張昌攀 謝慶華

福建省泉州市正骨醫(yī)院骨病科 362000

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head, ONFH)是由于各種原因引起股骨頭血供受損或中斷,繼而骨髓成分及骨細(xì)胞死亡,導(dǎo)致骨小梁斷裂、吸收及隨后的修復(fù),進(jìn)而發(fā)展為髖關(guān)節(jié)疼痛、股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)功能障礙為特征的一種骨科疾病[1]。ONFH的病因、誘因復(fù)雜多樣,但常與創(chuàng)傷、激素濫用、嗜酒及代謝性疾病等因素相關(guān)。本病起病隱匿,早期診斷困難、治療難度大、療效不確切,且晚期手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、費(fèi)用高[2],因此科學(xué)合理的治療應(yīng)早期診斷,針對(duì)患者不同的年齡、病情及康復(fù)目標(biāo)等,綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療措施,包括一般治療(如限制負(fù)重、健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法等)及中西醫(yī)診療技術(shù)等,盡可能爭(zhēng)取較好的臨床療效[3]。在ONFH漫長(zhǎng)的病程中,傳統(tǒng)中醫(yī)保守治療方案往往只重視補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,強(qiáng)調(diào)了“筋骨并重”,卻忽略了對(duì)脾胃、肌肉的調(diào)治,殊不知對(duì)于尋求快速發(fā)揮臨床療效來(lái)說(shuō),“筋、骨、肉”三者同治缺一不可?，F(xiàn)介紹“肉為墻”理論及基于該理論治療股骨頭壞死驗(yàn)案,初步探討“肉為墻”與股骨頭壞死的關(guān)系。

1 “肉為墻”理論概述

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無(wú)ONFH的病名,究其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)可歸于“骨蝕”范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為干,脈為營(yíng),筋為剛,肉為墻,皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)”?？梢?jiàn)腎所藏之精,既是人體生長(zhǎng)、繁衍的基本物質(zhì),也是生成腦髓、骨髓的物質(zhì)基礎(chǔ),發(fā)育成骨、脈、筋、肉、毛發(fā)等的物質(zhì)前提。又如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》記載:“蓋髓者,腎精所生,精足則髓足……髓足則骨強(qiáng)”。表明腎主骨生髓,腎精充足方能化髓充骨,髓足則骨強(qiáng),反之,腎有病則精衰,由此可致骨枯髓減,骨亦為病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖對(duì)“骨蝕”有不少論述,但缺乏系統(tǒng)性,多認(rèn)為其發(fā)病與先天稟賦不足、創(chuàng)傷勞損及外傷內(nèi)蘊(yùn)等因素有關(guān),但總以“腎虛”為發(fā)病之根本,中醫(yī)素有“肝腎同源,筋骨同病”之說(shuō),故歷代醫(yī)家多從“骨為干、筋為剛”及“腎主骨、肝主筋”理論建立治法治則,漸形成了“筋骨并重”的治療原則,且“補(bǔ)肝腎”成了近年來(lái)治療的一大“補(bǔ)”法[4-6]?！叭鉃閴Α?即肉能保護(hù)內(nèi)在臟腑和筋骨血脈,如同墻垣,故稱之為墻。猶如《靈樞·刺節(jié)真邪篇》曰:“虛邪之入于身也深,寒與熱相搏,久留而內(nèi)著,寒勝其熱,則骨疼肉枯;熱勝其寒,則爛肉腐肌為膿,內(nèi)傷骨,內(nèi)傷骨為骨蝕。”可見(jiàn)虛邪入于身,由“淺”及“深”、由“外”及“內(nèi)”、由“肉”及“骨”,內(nèi)傷于骨而發(fā)為骨蝕,而“肉”傷先于“骨”傷,這在創(chuàng)傷勞損中更是顯而易見(jiàn),且“肉傷”多較為重[7]。劉杰民等[8]闡述了“脾為之衛(wèi)”,即脾能通過(guò)衛(wèi)氣來(lái)行使防御機(jī)能,如肌肉遍布于機(jī)體之表,為人身之藩籬,《靈樞·五變》曰:“肉不堅(jiān),腠理疏,則善病風(fēng)?！比弧端貑?wèn)·痿論》又有“脾主身之肌肉”之說(shuō),張志聰注釋《素問(wèn)·五藏生成》言:“脾主運(yùn)化水谷之精,以生養(yǎng)肌肉,故主肉。”均說(shuō)明肌肉依賴于脾所運(yùn)化之水谷精微的正常生成、輸布和滋養(yǎng),才能維持其正常的生理功能。由此可見(jiàn),脾旺則外邪不可犯,內(nèi)疾不易相傳,即如《成方便讀》所云:“脾胃一虛,則陽(yáng)氣生化之源衰少……衛(wèi)氣不固,則外邪易感”。亦如《靈樞·本臟》所云:“脾堅(jiān)則臟安難傷”。

綜上所述,基于“肉為墻”理論,可通過(guò)“脾主肌肉、四肢”的生理聯(lián)系,以及對(duì)于“脾為之衛(wèi)”內(nèi)涵和“肉”傷先于“骨”傷的理解,不難發(fā)現(xiàn),對(duì)于目前認(rèn)為ONFH常見(jiàn)原因的創(chuàng)傷、酒精、激素等,皆可因傷“肉”或傷“脾”,終致虛邪內(nèi)傷于骨,或骨失所養(yǎng)而發(fā)為骨蝕。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者于初診時(shí)肝腎虧虛癥候并不顯著,而以納呆、便溏、倦怠等脾虛表現(xiàn)居多,尤其是酗酒、激素使用者,但在傳統(tǒng)中醫(yī)ONFH治療中,往往忽略了對(duì)脾胃、肌肉的調(diào)治,故筆者以“肉為墻”立論,從“脾主肌肉、四肢”出發(fā),內(nèi)運(yùn)中焦脾土,外塑肌肉藩籬,內(nèi)外同治,以期ONFH快速康復(fù)。

2 病案舉例

患者女,42歲,2022年3月4日初診。主訴:雙髖酸痛,活動(dòng)不利1年。既往8年前因“淋巴瘤”于外院行6次化療,且均配合激素使用,經(jīng)治療病情控制良好,余診療情況無(wú)法提供。否認(rèn)吸煙史、嗜酒史及雙髖外傷史。平素飲食不慎即排稀便或大便不成形。近1年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙髖酸痛,活動(dòng)不利,以左髖為甚,伴腰部及左大腿內(nèi)側(cè)牽涉痛,疼痛時(shí)跛行,負(fù)重及活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,予休息癥狀未見(jiàn)改善,且持續(xù)性加重,多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“腰椎間盤(pán)突出癥”,予對(duì)癥處理后癥狀鮮有改善。查體:跛行步態(tài)。雙下肢等長(zhǎng)。左側(cè)臀肌較右側(cè)稍萎縮,雙髖無(wú)畸形。雙側(cè)腹股溝中點(diǎn)附近壓痛,以左側(cè)為甚,左側(cè)臀部及大腿內(nèi)側(cè)局部可觸及條索狀肌肉緊張、疼痛性筋膜結(jié)節(jié),右髖活動(dòng)度尚可,左髖內(nèi)旋、外展活動(dòng)受限。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性。雙下肢肌力、肌張力尚正常。X線片示雙髖未見(jiàn)明顯骨、關(guān)節(jié)病變。CT示雙側(cè)股骨頭形態(tài)尚好,關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)可見(jiàn)斑片狀高密度影、夾雜小片狀低密度影;雙髖關(guān)節(jié)關(guān)系良好,間隙未見(jiàn)變窄;左側(cè)臀大肌較右側(cè)萎縮。MRI示雙側(cè)股骨頭形態(tài)尚好,關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)可見(jiàn)不規(guī)則斑片狀、線狀長(zhǎng)T1短T2及長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,壓脂像大部分呈高信號(hào),左側(cè)范圍較大;雙髖關(guān)節(jié)關(guān)系正常,關(guān)節(jié)腔內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2液體信號(hào)?？滔掳Y:雙髖酸痛,活動(dòng)不利,跛行,左髖為甚,活動(dòng)時(shí)可伴腰部及左大腿內(nèi)側(cè)牽涉痛,納可寐尚安,二便調(diào),舌淡暗,苔白稍厚膩,脈濡。西醫(yī)診斷:雙側(cè)股骨頭壞死(雙ARCOⅡ期,L1型)(采用2019年ARCO分期系統(tǒng)和CJFH分型);中醫(yī)診斷:骨蝕病(脾虛血瘀證)。治以健脾益氣、活血通絡(luò),予我院協(xié)定方“苓術(shù)行痹湯”加減:茯苓20g、炒白術(shù)15g、陳皮10g、黨參15g、炙甘草6g、淮山藥20g、炒雞內(nèi)金6g、薏苡仁20g、川牛膝10g、干姜6g、三七粉(沖服)3g、桂枝10g、紅花6g、川芎10g。5劑,水煎服,每日1劑,分早、晚2次飯后溫服。予阿侖膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160100,規(guī)格70mg),70mg/次,1次/周,早餐前半小時(shí)空腹白水送服。同時(shí)在C臂機(jī)透視定位下用沖擊波沖擊股骨頭壞死區(qū)域及骨硬化帶,聯(lián)合沖擊波松解髖周肌肉硬結(jié)、攣縮,隔日1次,5次為1個(gè)療程;在沖擊波每2次治療間期配合髖周肌群的被動(dòng)牽伸及主動(dòng)抗阻訓(xùn)練,隔日1次,5次為1個(gè)療程。治療期間指導(dǎo)患者限制負(fù)重、飲食和功能鍛煉。

2022年3月9日二診,經(jīng)治療,患者靜息狀態(tài)下雙髖偶感酸痛,跛行及關(guān)節(jié)活動(dòng)不利較前改善,左髖內(nèi)旋、外展活動(dòng)度較前增加,活動(dòng)時(shí)腰部及左大腿內(nèi)側(cè)牽涉痛明顯減輕,納可寐安,二便調(diào),舌淡暗,苔白微膩,脈濡。繼服前方5劑。余處理方案同初診。

2022年3月15日三診,經(jīng)1個(gè)療程(10d)治療后,患者靜息狀態(tài)下雙髖已無(wú)明顯疼痛,活動(dòng)不利明顯好轉(zhuǎn),左髖內(nèi)旋、外展活動(dòng)度較前再次增加,活動(dòng)時(shí)偶有腰部及左大腿內(nèi)側(cè)輕度牽涉痛,疼痛時(shí)可伴輕度跛行,納可寐安,二便調(diào),舌偏暗,苔白稍滑,脈緩。可繼服前方5劑,繼續(xù)初診時(shí)阿侖膦酸鈉片方案治療,指導(dǎo)患者限制負(fù)重、飲食和功能鍛煉。因患者三診后已有半年未再來(lái)院復(fù)診,于2022年10月13日電話回訪,患者訴治療后雙髖病情恢復(fù)總體尚可,因未對(duì)日常生活造成明顯影響則未再?gòu)?fù)診。

按語(yǔ):本案是中年女性,雙側(cè)ONFH,均屬于ARCOⅡ期,L1型,可建議行綜合保守治療。結(jié)合既往史,患者發(fā)病原因與激素、化療藥物使用及血液系統(tǒng)疾病等復(fù)合因素有關(guān)。初診時(shí)若僅從患者臨床表現(xiàn)分析則難以明確病機(jī)的臟腑所屬、虛實(shí)偏頗,但若基于“肉為墻”理論,從“脾主肌肉、四肢”的生理關(guān)系出發(fā),可發(fā)現(xiàn)患者為42歲女性,既往因“淋巴瘤”有化療藥物及激素使用史,兩藥均可視為藥邪,“藥邪”靜滴可直入血脈、口服可損傷脾胃,日久則致“肉”傷,由“肉”及“骨”,終致“骨”傷而發(fā)為骨蝕。由上可知患者脾胃本虛,運(yùn)化之力不足,此在患者“平素飲食不慎即排稀便或大便不成形”中得以驗(yàn)證,故可見(jiàn)脾虛癥候;同時(shí),脾虛則生化、行血無(wú)力,外加“肉”傷血脈直接受損,則形成了病理產(chǎn)物“血瘀”,也成為了加快病程進(jìn)展的新的病理基礎(chǔ),故可見(jiàn)血瘀之征象。結(jié)合舌脈,本案病機(jī)概括為“本虛標(biāo)實(shí),以‘脾虛’為本”,辨證為脾虛血瘀證。治以健脾益氣、活血通絡(luò),內(nèi)治予“苓術(shù)行痹湯”加減口服,即以“健脾益氣”為主行“內(nèi)運(yùn)中焦脾土”之功;外治在沖擊波治療硬化、壞死骨的基礎(chǔ)上,配合沖擊波松解髖周肌肉硬結(jié)、攣縮,加強(qiáng)髖周肌群的被動(dòng)牽伸以恢復(fù)肌肉彈性和主動(dòng)抗阻訓(xùn)練以增強(qiáng)肌力,即“外塑肌肉藩籬”?；凇叭鉃閴Α崩碚?內(nèi)外同治,患者三診時(shí)恢復(fù)良好,較好實(shí)現(xiàn)了快速康復(fù)的目的。

3 討論

ONFH的病因、生理及病理機(jī)制復(fù)雜多樣,由此也導(dǎo)致了患者病變程度、疾病進(jìn)展不一,但其最基本的病理變化都是骨組織的血液循環(huán)障礙引起骨壞死以及隨之出現(xiàn)的修復(fù)反應(yīng),至今仍無(wú)一種公認(rèn)療效確切的治療方法。ONFH屬于中醫(yī)“骨蝕”范疇,認(rèn)為內(nèi)因、外因皆可致病,病機(jī)特點(diǎn)可概括為“本虛標(biāo)實(shí)”,“標(biāo)”可見(jiàn)氣滯、血瘀、濕熱等,但“虛”均以腎元虧虛為根本,故“補(bǔ)腎”成為了最主要治則。然而“肉為墻”“脾為之衛(wèi)”的生理重要性以及其在“骨蝕”發(fā)病中表現(xiàn)出的重要病理作用,都揭示了在ONFH治療中對(duì)脾胃、肌肉調(diào)治的必要性。并且廣義之“肉”傷應(yīng)包括血脈受損,狹義之“肉”傷亦可因其傷失去庇護(hù)作用而致血脈受損,終致骨為病,此更是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)的骨組織的血液循環(huán)障礙導(dǎo)致骨壞死的最基本病理變化不謀而合。

ONFH好發(fā)于青壯年,實(shí)質(zhì)上肝腎多不虧虛,正如《素問(wèn)·上古天真論》所云:“女子……三七,腎氣平均,故真牙生而長(zhǎng)極;四七,筋骨堅(jiān),發(fā)長(zhǎng)極,身體盛壯……丈夫……三八,腎氣平均,筋骨勁強(qiáng),故真牙生而長(zhǎng)極;四八,筋骨隆盛,肌肉滿壯……”相反,當(dāng)今社會(huì)人們暴飲暴食、嗜食肥甘厚味等均易導(dǎo)致脾胃功能受損,雖可因脾(先天之本)虛及腎(后天之本),導(dǎo)致腎亦虛,但前提是“脾”已先傷,若早期貿(mào)然運(yùn)用大量補(bǔ)腎填精之品,則過(guò)于滋膩,且有礙于脾胃之弊,而運(yùn)用二陳湯、歸脾湯、陳夏六君子湯等健脾化濕方劑佐以活血通絡(luò)之品,?？裳杆俑纳瓢Y狀,同時(shí),臨床中也不乏使用大溫大補(bǔ)藥物而患者不受的案例[9],正如《外科證治全書(shū)·胃氣論》所言:“諸藥不能自行,胃氣行之……未有藥傷其脾胃而能愈病者,亦未有不能運(yùn)行飲食之脾胃,而反能運(yùn)行諸藥者也”?，F(xiàn)代有研究也認(rèn)為[8,10],脾主運(yùn)化包括了對(duì)藥物在機(jī)體內(nèi)代謝的調(diào)控,具有增強(qiáng)藥效與“減毒”的功能,并且健脾益氣方藥具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌紊亂及機(jī)體免疫功能的作用。

在ONFH的快速康復(fù)治療中針對(duì)髖周肌肉組織的處理也至關(guān)重要,目前臨床上廣泛采用的針灸、推拿等多種方案,大多都忽視了對(duì)髖周肌肉攣縮、肌力下降的處理。筆者采用沖擊波治療,不但處理硬化、壞死骨,而且處理攣縮肌肉、肌筋膜,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)髖周肌群的被動(dòng)牽伸以恢復(fù)肌肉彈性和主動(dòng)抗阻訓(xùn)練以增強(qiáng)肌力,從而得以更快調(diào)整、恢復(fù)患者正常步態(tài)。ONFH為臨床難治病,筆者以“肉為墻”為理論基礎(chǔ),從“脾主肌肉、四肢”為切入點(diǎn),內(nèi)外同治,內(nèi)調(diào)脾胃,外強(qiáng)肌肉,以期快速獲得臨床療效,提供給廣大臨床醫(yī)生參考借鑒。