董麗娟，高 靜，黃道奇，劉玉瑤，張?zhí)胤?/p>

1.林芝市人民醫(yī)院，西藏 860000；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高的特點(diǎn)，是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因[1-2]。西藏自治區(qū)腦卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為88.725/10萬(wàn)，盡管在全國(guó)屬于相對(duì)低發(fā)地區(qū)，但呈現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢(shì)，發(fā)病年齡為(54.63±13.96)歲，較其他地區(qū)低5～6歲[3]。由于西藏地區(qū)存在地理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人文等方面的特殊性，群眾獲取疾病知識(shí)的方式有限，西藏地區(qū)腦卒中整體防治效果并不理想。因此，加強(qiáng)腦卒中的防治十分必要。醫(yī)務(wù)人員是腦卒中防治工作的主要執(zhí)行者，其對(duì)腦卒中的認(rèn)知在臨床實(shí)踐中起到重要指導(dǎo)作用，國(guó)內(nèi)有研究學(xué)者對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院、基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等做過(guò)關(guān)于醫(yī)務(wù)人員腦卒中相關(guān)知識(shí)的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果均顯示醫(yī)務(wù)人員腦卒中知識(shí)水平有待提高[4-6]，但目前尚無(wú)關(guān)于西藏地區(qū)醫(yī)務(wù)人員腦卒中認(rèn)知的調(diào)查研究。本研究對(duì)西藏自治區(qū)7個(gè)地市的1 304名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行腦卒中認(rèn)知調(diào)查和分析，旨在為制訂科學(xué)培訓(xùn)方案提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，于2021年3月—2021年4月選取西藏自治區(qū)7個(gè)地市(拉薩市、林芝市、日喀則市、山南市、那曲市、昌都市以及阿里地區(qū))的12所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的1 304名在職醫(yī)務(wù)工作者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：西藏自治區(qū)在職醫(yī)務(wù)工作者；同意接受本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知功能障礙及精神疾病者；實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、長(zhǎng)期休假以及外出學(xué)習(xí)的醫(yī)務(wù)工作者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

以腦卒中相關(guān)的指南、專(zhuān)家共識(shí)及原始研究為依據(jù)[7-10]，結(jié)合臨床實(shí)踐及管理經(jīng)驗(yàn)，在王洋等[6]研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。邀請(qǐng)8名來(lái)自心血管、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科方向的醫(yī)療專(zhuān)家、護(hù)理專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行修訂。另外，在林芝市、日喀則市、拉薩市等地共3所三級(jí)甲等醫(yī)院中各選取10名不同年資的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問(wèn)卷作進(jìn)一步修訂后形成最終版調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查問(wèn)卷主要由3部分組成。①一般資料：包括所在醫(yī)院等級(jí)、從事專(zhuān)業(yè)、學(xué)歷、工齡、職稱(chēng)、是否參加過(guò)腦卒中相關(guān)培訓(xùn)、所在單位是否為腦卒中中心。②腦卒中基本篩查知識(shí)情況：腦卒中的篩查對(duì)象，腦卒中的篩查流程，腦卒中篩查的高危、中危、低危人群警示標(biāo)志，腦卒中篩查綠色通道流程，腦卒中的篩查內(nèi)容，腦卒中篩查的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，腦卒中的篩查輔助檢查項(xiàng)目，腦卒中有關(guān)的基礎(chǔ)疾病，與腦卒中有關(guān)的其他因素，與腦卒中有關(guān)的宣教知識(shí)，共10個(gè)部分，每個(gè)部分5個(gè)條目，共50個(gè)條目，為單選或多選題；每題答對(duì)計(jì)2分，答錯(cuò)計(jì)0分，共計(jì)100分。③腦卒中預(yù)防和干預(yù)認(rèn)知情況：包括藥物干預(yù)認(rèn)知和健康生活方式認(rèn)知2部分，每部分6個(gè)條目，共12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別代表“不清楚”“有所了解”“部分熟悉”“基本熟悉”“完全掌握”，總分為120分。該問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.956，內(nèi)容效度指數(shù)為0.777，具有良好的信效度。

1.2.2 資料收集方法

采用電子問(wèn)卷的形式進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)智能終端限填寫(xiě)1次，采用限時(shí)答題的形式，每人答題時(shí)間40 min，時(shí)間結(jié)束答題截止，盡量避免出現(xiàn)隨意答題以及查閱相關(guān)資料后答題的情況；團(tuán)隊(duì)成員將問(wèn)卷鏈接或問(wèn)卷二維碼發(fā)送給西藏自治區(qū)各醫(yī)院由其轉(zhuǎn)發(fā)或組織調(diào)查。調(diào)查采用匿名制，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1 318份，篩選出應(yīng)答不全及明顯規(guī)律性應(yīng)答等無(wú)法納入分析的問(wèn)卷后，回收有效問(wèn)卷1 304份，有效回收率為98.94%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員的一般資料及對(duì)腦卒中預(yù)防和干預(yù)認(rèn)知得分的單因素分析(見(jiàn)表1)

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料及對(duì)腦卒中的預(yù)防和干預(yù)認(rèn)知水平得分比較(n=1 304)

2.2 醫(yī)務(wù)人員腦卒中基本篩查知識(shí)得分

1 304名醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中基本篩查知識(shí)總體得分為(51.887±15.094)分，得分率為51.88%，得分最高的5個(gè)條目是“腦卒中的篩查對(duì)象”“腦卒中的篩查內(nèi)容”“腦卒中的篩查流程”“腦卒中篩查的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目”和“腦卒中篩查綠色通道流程”；得分最低的5個(gè)條目是“與腦卒中有關(guān)的其他因素”“腦卒中的篩查輔助檢查項(xiàng)目”“腦卒中篩查的高危、中危、低危人群警示標(biāo)志”“腦卒中有關(guān)的基礎(chǔ)疾病”和“與腦卒中有關(guān)的宣教知識(shí)”，各維度條目均分見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員腦卒中基本篩查知識(shí)得分情況(n=1 304)

2.3 醫(yī)務(wù)人員腦卒中預(yù)防和干預(yù)認(rèn)知情況

在腦卒中藥物干預(yù)和生活方式干預(yù)認(rèn)知情況部分，完全掌握所占比例較低，藥物干預(yù)認(rèn)知中醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗血小板藥物知曉率最低，不清楚抗血小板藥的占14.72%，知曉率最高的是降壓藥；在健康生活方式認(rèn)知中對(duì)如何攝入脂肪知曉率最低，12.58%不知曉如何攝入脂肪類(lèi)食物以及每日攝入烹調(diào)油的限量是25～30 g，知曉率最高的是吸煙危害。各維度情況詳見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員腦卒中預(yù)防和干預(yù)認(rèn)知情況(n=1 304) 單位：人(%)

2.4 不同特征醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中預(yù)防和干預(yù)認(rèn)知得分的多因素分析

以醫(yī)務(wù)人員腦卒中預(yù)防和干預(yù)認(rèn)知得分為因變量，以單因素分析中7個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值見(jiàn)表4，多元線性回歸分析結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 變量賦值情況

表5 醫(yī)務(wù)人員腦卒中預(yù)防和干預(yù)認(rèn)知得分的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 西藏自治區(qū)醫(yī)務(wù)人員腦卒中基本篩查知識(shí)有待提高

腦卒中是一項(xiàng)主要的公共衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)，被認(rèn)為是一種致命疾病，也是全世界死亡的主要原因[11]，需要公眾和急救人員及早識(shí)別癥狀,需要醫(yī)務(wù)人員的快速診治、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作診療[12]。因此,醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中認(rèn)知水平在腦卒中的預(yù)防和救治中起到了核心作用。西藏自治區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中基本篩查知識(shí)得分為(51.887±15.094)分，提示普遍醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本篩查知識(shí)的認(rèn)知水平較低，低于四川省某三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員[5]。從問(wèn)卷內(nèi)容得分情況分析來(lái)看，除了“腦卒中篩查對(duì)象”“腦卒中篩查內(nèi)容”得分率達(dá)到60%以上，其他8個(gè)維度的問(wèn)題均未及格，提示各醫(yī)院亟待對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化的指導(dǎo)培訓(xùn)，尤其是基本篩查知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，更新醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知理念、知識(shí)進(jìn)展和專(zhuān)科操作，從而幫助腦卒中病人快速診治，改善病人結(jié)局。西藏地區(qū)醫(yī)務(wù)人員接受相關(guān)培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致對(duì)腦卒中基本篩查知識(shí)掌握率低。因此，建議西藏各地區(qū)醫(yī)院以建立腦卒中中心為平臺(tái)，通過(guò)“引進(jìn)來(lái)、走出去”“援藏幫扶”的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員從內(nèi)到外進(jìn)行規(guī)范化專(zhuān)科培訓(xùn)。高彩虹等[13]對(duì)北京50名社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行二級(jí)預(yù)防可控危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)后相關(guān)知識(shí)的合格率均高于培訓(xùn)前(P<0.05)；唐起嵐等[14]制定基于指標(biāo)導(dǎo)向的腦卒中專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)方案對(duì)35名低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)形式為理論授課、操作示范、情境模擬、教學(xué)查房。培訓(xùn)后各考核項(xiàng)目的成績(jī)以及各專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均優(yōu)于培訓(xùn)前(P<0.05)。無(wú)論是針對(duì)性知識(shí)培訓(xùn)還是專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)模式，西藏地區(qū)應(yīng)利用優(yōu)勢(shì)資源借鑒內(nèi)地多模式、多形式的培訓(xùn)培養(yǎng)機(jī)制進(jìn)一步加強(qiáng)腦卒中專(zhuān)科人才的發(fā)展。

3.2 西藏自治區(qū)醫(yī)務(wù)人員腦卒中預(yù)防和干預(yù)認(rèn)知水平較低

國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明腦卒中在很大程度上是一種可預(yù)防的疾病[1，15-16]，但我國(guó)的醫(yī)務(wù)人員仍未得到足夠重視，導(dǎo)致重治療、輕預(yù)防的觀念[17]。腦卒中危險(xiǎn)因素分為可預(yù)防與不可預(yù)防2種[1]，可預(yù)防危險(xiǎn)因素中包括環(huán)境(室外空氣污染、室內(nèi)空氣污染、高溫、低溫、鉛暴露)行為、(飲酒、吸煙、吸二手煙、低體力活動(dòng)、紅肉攝入過(guò)多、高鈉飲食、水果攝入不足、蔬菜攝入不足、全谷物攝入不足、纖維攝入不足)、代謝(高體質(zhì)指數(shù)、高血糖、高低密度脂蛋白膽固醇、高收縮壓、腎功能不全) 三大類(lèi)[18]；有研究顯示，一半的腦卒中歸因于不健康的生活方式[19]。大量研究表明，改變生活方式(加強(qiáng)自我健康管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、減少吸煙習(xí)慣、維持正常體重、保持健康飲食等)可有望緩解慢性疾病并提高生活質(zhì)量，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對(duì)戒煙限酒、限鹽、每天攝入蔬菜水果及運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知情況較好，對(duì)低脂飲食知曉率最低；關(guān)于飲食，在2019防治報(bào)告中推薦烹調(diào)油25～30 g，建議用橄欖油[1]。抗血小板治療一直是大動(dòng)脈疾病病人腦卒中二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)治療[22]，阿司匹林及氯吡格雷是目前臨床上最常使用的2種抗血小板藥物，替格瑞洛加阿司匹林雙抗治療可降低致殘性腦卒中的復(fù)發(fā)。高同型半胱氨酸血癥既是腦卒中嚴(yán)重程度較高的危險(xiǎn)因素，也可增加復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)；Yahn 等[23]研究鼓勵(lì)高同型半胱氨酸血癥的個(gè)體增加葉酸含量高的食物攝入量或服用葉酸補(bǔ)充劑，以幫助降低血漿同型半胱氨酸水平，有效降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本調(diào)查結(jié)果表明，被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中的抗血小板藥物和葉酸知曉率較低。究其原因：一方面本次調(diào)查者護(hù)士群體超過(guò)調(diào)查群體一半多，占比58.59%，在抗血小板藥物方面護(hù)士認(rèn)知得分為(2.79±1.09)分，低于醫(yī)生的得分[(3.41±1.30)分]；在葉酸藥物方面護(hù)士認(rèn)知得分為(2.95±1.08)分，仍比醫(yī)生的得分[(3.42±1.26)分]低，護(hù)理人員在心血管專(zhuān)科藥物方面未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的規(guī)范化培訓(xùn)，尤其是對(duì)于非心血管專(zhuān)科病區(qū)的護(hù)士，對(duì)此，提高護(hù)士對(duì)心血管藥物的認(rèn)知水平、開(kāi)展相關(guān)專(zhuān)題培訓(xùn)尤為重要[21]；另一方面可能是因?yàn)榉菍?zhuān)科醫(yī)務(wù)人員，尤其是基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗血小板藥物以及葉酸的相關(guān)指南知識(shí)未更新，本研究中除外三級(jí)甲等醫(yī)院調(diào)查者占比41.4%，而基層醫(yī)院作為腦卒中病人接診平臺(tái)及分診中轉(zhuǎn)站，是當(dāng)?shù)厝?jí)甲等醫(yī)院卒中治療的橋梁和紐帶，而目前西藏自治區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院與基層醫(yī)院卒中救治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)亟待提高。因此，建議對(duì)西藏地區(qū)專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展腦卒中診治培訓(xùn)課程或培訓(xùn)體系建設(shè)，并加強(qiáng)培訓(xùn)及考核；對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展腦卒中篩查預(yù)防、健康教育、救治管理等同質(zhì)化的培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)區(qū)域腦卒中救治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)；各醫(yī)院管理者以及專(zhuān)科學(xué)科帶頭人建立腦卒中綠色通道管理理念與措施向二級(jí)醫(yī)院輻散推廣，以提高醫(yī)務(wù)人員腦卒中認(rèn)知水平，提升腦卒中救治能力，優(yōu)化協(xié)同救治體制，降低西藏地區(qū)腦卒中病人發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率，同時(shí)減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升病人生活質(zhì)量和生存結(jié)局為目標(biāo)，使腦卒中防治更加系統(tǒng)化和專(zhuān)業(yè)化。

3.3 影響西藏自治區(qū)醫(yī)務(wù)人員腦卒中預(yù)防和干預(yù)認(rèn)知水平的因素較多

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知水平高于非三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)生比護(hù)士、醫(yī)技人員認(rèn)知情況更好；職稱(chēng)高、參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員腦卒中認(rèn)知水平更好，本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[4]結(jié)果一致。醫(yī)院等級(jí)方面，這可能與三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員接受的腦卒中相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)以及外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)更多、知識(shí)更新快、接診病人多、綜合實(shí)力更強(qiáng)有關(guān)，以及大部分三級(jí)甲等醫(yī)院是當(dāng)?shù)貐^(qū)域的腦卒中中心，對(duì)單位的醫(yī)務(wù)人員腦卒中專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)及知識(shí)要求更高，建議當(dāng)?shù)叵鲁羶?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，鼓勵(lì)專(zhuān)科人才下基層進(jìn)行幫扶工作以及發(fā)揮三級(jí)甲等醫(yī)院區(qū)域輻射作用。本研究結(jié)果顯示：臨床醫(yī)生、正高級(jí)職稱(chēng)、參加過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員以及本單位是卒中中心的醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中認(rèn)知水平更好。高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)家比初中職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員更熟悉腦卒中的診療和處理，具有更豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，初中職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)規(guī)范化的腦卒中培訓(xùn)考核[6]。研究結(jié)果顯示并不是工齡時(shí)間越長(zhǎng)認(rèn)知水平越高，工齡會(huì)對(duì)認(rèn)知得分產(chǎn)生負(fù)向影響關(guān)系，這可能與工齡長(zhǎng)的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)參與度低、職業(yè)倦怠和行為習(xí)慣改變難度大等有關(guān)。開(kāi)展腦卒中相關(guān)培訓(xùn)可提高醫(yī)務(wù)人員腦卒中認(rèn)知水平，接受過(guò)培訓(xùn)經(jīng)歷是預(yù)測(cè)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)水平的重要因素，提示通過(guò)加強(qiáng)腦卒中相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)可較好地提高醫(yī)務(wù)人員早期篩查知識(shí)以及藥物和生活方式干預(yù)認(rèn)知水平，同時(shí)可通過(guò)培訓(xùn)獲取更多最新研究動(dòng)態(tài)和發(fā)展前言，學(xué)習(xí)并借鑒前輩經(jīng)驗(yàn)，提高認(rèn)知，從而促進(jìn)腦卒中診療和護(hù)理的規(guī)范化和專(zhuān)業(yè)化開(kāi)展。

4 小結(jié)

本研究對(duì)自西藏自治區(qū)的12所醫(yī)院的1 304名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中的認(rèn)知水平較低。應(yīng)利用“西藏雙百人才計(jì)劃”“醫(yī)療援藏”等項(xiàng)目建立腦卒中培訓(xùn)培養(yǎng)機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員腦卒中知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，培養(yǎng)腦卒中專(zhuān)科醫(yī)療人才，向基層下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高醫(yī)務(wù)人員早期篩查知識(shí)水平，以進(jìn)一步規(guī)范腦卒中篩查預(yù)防、診療救治和護(hù)理實(shí)踐，為腦卒中病人提供早期、規(guī)范的治療和護(hù)理。本研究也存在一定的局限性：采用便利抽樣，各省市調(diào)查對(duì)象在數(shù)量分布上不夠均勻；調(diào)查對(duì)象多來(lái)自三級(jí)醫(yī)院，其對(duì)腦卒中的認(rèn)知可能高于西藏自治區(qū)醫(yī)務(wù)人員的整體認(rèn)知水平。但本研究結(jié)果在一定程度上能反映目前西藏自治區(qū)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中的認(rèn)知現(xiàn)狀，應(yīng)引起醫(yī)院管理者和學(xué)科帶頭人的重視。