周菲菲 王國勝 董海麗

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院兒科東區(qū)(鄭州 450003)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)好發(fā)于早產(chǎn)兒，具有病死率高等特點(diǎn)，現(xiàn)階段，臨床治療NRDS多以機(jī)械通氣為主，高頻振蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)為其常用通氣方式之一，該方式可在改善氣壓傷基礎(chǔ)上有效提升氧合，增加患兒機(jī)體血氧含量[1- 2]。但由于NRDS危重性較高，單純機(jī)械通氣存在一定局限性，故多與其他藥物聯(lián)合使用。氨溴索為一種黏液溶解藥，具有抑制氣道中黏液聚集、促進(jìn)肺泡復(fù)張等作用[3]。本研究觀察氨溴索靜脈用藥聯(lián)合不同通氣方式對NRDS患兒動脈血?dú)獾鹊挠绊憽?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年2月—2021年1月98例NRDS患兒，根據(jù)治療方案不同分為對照組和觀察組(各49例)，對照組男患兒25例，女患兒24例，胎齡32～36周，平均胎齡(34.97±0.50)周；出生體質(zhì)量1 200～2 000 g，平均體質(zhì)量(1 650±120.11)g；觀察組男患兒27例，女患兒22例，胎齡31～37周，平均胎齡(35.05±0.62)周；出生體質(zhì)量1 300～2 100 g，平均體質(zhì)量(1 700±115.98)g；2組患兒基線資料均衡可比(P>0.05)，研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[4]中NRDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生6～12 h內(nèi)，患兒出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、鼻煽、吸氣三凹征等臨床癥狀；孕產(chǎn)婦及其家屬知情同意本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能、肝功能、腎功能嚴(yán)重障礙患兒；心功能不全患兒；對本研究藥物過敏患兒。

1.3 方法

2組均給予常規(guī)治療，包括抗感染、心電監(jiān)護(hù)、保暖、補(bǔ)液等。

1.3.1 對照組 采用氨溴索(峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163229，規(guī)格30 mg)靜脈用藥、常規(guī)機(jī)械通氣治療。將30 mg氨溴索加入10 mL葡萄糖注射液(5%)中溶解稀釋，緩慢靜脈泵注(30 min)，30 mg/次，1 次/d；常規(guī)機(jī)械通氣：采用呼吸機(jī)(斯蒂芬妮型)，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)為：吸入氧濃度(FiO2)為40%～60%，吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)為15～20 cmH2O，呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)為4～6 cmH2O，呼吸頻率為40～50 次/min，根據(jù)患者氧合指數(shù)及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.3.2 觀察組 采用氨溴索靜脈用藥、HFOV治療。氨溴索方法劑量同對照組，HFOV：初調(diào)值：設(shè)置FiO2為0.6～1.0，頻率9～13 Hz(1 Hz=60 次/min)，平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)12～15 cmH2O，偏置氣流6～8 L/min，振幅30～50 cmH2O，吸氣時間比33%。調(diào)節(jié)：保持X線胸片示膈肌位于第8～9后肋水平，同時，維持床旁動脈血?dú)夥治鰞x位于適當(dāng)范圍，根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果上下調(diào)節(jié)FiO2、MAP，使動脈氧分壓(PaO2)維持在50～80 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)維持在45～60 mmHg。撤機(jī)指征：生命體征、血?dú)庵笜?biāo)均處于正常水平，經(jīng)皮氧飽和度>90%，通氣參數(shù)MAP降至10～15 cmH2O，F(xiàn)iO2降至0.3時仍可維持動脈血?dú)馓幱谡７秶?，即可逐步撤機(jī)。2組均持續(xù)治療5 d。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

治療后，患兒發(fā)紺、呼吸困難等癥狀消失，氧飽和度檢測>90%為顯效；治療后，患兒發(fā)紺、呼吸困難等癥狀明顯改善，氧飽和度檢測大幅度升高但<90%為有效；治療后，患兒癥狀無明顯改善，氧飽和度檢測<70%為無效。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)比較2組臨床療效。(2)比較胸部X線評分、新生兒評分(Apgar評分)。胸部X線評分：胸片兩下肺野僅可見細(xì)小顆粒影(4分)，胸片透亮度降低、兩下肺野可見網(wǎng)點(diǎn)影(3分)，胸片透亮度明顯降低、兩下肺野可見顆粒影(2分)，胸片呈“白肺”、無透光度(1分)，分值越低，表示患兒肺泡萎縮越嚴(yán)重；Apgar評分：包括肌張力、脈搏、反射性反應(yīng)、膚色、呼吸5方面內(nèi)容，分值越低，表示新生兒窒息越嚴(yán)重。(3)于治療前、治療后2 h、治療后12 h抽取2組動脈肝素鈉抗凝血3 mL，采用IRMA-SL血?dú)夥治鰞x檢測動脈血?dú)庵笜?biāo)，包括氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)、PaO2、PaCO2。(4)于治療前后記錄2組呼吸力學(xué)指標(biāo)，包括呼吸指數(shù)(respiratory index，RI)、呼吸道阻力(airway resistance，AR)、肺動態(tài)順應(yīng)性(compliance of the respiratory system，Crs)。(5)比較2組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

2組治療后總有效率比較，觀察組93.88%高于對照組77.55%(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 [n=49，n(%)]

2.2 2組胸部X線評分、Apgar評分比較

治療前，2組胸部X線評分、Apgar評分對比無差異(P>0.05)，治療后，觀察組胸部X線評分、Apgar評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組胸部X線評分、Apgar評分比較 分)

2.3 2組不同時間點(diǎn)動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，2組OI、PaO2、PaCO2對比無差異(P>0.05)，治療后2 h、治療后12 h觀察組OI、PaCO2均低于對照組，PaO2高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組不同時間點(diǎn)動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 2組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，2組RI、AR、Crs水平對比無差異(P>0.05)，治療后，觀察組RI、AR水平低于對照組，Crs水平高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較 [n=49，n(%)]

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較

2組并發(fā)癥發(fā)生率對比無差異(P>0.05)，觀察組死亡率2.04%低于對照組14.29%(P<0.05)，見表5。

3 討論

NRDS為新生兒致死原因之一，常引發(fā)呼吸衰竭等危急癥狀，威脅患兒生命安全；因此，積極探索新型、有效治療方式，改善患兒呼吸困難等癥狀一直為臨床研究熱點(diǎn)[5- 6]。

目前，機(jī)械通氣為NRDS最常用治療手段之一，而常規(guī)機(jī)械通氣多采用固定通氣頻率，極易造成肺實(shí)質(zhì)、氣道機(jī)械性損傷，影響治療效果。HFOV作為有一種新型通氣模式，具有一定肺保護(hù)策略，其主要可通過采用MAP支撐、充盈肺泡，使肺容量在達(dá)到最佳狀態(tài)時仍處于安全范圍，進(jìn)而有效促進(jìn)肺通氣血流比例改善；此外，HFOV還可充分均勻肺內(nèi)氣體分布，改善肺部局部擴(kuò)張，增加機(jī)體血氧含量，提升患者自主呼吸頻率[7- 9]。相關(guān)研究表明，NRDS發(fā)病機(jī)制與肺泡表面活性物質(zhì)缺乏密切相關(guān)[10]。氨溴索作為一種黏液溶解劑，具有合成肺泡上皮細(xì)胞、促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)釋放等作用；其主要作用機(jī)制為：(1)通過抑制支氣管壁、氣道壁中黏液聚集，有效提升纖毛擺動頻率，促進(jìn)氣道分泌物排出，進(jìn)而改善氣道環(huán)境；(2)通過降低肺泡張力，促進(jìn)肺泡復(fù)張，有效提升患者肺功能，降低肺部感染風(fēng)險[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率、胸部X線評分、Apgar評分均高于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)合治療可改善患兒窒息癥狀、提升臨床療效。李艷紅[13]的研究表明，氨溴索靜脈注射可在48 h內(nèi)顯著改善患兒胸部X線評分，降低NRDS致死率，迅速緩解患兒缺氧癥狀，與本研結(jié)果相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組OI、PaCO2、RI、AR水平均低于對照組，Crs、PaO2水平高于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)合治療可提升患兒呼吸功能、動脈血?dú)?。分析原因在于，HFOV具有保持肺容量、氣道壓力恒定等作用，在HFOV通氣過程中，氣體振蕩受氣道阻力、氣管插管等影響逐級衰減，使得肺泡內(nèi)吸氣相壓力較為恒定，從而有效避免傳統(tǒng)通氣模式所造成的肺損傷，進(jìn)一步改善患者肺功能，提升其呼吸功能；陳美華[14]等研究表明，氨溴索聯(lián)合HFOV可明顯改善NRDS患兒機(jī)體氧合狀態(tài)，且持續(xù)治療12 h后機(jī)體PaO2可提升至65 mmHg，與本研究結(jié)果相一致。

綜上可知，氨溴索靜脈用藥聯(lián)合HFOV治療NRDS的臨床療效確切，可有效促進(jìn)患兒呼吸功能、動脈血?dú)飧纳啤?/p>