瞿治明 劉 剛 鄔經(jīng)緯 謝 江 羅 叢 李 全

1 四川省巴中市中心醫(yī)院肛腸外科 636600;2 恩陽(yáng)區(qū)茶壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科; 3 巴州區(qū)第二人民醫(yī)院外一科

腹型過(guò)敏性紫癜(Abdominal Allergic Purpura AAP)是過(guò)敏性紫癜(Henoch-Schonlein Purpura HSP)中的一種常見類型,是一類主要累及消化道、皮膚等器官的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)出血性疾病,常以腹痛、惡心、嘔吐、便血等癥狀為首發(fā)表現(xiàn)[1]。該病青少年多發(fā),男性多于女性,好發(fā)于春秋季節(jié)。腹型過(guò)敏性紫癜在成人中的發(fā)病率較低,其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,典型的皮膚紫癜出現(xiàn)的時(shí)間晚于腹部和消化道癥狀,很難在早期做出正確的診斷,極易被誤診為急性胃腸炎、消化性潰瘍、急性闌尾炎等[2]。本文回顧了筆者收治的1例成人腹型過(guò)敏性紫癜誤診為急性闌尾炎的治療經(jīng)過(guò),并查閱復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料,分析歸納成人腹型過(guò)敏性紫癜誤診的原因,以期提高對(duì)成人過(guò)敏性紫癜的認(rèn)識(shí),避免延誤診治,為臨床診治工作提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

患者男,57歲,因“轉(zhuǎn)移性下腹部疼痛2d”急診入院?；颊?d前自訴進(jìn)食牛肉等食物后出現(xiàn)腹部不適,初始以臍部為主,于院外輸液消炎治療,癥狀無(wú)緩解并逐漸加重,后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹,為鈍痛,持續(xù)性,伴解黏液稀便,無(wú)發(fā)熱、畏寒,無(wú)嘔吐,無(wú)胸痛等,于我院消化內(nèi)科門診就診,行腹部彩超提示闌尾腫大,急診以“急性闌尾炎”收入外科治療。既往體健,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。查體:T 36.6℃,P 104次/mmHg,R 21次/min,BP 148/105mmHg(1mmHg=0.133kPa),精神較差,神志清楚,全身皮膚未見皮疹,腹平坦,腹肌緊張,右下腹及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、輕反跳痛,腸鳴音減弱。輔助檢查:腹部彩超:右下腹闌尾區(qū)見外徑約1cm盲管樣回聲,超聲所見,考慮闌尾炎伴闌尾周圍積液。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.33×109/L,中性粒細(xì)胞數(shù)14.54×109/L,中性粒細(xì)胞比率75.30%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.43×1012/L,血紅蛋白濃度172g/L,紅細(xì)胞壓積51.90%;血、尿淀粉酶正常,大便隱血陽(yáng)性。初步診斷:腹痛待診:急性闌尾炎? 患者手術(shù)探查指征明確,向患者及家屬交代病情及治療方案,取得家屬同意,在全麻下行腹腔鏡探查:擬行闌尾切除術(shù)。術(shù)中見:闌尾腫脹,未見明顯充血、化膿及壞疽,末端回腸彌漫性充血水腫、漿膜層點(diǎn)狀紅斑,腹壁亦見點(diǎn)狀充血紅斑,盆腔約100ml淡紅色積液,腹腔余器官探查未見異常。術(shù)中考慮急性出血性腸炎,繼發(fā)性闌尾炎,行闌尾切除術(shù)及盆腔置管引流。術(shù)后病檢提示亞急性闌尾炎。患者術(shù)后3d胃腸功能恢復(fù),逐漸恢復(fù)軟食后出院。出院后2d,患者再次因“下腹脹痛伴多處皮膚紫癜”入院,入院查體:精神差,腹部稍飽滿,中下腹及右下腹壓痛明顯,肌緊張,腸鳴音減弱。右上臂、雙側(cè)臀部、雙大腿內(nèi)側(cè)見散在點(diǎn)狀紫紅色斑點(diǎn),按之不褪色。輔查:腹部彩超:闌尾術(shù)后,腹腔積液,最大深度7cm。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.59×109/L,中性粒細(xì)胞數(shù)18.55×109/L,中性粒細(xì)胞比率82.1%。CRP 161mg/L。肝腎功未見確切異常。大便常規(guī):隱血陽(yáng)性(+),尿蛋白陰性(-)。 結(jié)合病史、癥狀、體征及輔查,修正診斷為腹型過(guò)敏性紫癜,以糖皮質(zhì)激素治療,輔以補(bǔ)鈣、抗過(guò)敏等,給予甲強(qiáng)龍2mg/(kg·d) ,1d后腹痛腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn),胃腸道功能恢復(fù),飲食睡眠較好,大便顏色逐漸正常。3d后復(fù)查腹部CT未見異常,腹部彩超提示腹盆腔積液吸收消失,血常規(guī)提示血象正常。1周后激素逐步減量至0.5mg/(kg·d),直至停藥,隨訪2個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

2 討論

HSP是一種全身多臟器受累的小血管變態(tài)反應(yīng)性疾病,其發(fā)病機(jī)制是各種致敏原,如病原體感染、某些藥物、過(guò)敏原等刺激機(jī)體形成IgA免疫復(fù)合物,沉積于小細(xì)血管內(nèi)膜,發(fā)生免疫反應(yīng),導(dǎo)致中心粒細(xì)胞趨化、游走以及釋放一系列炎癥因子,引起血管炎癥反應(yīng)[3]。本病病程一般2周左右,多數(shù)預(yù)后良好,其中腎型病情復(fù)雜且較嚴(yán)重,少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性腎炎或腎病綜合征[4]。AAP在成人中發(fā)病率低, 以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀的患者容易確診,但以腹痛、惡心、嘔吐、便血等消化道癥狀為首發(fā)癥狀的患者,容易誤診為胃腸炎、消化性潰瘍、胰腺炎、盆腔炎等內(nèi)科疾病延誤治療,有的甚至誤診為外科急腹癥而行手術(shù)治療[5]。

AAP在臨床診療工作中最顯著的問(wèn)題是誤診率高,尤其是在發(fā)病早期,有文獻(xiàn)報(bào)道成人腹型HSP初診誤診率高達(dá)54.5%[6],其主要原因是患者腹痛和消化道癥狀先于皮膚紫癜出現(xiàn)。如何能最大程度降低本病的誤診率,以免造成嚴(yán)重的后果,尤需臨床一線醫(yī)生慎重分析判斷。皮膚紫癜是HSP的常見癥狀,典型的表現(xiàn)是類似蕁麻疹或紅色丘疹樣的皮疹,以四肢或臀部對(duì)稱性分布,以伸側(cè)為主[7]。消化道癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、便血,典型體征多為臍周不固定壓痛,類似腸炎的表現(xiàn),但患者腹痛程度較重,腹部體征相對(duì)較輕,即癥狀、體征分離現(xiàn)象。由于HSP缺乏特異性輔助檢查,在患者皮膚紫癜出現(xiàn)前,難以根據(jù)其癥狀、體征做出正確診斷。2006年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(PReS)聯(lián)合制定HSP診斷標(biāo)準(zhǔn):可觸性皮疹(必要條件)伴如下任何一條即可確診:彌漫性無(wú)固定部位腹痛;任何部位活檢示IgA沉積;關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛;腎臟受損表現(xiàn)(血尿/或蛋白尿)。在有確切皮膚紫癜的患者,較易明確診斷,但對(duì)于缺乏典型皮疹或未見急性期發(fā)作性皮疹者,建議可行皮膚活檢協(xié)助診斷[8]。典型病理改變?yōu)榘准?xì)胞碎裂性血管炎,血管周圍有炎癥變化,中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),血管壁可有灶性壞死及血小板血栓形成,嚴(yán)重病理可有壞死性小動(dòng)脈炎、出血、水腫等。免疫熒光可見IgA、C3、纖維蛋白、IgM沉積[9]。 因此對(duì)于早期無(wú)皮膚紫癜的可疑HSP患者,可借助病理活檢協(xié)助診斷。

本病例患者以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為首發(fā)臨床表現(xiàn),查體有腹肌緊張,右下腹及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛等腹膜炎體征,輔助檢查血常規(guī)示白細(xì)胞明顯升高,腹部彩超亦提示闌尾增大及周圍積液,結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查,容易考慮診斷急性闌尾炎,手術(shù)指征明確,故與家屬溝通后行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。本病例患者有典型的闌尾炎癥狀體征,且輔查均支持闌尾炎診斷,但患者未出現(xiàn)皮膚紫癜,在AAP早期難以做出正確診斷,成為本次就診誤診的原因之一。其次在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)此患者末端回腸漿膜層明顯充血水腫、散在點(diǎn)狀紅斑,腹腔有血性積液,闌尾僅充血水腫,未見膿苔及壞疽等,由于術(shù)者缺乏了解HSP在腹腔鏡下的表現(xiàn),如黏膜及漿膜散在猩紅樣出血點(diǎn)、鮮紅或暗紅的淤斑及血腫,以及對(duì)相關(guān)疾病的鑒別診斷,未能及時(shí)糾正診斷,導(dǎo)致誤行闌尾切除術(shù)。再次是術(shù)后雖然給予患者抗炎等治療,胃腸功能逐漸恢復(fù),好轉(zhuǎn)出院,但患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中仍有腹脹、納差、乏力等癥狀,缺乏進(jìn)一步深入分析病情、再次詳細(xì)體格檢查、復(fù)查血生化及影像學(xué)等檢查,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的演變,亦是導(dǎo)致延誤患者正確治療的原因。

3 誤診原因總結(jié)

3.1 理論知識(shí)不足 AAP在成人發(fā)病率低,且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,主要以腹痛、便血等為首發(fā)表現(xiàn),皮膚紫癜出現(xiàn)較晚。接診醫(yī)生對(duì)本病的理論知識(shí)掌握不足,以及缺乏對(duì)本病診治的臨床經(jīng)驗(yàn),加之特征性皮膚紫癜出現(xiàn)較晚,極易造成誤診誤治。因此臨床醫(yī)生要加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí),深刻認(rèn)識(shí)腹型HSP的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷等相關(guān)知識(shí),避免知識(shí)點(diǎn)狹隘及思維局限,而造成誤診誤治[3]。

3.2 病史采集、體格檢查不細(xì)致 接診醫(yī)生病史采集不細(xì)致,查體不仔細(xì),根據(jù)患者主訴及門急診檢查結(jié)果,先入為主,只局限于患者主訴相關(guān)癥狀詢問(wèn)病史和查體,主觀片面做出診斷,造成誤診誤治。有些病例可在診治過(guò)程中出現(xiàn)新發(fā)癥狀體征,如患者主訴腹痛程度與體征不相符、大腿臀部等隱蔽部位出現(xiàn)皮疹、治療效果欠佳,診治醫(yī)生對(duì)此缺乏仔細(xì)觀察、思考,以及對(duì)患者療效、轉(zhuǎn)歸未深入分析總結(jié),本可以及時(shí)修正診斷及治療方案,而仍舊誤診誤治。因此,接診醫(yī)生在詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者前驅(qū)癥狀、各系統(tǒng)有無(wú)特殊癥狀體征、過(guò)敏史、既往史等,體格檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)各系統(tǒng)檢查,特別注意隱蔽部位檢查,避免遺漏重要病史及體征,以免誤診誤治[6]。

3.3 缺乏特異性輔助檢查 臨床上早期診斷AAP常缺乏簡(jiǎn)便易行、特異性的輔助檢查,甚至缺乏典型、特異性體征、癥狀,極易誤診為單純性消化系統(tǒng)性疾病,只有在典型的皮膚紫癜出現(xiàn)后,結(jié)合消化系統(tǒng)癥狀,才能明確診斷。有報(bào)道指出AAP病變累及十二指腸降部及回腸較嚴(yán)重,主要表現(xiàn)不規(guī)則潰瘍及血腫樣隆起,可作為AAP內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn),病理活檢可對(duì)早期診斷提供幫助[10]。特殊的內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理活檢可對(duì)早期診斷提供幫助,但難以成為常規(guī)的診斷手段。 以腹痛、便血等胃腸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的嚴(yán)重腹型HSP,早期可能存在內(nèi)鏡檢查禁忌,即使完成內(nèi)鏡檢查及病理活檢,病檢亦只提示非特異性炎癥改變,若只重視內(nèi)鏡改變及病理活檢,不結(jié)合臨床表現(xiàn),同樣不易做出正確診斷[11]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道腹部增強(qiáng)CT顯示腸管表現(xiàn)“水靶征”或“雙環(huán)征”,提示病變累及腸管黏膜層及漿膜層,但難以僅依靠影像學(xué)檢查做出正確診斷,仍需結(jié)合病史、體征等綜合判斷[12]。目前有許多研究認(rèn)為HSP發(fā)病與免疫紊亂有關(guān),機(jī)體免疫失衡導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞因子分泌增多,監(jiān)測(cè)血清IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子可有助于早期診斷[13]。

3.4 綜合分析判斷能力欠缺 雖然AAP在早期作出診斷較為困難,但如果能夠結(jié)合患者癥狀、體征、影像學(xué)、內(nèi)鏡表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料,綜合分析判斷,仍可早期做出正確診斷或修正診斷,避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。此病例中雖術(shù)中發(fā)現(xiàn)末端回腸充血、點(diǎn)片狀充血,繼發(fā)性闌尾炎,病檢提示亞急性闌尾炎,以及術(shù)后恢復(fù)欠佳,筆者雖對(duì)初步診斷產(chǎn)生疑惑,但因患者無(wú)典型皮膚紫癜,仍未深入分析總結(jié),及時(shí)修正診斷及治療方案,以致患者出院后再次入院。因此,在HSP發(fā)病早期,沒有一種簡(jiǎn)便的、特異性的輔助檢查能明確診斷,需要診治醫(yī)生結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡表現(xiàn)及病檢等資料綜合分析,以及在診治過(guò)程中對(duì)新出現(xiàn)癥狀、體征及療效多次評(píng)估分析,運(yùn)用扎實(shí)理論知識(shí)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),才能早期做出正確診斷及修正診斷,進(jìn)行正確的診治,以免造成嚴(yán)重后果。