劉 麗 蔡映弟 曹奕忠 黃淑霞

寶安區(qū)福永人民醫(yī)院(深圳 518103)

四級(jí)非心臟手術(shù)主要包括甲狀腺癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、肝惡性腫瘤切除等，這類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后出現(xiàn)心臟衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]。有研究顯示[2]，非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心臟事件是由患者個(gè)體危險(xiǎn)因素和手術(shù)所致的心臟應(yīng)激共同作用的結(jié)果，同時(shí)術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素升高可持續(xù)數(shù)天，連同疼痛、貧血、高凝狀態(tài)、心動(dòng)過(guò)速、血壓波動(dòng)等，共同造成心肌缺血或冠狀動(dòng)脈斑塊破裂伴血栓形成，最終導(dǎo)致心肌梗死或其他圍術(shù)期心臟并發(fā)癥。有研究指出[3]，術(shù)前頻發(fā)室性早搏是導(dǎo)致術(shù)后心衰發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但在陳政文[4]等學(xué)者的研究中指出，非心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生心衰與術(shù)前頻發(fā)室性早搏無(wú)直接關(guān)系。為明確該疾病術(shù)后發(fā)生心衰的原因，本研究將探討頻發(fā)室性早搏與四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生率的相關(guān)性研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2020年7月—2021年6月于我院治療的201例四級(jí)非心臟手術(shù)患者，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生心衰，將其分為心衰組和非心衰組，其中出現(xiàn)心衰者20例，未心衰者181例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①四級(jí)非心臟手術(shù)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)手術(shù)危險(xiǎn)性分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②風(fēng)濕性心臟病或嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣疾?。虎奂韧嬖谛墓δ懿蝗纯刂普?；④術(shù)中單純心肌損害者。

1.2 方法

1.2.1 采用病案查詢及示蹤系統(tǒng)，根據(jù)病案號(hào)、住院次數(shù)、入院時(shí)間、入院科室、出院時(shí)間、所行手術(shù)等收集所有患者臨床資料(性別、糖尿病史、飲酒史、吸煙史、ASA分級(jí)、BMI、年齡、膽固醇值、甘油三酯、血紅蛋白、紅細(xì)胞寬度、左室舒張末徑、左室射血分?jǐn)?shù)、室性早搏次數(shù)、術(shù)前肌酐)。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好、體格健康，器官發(fā)育功能正常。Ⅱ級(jí)：除外科疾病外，存在輕度疾病，各器官功能代償健全。Ⅲ級(jí)：存在嚴(yán)重的并存病，且體力活動(dòng)受限制，但能應(yīng)付日常活動(dòng)。

1.2.2 質(zhì)量控制 患者所有生化檢驗(yàn)均在本院進(jìn)行，所有患者一般資料均從隨訪記錄及病歷檔案中收集。各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果均由兩位檢驗(yàn)科醫(yī)生予以評(píng)定，若對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)該尋求第三位醫(yī)生(可以為科室主任)診斷。剔除失訪、死亡及重要頻發(fā)室性早搏等重要資料確實(shí)者。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集所有患者臨床資料(性別、糖尿病史、飲酒史、吸煙史、ASA分級(jí)、BMI、年齡、膽固醇值、甘油三酯、血紅蛋白、紅細(xì)胞寬度、左室舒張末徑、左室射血分?jǐn)?shù)、室性早搏次數(shù)、術(shù)前肌酐)，對(duì)上述所有資料予以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Logistic回歸分析臨床資料中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，找出四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 四級(jí)非心臟手術(shù)患者臨床資料比較

心衰組臨床資料中性別、糖尿病史、飲酒史、吸煙史、ASA分級(jí)、BMI、血紅蛋白、紅細(xì)胞寬度、左室舒張末徑、左室射血分?jǐn)?shù)值與非心衰組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心衰組年齡大于非心衰組，膽固醇值、甘油三酯、室性早搏次數(shù)、術(shù)前肌酐水平均高于非心衰組(P<0.05)，見表1。

表1 四級(jí)非心臟手術(shù)患者臨床資料比較

2.2 四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生率相關(guān)因素Logistic回歸分析

以術(shù)后是否發(fā)生心衰作為因變量(非心衰=0，心衰=1)，將一般資料中存在差異的因子(年齡、膽固醇值、甘油三酯、室性早搏次數(shù)、術(shù)前肌酐)作為自變量予以Logistic回歸分析，采用逐步法(α入=0.05，α出=0.1)進(jìn)行變量篩選，同時(shí)經(jīng)多因素Logistic回歸分析，分析結(jié)果顯示年齡(OR=1.400，95%CI：1.060～1.848)、膽固醇值(OR=4.318，95%CI：1.122～16.622)、甘油三酯(OR=12.889，95%CI：1.232～134.808)、室性早搏次數(shù)(OR=1.010，95%CI：1.001～1.020)、術(shù)前肌酐(OR=34.071，95%CI：1.186～978.753)為四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生率相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討論

四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心臟事件是圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的重要原因，因此需及時(shí)明確影響該疾病的主要危險(xiǎn)因素，避免該因素的發(fā)生，從而降低術(shù)后心力衰竭發(fā)生率[6]。研究顯示[7]，普通非心臟手術(shù)人群中，仍有約1%的患者發(fā)生圍手術(shù)期心臟事件，四級(jí)非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更大，因此發(fā)生心臟事件的幾率更高。在王惠琴[8]等學(xué)者的研究中已經(jīng)表明，術(shù)前肌酐水平超過(guò)2 mg/dL、應(yīng)用胰島素治療糖尿病、頻發(fā)室性早搏等均是術(shù)后發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)因素。然而，也有研究表示[9]，術(shù)前應(yīng)用胰島素及頻發(fā)室性早搏與術(shù)后并發(fā)心臟事件沒(méi)有直接關(guān)系，且隨著危險(xiǎn)因素的增加，發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。本研究旨在探尋四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生率的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床提供依據(jù)，避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生。

室性早搏是指心室中某一個(gè)點(diǎn)興奮性較高，與正常竇房結(jié)發(fā)出的竇性沖動(dòng)形成的兩個(gè)一起興奮的點(diǎn)。本研究顯示，心衰組年齡大于非心衰組，室性早搏次數(shù)均高于非心衰組(P<0.05)；經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡(OR=1.400，95%CI：1.060～1.848)、室性早搏次數(shù)(OR=1.010，95%CI：1.001～1.020)為四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。在一項(xiàng)包括244例大量非心臟手術(shù)的研究中[10]，年齡大于68歲是圍手術(shù)期心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)對(duì)752例患者的大型回顧性研究也表明[11]，年齡大于65歲是圍術(shù)期心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，這可能是因?yàn)殡S著年齡的增加，身體機(jī)能下降，并能伴隨多種疾病的啟動(dòng)，加劇炎癥反應(yīng)，且隨著年齡的增長(zhǎng)，細(xì)胞衰老，則會(huì)分泌大量炎性介質(zhì)，向免疫系統(tǒng)發(fā)出信號(hào)，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損。王飛[12]等對(duì)68歲以上的非心臟手術(shù)老年患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)隨著患者年紀(jì)的增加，術(shù)后出現(xiàn)心臟事件的幾率大大提升，同時(shí)患者住院時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。由于室性早搏屬于異常的心跳起源點(diǎn)的早搏，持續(xù)且頻發(fā)的室性早搏是造成心肌代償及失代償?shù)闹饕?，常?huì)引起心肌收縮障礙；其次，頻發(fā)室性早搏的發(fā)生可出現(xiàn)心室的不同步，屬于異位心律，可破壞機(jī)械效率，導(dǎo)致心室壁出現(xiàn)不對(duì)稱的增厚，也是造成激動(dòng)區(qū)域超負(fù)荷工作的重要因素，進(jìn)一步引起心肌蛋白表達(dá)及心肌血流改變的發(fā)生，左心室游離壁、左右心室間隔及室間壁心肌的不同步收縮，心功能下降，而術(shù)后機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能下降，術(shù)前發(fā)生頻發(fā)室性早搏則會(huì)加重術(shù)后心肌受損，從而增加心力衰竭發(fā)生幾率。

膽固醇、甘油三酯是機(jī)體恒定的能量來(lái)源，當(dāng)后者過(guò)量時(shí)，其攜帶的膽固醇便會(huì)存積于動(dòng)脈壁上，長(zhǎng)時(shí)間的積聚則會(huì)引發(fā)動(dòng)脈硬化，因此甘油三酯被稱為壞的膽固醇，也是冠心病、動(dòng)脈硬化等疾病防治中的關(guān)鍵測(cè)定指標(biāo)。本研究中，心衰組膽固醇值、甘油三酯、術(shù)前肌酐水平均高于非心衰組(P<0.05)；經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示膽固醇值(OR=4.318，95%CI：1.122～16.622)、甘油三酯(OR=12.889，95%CI：1.232～134.808)、術(shù)前肌酐(OR=34.071，95%CI：1.186～978.753)，說(shuō)明膽固醇值、甘油三酯、術(shù)前肌酐為四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生的危險(xiǎn)因素。最近，在一項(xiàng)非心臟手術(shù)的研究中[13]，發(fā)現(xiàn)膽固醇、甘油三酯是圍手術(shù)期心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)楦视腿ゼ澳懝檀际莿?dòng)脈粥樣硬化最主要的自身抗原，升高時(shí)可增強(qiáng)機(jī)體炎癥反應(yīng)，而被激活的巨噬細(xì)胞可轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞在炎癥因子的作用下受到損傷，進(jìn)而趨化炎性細(xì)胞在血管損傷處的聚集，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌損傷，增加心衰幾率。張誠(chéng)[14]評(píng)估了504例接受大型血管外科手術(shù)的患者后發(fā)現(xiàn)，血清肌酐水平升高可增加心衰發(fā)生率及術(shù)后死亡率。這可能是因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)血肌酐水平的上升預(yù)示著機(jī)體存在激發(fā)感染，且嚴(yán)重的感染會(huì)進(jìn)一步加重免疫炎癥反應(yīng)，損傷心臟內(nèi)皮細(xì)胞，增加心衰幾率。

綜上所述，頻發(fā)室性早搏為四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中年齡、膽固醇值、甘油三酯、術(shù)前肌酐也為術(shù)后心衰發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但本研究也存在不足之處，首先，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)存在一定影響，而本研究并未對(duì)手術(shù)相關(guān)因素進(jìn)行分析，因此，后期將彌補(bǔ)上述不足，進(jìn)一步進(jìn)行研究探討，以期為臨床提供更有利的依據(jù)。