■ 顧 偉 楊 越 王天鷹 潘常青

隨著醫(yī)改的持續(xù)推進，現(xiàn)代醫(yī)院管理對醫(yī)療設備、耗材等的采購和管理環(huán)節(jié)提出了新要求。現(xiàn)代醫(yī)院管理的外部因素包括政策法規(guī)改革、醫(yī)療市場變化、衛(wèi)生健康需求轉變等，內部因素包括醫(yī)院自身發(fā)展需求、醫(yī)工科室職能轉變、精細化管理要求等。目前，各級醫(yī)院的醫(yī)療設備和醫(yī)用耗材在數(shù)量、品規(guī)、價值等方面都在逐年增加，采購及管理難度加大，管理部門面臨巨大挑戰(zhàn)。如何通過科學的采管分離模式，使得醫(yī)院設備和醫(yī)用耗材在采購、管理過程中確保其先進性、經濟性、安全性以及采管過程的合規(guī)性，已成為各級醫(yī)療機構管理部門討論的熱點話題。本文通過比較傳統(tǒng)管理模式與采管分離模式在預算、審核、采購、管理等方面的不同，探索建立采管分離模式下的崗位職能、組織框架以及管理流程等，為相關管理部門提供參考，為該領域研究提供思路。

1 研究現(xiàn)狀

1.1 政策梳理

在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，各級政府部門先后出臺多項涉及衛(wèi)生領域改革舉措，涉及到醫(yī)院設備采購、管理等相關內容。其中，2017年7月發(fā)布的《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》中提出要著力完善公立醫(yī)院管理體制和運行機制，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化，建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]。在健全醫(yī)學裝備及后勤管理制度方面提出要合理配置適宜醫(yī)學裝備，建立采購、使用、維護、保養(yǎng)、處置全生命周期管理制度，為醫(yī)療設備的采購及管理提出了更高要求。

國務院于2019年7月頒布的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》中指出，從減輕人民群眾就醫(yī)用藥負擔的目的出發(fā)，聚焦高值耗材的采購、管理及應用等多個環(huán)節(jié)，要求各級部門及單位理順高值醫(yī)用耗材價格體系，完善全流程監(jiān)督管理，凈化市場環(huán)境和醫(yī)療服務執(zhí)業(yè)環(huán)境，推動形成高值醫(yī)用耗材質量可靠、流通便捷、價格合理、使用規(guī)范的治理格局，促進行業(yè)健康有序發(fā)展[2]。這為醫(yī)療機構的相關采購及管理部門在優(yōu)化管理模式及細化采購流程方面提出了建設目標。2021年4月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家發(fā)展改革委等聯(lián)合印發(fā)了《關于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》，要求以需求導向、確保質量、招采合一、量價掛鉤、因材施策、公平競爭為基本原則，對高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用過程中涉及的覆蓋范圍、采購規(guī)則、保障機制等方面提出實操層面的指導[3]。

2021年6月，國務院頒布《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》，結合目前國情及發(fā)展階段，對公立醫(yī)院在發(fā)展過程中的整體目標以及發(fā)展路徑提出了全面要求，要求公立醫(yī)院要以人民健康為中心，通過精細化管理將發(fā)展模式從規(guī)模擴張向提質增效的方面發(fā)展[4]。

由以上政策分析可知，國家對現(xiàn)代醫(yī)院管理從頂層設計到具體實現(xiàn)提出了層次分明的一系列政策指導。這為現(xiàn)代醫(yī)院管理過程中的采購及管理提出了新的要求，也明確了目標方向及發(fā)展路徑。

1.2 文獻研究

自我國提出政府采購制度試點開始，學界就對相關領域從法學、管理學等角度開展了相應的研究。馬海濤在對政府采購制度實施以來的相關數(shù)據(jù)進行研究的基礎上，對政府采購機構設置和采購效率等方面展開了討論，在總結采管分離成效的同時提出了政府采購過程中的機構設置、采購效率、功能發(fā)揮等方面的問題，為進一步優(yōu)化采管分離模式、體現(xiàn)采管分離優(yōu)勢提供參考[5]。劉昆在制度目標、市場規(guī)范、監(jiān)管方式等方面進行了討論，并對體系建設、采購范圍、信息化建設標準等方面提出了具體方法，為構建采管分離的管理體系提供參考[6]。吳正新從提高政府采購透明度的角度，對預算制定、預算執(zhí)行以及采購流程等方面進行了討論，為采管分離制定具體的管理方案及制度方面提供了具體參考[7]。黃超以高校為研究背景討論了深化政府采購改革在儀器耗材采購管理中的具體應用，介紹了采購制度改革對解決高校設備采購及管理過程等問題的積極作用[8]。綜上，采管分離作為政府采購改革的重要部分，在理論及應用研究方面已有一些成果，但基于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的采管分離具體實操及成效方面的研究尚不多見。

1.3 采管一體化模式的不足

長期以來，醫(yī)院多采取采購與管理一體化的傳統(tǒng)模式[9-10]，醫(yī)療設備和醫(yī)用耗材的預算、審核、采購、管理由一個部門統(tǒng)一負責。在這種模式下，會產生許多不足，主要表現(xiàn)：（1）采管一體，職責不清。從預算、審核、采購到管理，權責不清，管理不到位[11]。（2）管理混亂，相互推諉。多部門管理，一旦出現(xiàn)問題，為逃避責任，往往是相互推諉。（3）多線采購，資源浪費。采購多條線（總院、分院等），造成重復采購、高價采購等，不利于醫(yī)院經濟管理精細化。（4）缺乏監(jiān)督，滋生腐敗。一體化的管理模式缺乏相應的監(jiān)督機制，容易產生一個部門決定的現(xiàn)象，易滋生腐敗[12]。

2 采管分離管理模式探索

采管分離是指將醫(yī)院的醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材、藥品、信息、通用物資等的采購和管理分離，形成審核、采購、管理、使用三權/四權分離，各部門職能細化，提高工作效率，降低采購成本，提升管理能力。本研究以上海市某三甲醫(yī)院采管分離的探索為例，總結其有益的設計思路和實踐舉措，分析實施成效，為公立醫(yī)院進一步優(yōu)化采管分離模式提供參考。

2.1 職能轉變

基于現(xiàn)代醫(yī)院管理的精細化、專業(yè)化、模塊化要求，對管理部門的工作模式及職能提出創(chuàng)新改革，從原先的項目制向職能制進行轉化。原先在醫(yī)院內部負責設備采購及管理的部門大多以項目制開展管理，具體體現(xiàn)為設備科負責醫(yī)療設備及醫(yī)用耗材，總務科負責通用耗材及開辦類的二元制項目管理模式。在該種模式下，相關科室針對設備的采購及管理采用的是全流程全環(huán)節(jié)管理模式，常出現(xiàn)權力過于集中的情況，從而引發(fā)一系列問題。通過模式轉化，劃分出后勤保障部及采購中心兩大職能部門，其中后勤保障部負責預算管理和設備運行管理等內容，采購中心負責預算執(zhí)行及設備采購等內容（圖1）。

圖1 現(xiàn)代醫(yī)院管理醫(yī)療設備及耗材采管職能轉變

2.2 組織架構與職能分工

為實現(xiàn)采管分離，醫(yī)院組織架構中將采購職能進行單獨設置，在分管院長的領導下，設置主任及副主任管理崗位，負責設備及耗材等醫(yī)療物資的采購及協(xié)調工作。與此并行的醫(yī)學裝備及器械管理委員會則對設備申請及預算控制進行直接管理，從臨床需求、學科發(fā)展、專科布局等方面綜合對設備配置進行專業(yè)判斷，從而提出采購建議并由院長給出采購指令。

基于不同的采購特性，將采購執(zhí)行進行細化，分為醫(yī)療設備采購、醫(yī)用耗材采購、通用物資采購，分別對醫(yī)療設備類、醫(yī)用耗材類、通用物資類執(zhí)行采購。同時，為保障采購流程的信息化管理，設置信息管理、檔案管理兩項職能，構建采購信息化系統(tǒng)，優(yōu)化采購管理（圖2）。

圖2 組織構架及職能分工

2.3 流程優(yōu)化

基于組織架構與職能分工，對日常醫(yī)療設備和醫(yī)用耗材的采購及管理流程也進行相應調整。具體表現(xiàn)：醫(yī)療設備方面，由臨床科室提出申請，后勤保障部在醫(yī)療設備管理委員會審核的基礎上通過立項的方式對設備申請進行預算管理，并將預算及采購計劃提交給采購中心，由采購中心完成設備采購，交付臨床科室進行臨床使用。同時，在使用過程中由后勤保障部提供技術保障及設備使用效率監(jiān)控。在醫(yī)用耗材方面，由臨床科室提出申請，經醫(yī)用耗材管理委員會審核、準入后，由采購中心進入采購流程，并依托SPD專業(yè)團隊負責日常管理，采購中心負責對SPD監(jiān)管，醫(yī)務部門負責對臨床使用監(jiān)管。最終形成對醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材的審核、采購、管理、使用三權/四權分離管理，從而降低醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材的采購成本，優(yōu)化使用效率，提升管理能力（圖3）。

圖3 醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材采購流程

2.4 監(jiān)管制約

通過職能轉變與流程優(yōu)化，實現(xiàn)醫(yī)療設備及醫(yī)用耗材采購、運行、管理各環(huán)節(jié)之間的監(jiān)管制約。醫(yī)院的醫(yī)療設備管理委員會審核臨床科室提出的設備及耗材申請；后勤保障部制定預算、細化采購方案，跟蹤評估設備使用效率，并將結果反饋申請審核部門，從而影響下一年設備預算申報；采購中心監(jiān)管預算執(zhí)行。通過以上方式實現(xiàn)部門間的相互協(xié)作，職能間的相互監(jiān)督及制約，體現(xiàn)經費使用的合理性和科學性。

3 實踐效果

以案例醫(yī)院2014-2021年的設備采購數(shù)據(jù)為樣本進行研究。其中，2014-2017年未實施采管分離管理模式，以該時間段內的采購數(shù)據(jù)作為對照組，2017年開始實施采管分離，考慮到采管分離的模式緩沖階段，以2018-2021年時間段內的采購數(shù)據(jù)作為觀察組。收集的數(shù)據(jù)通過資產管理系統(tǒng)調取，確保數(shù)據(jù)的完整性及真實性。鑒于預算金額、采購金額等數(shù)據(jù)受市場影響波動很大，缺少縱向對比的可比性，故重點調查分析對照組與觀察組預算執(zhí)行過程的節(jié)約率（相對指標，有可比性）。

統(tǒng)計結果顯示，2014-2017年預算節(jié)約率均值為11.49%，2018-2021年預算節(jié)約率均值為1.75%，數(shù)據(jù)呈現(xiàn)采管分離執(zhí)行以后節(jié)約率均明顯收窄，說明預算制定與預算執(zhí)行契合度明顯提升。同時，采用非參數(shù)秩和檢驗的方法，基于檢驗結果采管分離前后變化的統(tǒng)計分析，呈現(xiàn)漸進顯著差異P＝0.021＜0.05，說明在該水平上支持該假設，節(jié)約率的聚集性表現(xiàn)有統(tǒng)計學差異。

綜上所述，實施采管分離模式之后，預算執(zhí)行方面呈現(xiàn)出預算準確性和穩(wěn)定性都有所提升的態(tài)勢。為解決由于預算制定的隨機性以及經驗性而產生的預算不準問題，提供了一定幫助。同時，避免了為機械地完成預算而產生不必要的采購或計劃外采購，進而從整體上為促進醫(yī)院整體節(jié)約成本、提升經費使用效率提供解決方案。

4 討論

4.1 采購專業(yè)化

采管分離后，將原來多部門、多條線、多院區(qū)的傳統(tǒng)采購模式轉變?yōu)榭缭簠^(qū)、跨部門的統(tǒng)一集中采購[13]。采購中心通過優(yōu)化采購流程、控制采購成本，對醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材等采購，做到過程控制、閉環(huán)管理，并將管理制度化、制度表單化、表單數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)信息化，用現(xiàn)代科學的管理方式，提升采購的工作效率，保證采購質量，體現(xiàn)專業(yè)化。由于職能的專業(yè)化分工以及量化管理的工具使用，為營造良性健康的采購氛圍提供了條件。通過采管分離，預算制定與執(zhí)行、設備申報與采購等環(huán)節(jié)形成相互制約的局面，從一定程度上起到了相互提醒、相互監(jiān)督的效果，為構建公開、公正、公平的采購環(huán)境提供了重要支撐。

4.2 管理精細化

采管分離、職能轉變，讓各部門的人員能更加聚焦具體工作，在操作過程中使用精細化的管理軟件或工具。例如，后勤保障部通過“市級醫(yī)院醫(yī)療設備評價與促進管理平臺”對全院的CT、MRI等大型醫(yī)療設備的開機率、使用率、維修率等進行績效評價；采購中心通過HRP系統(tǒng)，對全院醫(yī)用耗材進行追溯管理，對特殊耗材進行管控，降低耗占比，杜絕不合理使用醫(yī)用耗材。同時，通過最新管理決策模型的應用，還可基于功能職能開展相應的管理學方法探索及研究，從而提升精細化管理水平。

4.3 內部控制制度化

成立采購中心、實施管采分離和集中采購已成為一種趨勢，通過健全規(guī)章制度、強化廉政建設、完善內部控制等手段，規(guī)范醫(yī)院制度，是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的一個有效途徑。醫(yī)院將醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材、藥品、非醫(yī)物資等的決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權分別由不同的部門行使，形成權利制衡、監(jiān)管制約、廉潔高效的管理機制[14]，從而保證了及時性、合法性、安全性、有效性及科學性，提高了醫(yī)院的經濟效益，降低了采購成本。

5 研究展望

后續(xù)可在以下幾方面展開進一步研究：（1）效率研究。由于臨床技術的更新迭代速度加快，尤其是在特殊情況下的緊急采購環(huán)節(jié)，設備耗材的采購及管理時效性逐漸成為評價設備管理的重要因素之一。因此，后續(xù)可在設備耗材采購的快速響應方面展開進一步探索及研究。（2）析因研究。由于影響采購及管理環(huán)節(jié)的因素很多，后續(xù)可通過析因研究的方法進一步對具體的單一影響因素進行研究，從而細化各環(huán)節(jié)的影響要素。（3）經濟研究。隨著醫(yī)改的不斷推進，醫(yī)院在資金投入及運營模式上不斷更新。在新的運營模式下，相應的采購管理模式也會受到影響，因此后續(xù)可從經濟學角度，對采管分離模式的經濟價值進行進一步研究。