劉 麗 蔡映弟 曹奕忠 黃淑霞
寶安區(qū)福永人民醫(yī)院(深圳 518103)
四級(jí)非心臟手術(shù)主要包括甲狀腺癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、肝惡性腫瘤切除等,這類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后出現(xiàn)心臟衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]。有研究顯示[2],非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心臟事件是由患者個(gè)體危險(xiǎn)因素和手術(shù)所致的心臟應(yīng)激共同作用的結(jié)果,同時(shí)術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素升高可持續(xù)數(shù)天,連同疼痛、貧血、高凝狀態(tài)、心動(dòng)過(guò)速、血壓波動(dòng)等,共同造成心肌缺血或冠狀動(dòng)脈斑塊破裂伴血栓形成,最終導(dǎo)致心肌梗死或其他圍術(shù)期心臟并發(fā)癥。有研究指出[3],術(shù)前頻發(fā)室性早搏是導(dǎo)致術(shù)后心衰發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但在陳政文[4]等學(xué)者的研究中指出,非心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生心衰與術(shù)前頻發(fā)室性早搏無(wú)直接關(guān)系。為明確該疾病術(shù)后發(fā)生心衰的原因,本研究將探討頻發(fā)室性早搏與四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生率的相關(guān)性研究,結(jié)果如下。
經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),回顧性分析2020年7月—2021年6月于我院治療的201例四級(jí)非心臟手術(shù)患者,根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生心衰,將其分為心衰組和非心衰組,其中出現(xiàn)心衰者20例,未心衰者181例。納入標(biāo)準(zhǔn):①四級(jí)非心臟手術(shù);②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)手術(shù)危險(xiǎn)性分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料不完整;②風(fēng)濕性心臟病或嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣疾?。虎奂韧嬖谛墓δ懿蝗纯刂普?;④術(shù)中單純心肌損害者。
1.2.1 采用病案查詢及示蹤系統(tǒng),根據(jù)病案號(hào)、住院次數(shù)、入院時(shí)間、入院科室、出院時(shí)間、所行手術(shù)等收集所有患者臨床資料(性別、糖尿病史、飲酒史、吸煙史、ASA分級(jí)、BMI、年齡、膽固醇值、甘油三酯、血紅蛋白、紅細(xì)胞寬度、左室舒張末徑、左室射血分?jǐn)?shù)、室性早搏次數(shù)、術(shù)前肌酐)。ASA分級(jí):Ⅰ級(jí):發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好、體格健康,器官發(fā)育功能正常。Ⅱ級(jí):除外科疾病外,存在輕度疾病,各器官功能代償健全。Ⅲ級(jí):存在嚴(yán)重的并存病,且體力活動(dòng)受限制,但能應(yīng)付日常活動(dòng)。
1.2.2 質(zhì)量控制 患者所有生化檢驗(yàn)均在本院進(jìn)行,所有患者一般資料均從隨訪記錄及病歷檔案中收集。各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果均由兩位檢驗(yàn)科醫(yī)生予以評(píng)定,若對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議時(shí),應(yīng)該尋求第三位醫(yī)生(可以為科室主任)診斷。剔除失訪、死亡及重要頻發(fā)室性早搏等重要資料確實(shí)者。
收集所有患者臨床資料(性別、糖尿病史、飲酒史、吸煙史、ASA分級(jí)、BMI、年齡、膽固醇值、甘油三酯、血紅蛋白、紅細(xì)胞寬度、左室舒張末徑、左室射血分?jǐn)?shù)、室性早搏次數(shù)、術(shù)前肌酐),對(duì)上述所有資料予以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用Logistic回歸分析臨床資料中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo),找出四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生的相關(guān)因素。
心衰組臨床資料中性別、糖尿病史、飲酒史、吸煙史、ASA分級(jí)、BMI、血紅蛋白、紅細(xì)胞寬度、左室舒張末徑、左室射血分?jǐn)?shù)值與非心衰組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);心衰組年齡大于非心衰組,膽固醇值、甘油三酯、室性早搏次數(shù)、術(shù)前肌酐水平均高于非心衰組(P<0.05),見表1。
表1 四級(jí)非心臟手術(shù)患者臨床資料比較
以術(shù)后是否發(fā)生心衰作為因變量(非心衰=0,心衰=1),將一般資料中存在差異的因子(年齡、膽固醇值、甘油三酯、室性早搏次數(shù)、術(shù)前肌酐)作為自變量予以Logistic回歸分析,采用逐步法(α入=0.05,α出=0.1)進(jìn)行變量篩選,同時(shí)經(jīng)多因素Logistic回歸分析,分析結(jié)果顯示年齡(OR=1.400,95%CI:1.060~1.848)、膽固醇值(OR=4.318,95%CI:1.122~16.622)、甘油三酯(OR=12.889,95%CI:1.232~134.808)、室性早搏次數(shù)(OR=1.010,95%CI:1.001~1.020)、術(shù)前肌酐(OR=34.071,95%CI:1.186~978.753)為四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。
表2 四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生率相關(guān)因素Logistic回歸分析
四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心臟事件是圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的重要原因,因此需及時(shí)明確影響該疾病的主要危險(xiǎn)因素,避免該因素的發(fā)生,從而降低術(shù)后心力衰竭發(fā)生率[6]。研究顯示[7],普通非心臟手術(shù)人群中,仍有約1%的患者發(fā)生圍手術(shù)期心臟事件,四級(jí)非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更大,因此發(fā)生心臟事件的幾率更高。在王惠琴[8]等學(xué)者的研究中已經(jīng)表明,術(shù)前肌酐水平超過(guò)2 mg/dL、應(yīng)用胰島素治療糖尿病、頻發(fā)室性早搏等均是術(shù)后發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)因素。然而,也有研究表示[9],術(shù)前應(yīng)用胰島素及頻發(fā)室性早搏與術(shù)后并發(fā)心臟事件沒(méi)有直接關(guān)系,且隨著危險(xiǎn)因素的增加,發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。本研究旨在探尋四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生率的相關(guān)危險(xiǎn)因素,以期為臨床提供依據(jù),避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生。
室性早搏是指心室中某一個(gè)點(diǎn)興奮性較高,與正常竇房結(jié)發(fā)出的竇性沖動(dòng)形成的兩個(gè)一起興奮的點(diǎn)。本研究顯示,心衰組年齡大于非心衰組,室性早搏次數(shù)均高于非心衰組(P<0.05);經(jīng)多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡(OR=1.400,95%CI:1.060~1.848)、室性早搏次數(shù)(OR=1.010,95%CI:1.001~1.020)為四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。在一項(xiàng)包括244例大量非心臟手術(shù)的研究中[10],年齡大于68歲是圍手術(shù)期心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)對(duì)752例患者的大型回顧性研究也表明[11],年齡大于65歲是圍術(shù)期心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,這可能是因?yàn)殡S著年齡的增加,身體機(jī)能下降,并能伴隨多種疾病的啟動(dòng),加劇炎癥反應(yīng),且隨著年齡的增長(zhǎng),細(xì)胞衰老,則會(huì)分泌大量炎性介質(zhì),向免疫系統(tǒng)發(fā)出信號(hào),從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損。王飛[12]等對(duì)68歲以上的非心臟手術(shù)老年患者進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)隨著患者年紀(jì)的增加,術(shù)后出現(xiàn)心臟事件的幾率大大提升,同時(shí)患者住院時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。由于室性早搏屬于異常的心跳起源點(diǎn)的早搏,持續(xù)且頻發(fā)的室性早搏是造成心肌代償及失代償?shù)闹饕?,常?huì)引起心肌收縮障礙;其次,頻發(fā)室性早搏的發(fā)生可出現(xiàn)心室的不同步,屬于異位心律,可破壞機(jī)械效率,導(dǎo)致心室壁出現(xiàn)不對(duì)稱的增厚,也是造成激動(dòng)區(qū)域超負(fù)荷工作的重要因素,進(jìn)一步引起心肌蛋白表達(dá)及心肌血流改變的發(fā)生,左心室游離壁、左右心室間隔及室間壁心肌的不同步收縮,心功能下降,而術(shù)后機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能下降,術(shù)前發(fā)生頻發(fā)室性早搏則會(huì)加重術(shù)后心肌受損,從而增加心力衰竭發(fā)生幾率。
膽固醇、甘油三酯是機(jī)體恒定的能量來(lái)源,當(dāng)后者過(guò)量時(shí),其攜帶的膽固醇便會(huì)存積于動(dòng)脈壁上,長(zhǎng)時(shí)間的積聚則會(huì)引發(fā)動(dòng)脈硬化,因此甘油三酯被稱為壞的膽固醇,也是冠心病、動(dòng)脈硬化等疾病防治中的關(guān)鍵測(cè)定指標(biāo)。本研究中,心衰組膽固醇值、甘油三酯、術(shù)前肌酐水平均高于非心衰組(P<0.05);經(jīng)多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示膽固醇值(OR=4.318,95%CI:1.122~16.622)、甘油三酯(OR=12.889,95%CI:1.232~134.808)、術(shù)前肌酐(OR=34.071,95%CI:1.186~978.753),說(shuō)明膽固醇值、甘油三酯、術(shù)前肌酐為四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生的危險(xiǎn)因素。最近,在一項(xiàng)非心臟手術(shù)的研究中[13],發(fā)現(xiàn)膽固醇、甘油三酯是圍手術(shù)期心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)楦视腿ゼ澳懝檀际莿?dòng)脈粥樣硬化最主要的自身抗原,升高時(shí)可增強(qiáng)機(jī)體炎癥反應(yīng),而被激活的巨噬細(xì)胞可轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞在炎癥因子的作用下受到損傷,進(jìn)而趨化炎性細(xì)胞在血管損傷處的聚集,進(jìn)一步導(dǎo)致心肌損傷,增加心衰幾率。張誠(chéng)[14]評(píng)估了504例接受大型血管外科手術(shù)的患者后發(fā)現(xiàn),血清肌酐水平升高可增加心衰發(fā)生率及術(shù)后死亡率。這可能是因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)血肌酐水平的上升預(yù)示著機(jī)體存在激發(fā)感染,且嚴(yán)重的感染會(huì)進(jìn)一步加重免疫炎癥反應(yīng),損傷心臟內(nèi)皮細(xì)胞,增加心衰幾率。
綜上所述,頻發(fā)室性早搏為四級(jí)非心臟手術(shù)術(shù)后心衰發(fā)生的危險(xiǎn)因素,其中年齡、膽固醇值、甘油三酯、術(shù)前肌酐也為術(shù)后心衰發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但本研究也存在不足之處,首先,手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)存在一定影響,而本研究并未對(duì)手術(shù)相關(guān)因素進(jìn)行分析,因此,后期將彌補(bǔ)上述不足,進(jìn)一步進(jìn)行研究探討,以期為臨床提供更有利的依據(jù)。