邱淑瓊，羅小英

佛山市第一人民醫(yī)院，廣東528000

腦卒中是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的腦血管疾病，已成為全球第二大死亡原因。便秘是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，可持續(xù)多年存在，腦卒中便秘發(fā)生率為30.0%～60.0%[1-2]。腦卒中便秘原因與神經(jīng)功能損傷、排便中樞反射減弱、脫水劑藥物應(yīng)用、活動(dòng)量減少、胃腸功能紊亂及負(fù)面心理等因素有關(guān)。便秘發(fā)生后可引發(fā)病人用力排便行為，引起血壓上升、心臟后負(fù)荷增加，增加卒中復(fù)發(fā)及心肌梗死猝死風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。腦卒中便秘還將影響病人攝食、營(yíng)養(yǎng)管理、康復(fù)進(jìn)程，誘發(fā)或加重負(fù)面心理，不利于病人的康復(fù)[5]，因此，需積極做好腦卒中病人便秘的管理。Kegel運(yùn)動(dòng)通過(guò)鍛煉肛提肌與內(nèi)括約肌的協(xié)調(diào)性，實(shí)現(xiàn)控便、排便的作用，Kimj等[6]評(píng)價(jià)了Kegel運(yùn)動(dòng)、腹部伸肌動(dòng)作及最大呼氣運(yùn)動(dòng)3種收縮盆底肌對(duì)改善便秘的效果，接受Kegel運(yùn)動(dòng)的病人盆底肌厚度及收縮力改善程度最優(yōu)，緩解便秘嚴(yán)重程度效果最佳。超聲透藥療法又稱為超聲電導(dǎo)靶位透射療法，是利用熱效應(yīng)、空化作用、機(jī)械效應(yīng)實(shí)現(xiàn)藥物局部的靶向運(yùn)輸，實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的[7]。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究思路，分析超聲透藥療法聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)在腦卒中便秘病人的干預(yù)效果，旨在為腦卒中便秘病人的管理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2021年1月—2021年12月缺血性腦卒中后便秘病人90例作為研究對(duì)象，采用SPSS 22.0 隨機(jī)分組將預(yù)先編制的1～90數(shù)字隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，將分組結(jié)果密封后，待符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人入組后與此前的數(shù)字對(duì)應(yīng)，揭開(kāi)分組結(jié)果，確定組別，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT或磁共振(MRI)確診為腦卒中病人，診斷符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》[8]中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲，均為住院病人；③病情穩(wěn)定，均能使用坐便器或蹲便排便；④根據(jù)排便費(fèi)力程度、糞便性狀、排便不盡感、排便直腸阻塞感、排便人工輔助狀況，符合關(guān)于便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中；②聽(tīng)力、理解能力差無(wú)法配合者；③伴嚴(yán)重臟器病變、腫瘤等嚴(yán)重疾病者；④伴出血傾向、高熱、惡性腫瘤、心臟疾病等超聲波藥物透入相關(guān)禁忌證；⑤伴精神分裂、癲癇、重度抑郁等精神疾??；⑥病情不穩(wěn)定，認(rèn)知功能低下。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可，病人知情知悉并同意,研究?jī)?nèi)容符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 研究方法

兩組病人均指導(dǎo)攝入富含膳食纖維的新鮮蔬菜、水果，加強(qiáng)飲水，每日飲水量>1 500 mL，指導(dǎo)家屬監(jiān)督病人加強(qiáng)肢體活動(dòng)，如床邊行走、主動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)病人按升結(jié)腸→橫結(jié)腸 →降結(jié)腸→乙狀結(jié)腸行順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)；指導(dǎo)病人加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練，仰臥位，深呼吸，腹肌繃緊收縮與放松，以提升排便時(shí)腹肌與盆底肌用力的協(xié)同性。

1.2.1 對(duì)照組

指導(dǎo)病人開(kāi)展Kegel運(yùn)動(dòng)。病人取屈膝仰臥體位，先行深呼吸訓(xùn)練，并逐漸放松全身肌肉，吸氣時(shí)控制盆底肌向上提肛，注意力集中在盆底肌收縮，協(xié)同收縮盆底肌至最大程度，維持5 s后，呼氣時(shí)放松肌肉10 s，重復(fù)訓(xùn)練，每日分別在三餐前與臨睡前1 h訓(xùn)練1次，每次15 min，連續(xù)2周為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。訓(xùn)練中根據(jù)病人的耐力逐漸提升運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，保持訓(xùn)練中肌肉的對(duì)抗性，實(shí)現(xiàn)持續(xù)提升運(yùn)動(dòng)肌力及耐力的目的。

1.2.2 研究組

采用超聲波藥物透入聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)。Kegel運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間與對(duì)照組一致，在Kegel運(yùn)動(dòng)后開(kāi)展超聲藥物透入治療，為避免入選的受試者可能出現(xiàn)同時(shí)間、同病房在不同治療方式下對(duì)心理、情緒產(chǎn)生影響，繼而帶來(lái)結(jié)果偏倚，除做好必要的解釋說(shuō)明外，超聲藥物透入治療均在獨(dú)立的護(hù)理治療室內(nèi)進(jìn)行，在病人能接觸到的區(qū)域，護(hù)理人員避免談?wù)摮曂杆幭嚓P(guān)話題。超聲透藥儀器為JR-CSB02型超聲藥物透入治療儀(江西省晉源醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，贛械準(zhǔn)字號(hào)：20192090108)。超聲導(dǎo)入藥物為我院藥劑科制備的益氣潤(rùn)腸湯，方藥組方：黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，陳皮15 g，芒硝15 g，生首烏10 g，川楝子10 g，甘草10 g。上述方藥由我院藥劑室統(tǒng)一煎制，加水400 mL煮沸，文火煎煮至100 mL，冷卻，過(guò)濾藥渣，藥液放置在無(wú)菌容器中冷藏備用。超聲治療頭大小為2.5 cm2，與治療儀輸出端連接，選擇穴位為中脘穴(前正中線上，臍上四寸)及氣海穴(腹正中線臍下1.5寸)，穴位選擇后，采用生理鹽水常規(guī)消毒清潔，將圓形貼片白色紙片撕掉，取5 mL煎制冷卻后的藥液噴灑在超聲治療頭耦合片上，后將耦合片裝于圓形貼片的凹槽內(nèi)，圓形貼片貼于選取穴位上，超聲治療頭緊密連接耦合片，連接電源，開(kāi)啟電源，設(shè)置治療時(shí)間為30 min、電磁孔檔位為8～9檔，超聲檔位為2～4檔，中頻/低頻檔位為10～14檔，治療中若病人感覺(jué)超聲治療頭松動(dòng)，則采用繃帶固定。治療中加強(qiáng)巡視，了解病人耐受狀況，若病人無(wú)法耐受，則將中頻/低頻檔位適當(dāng)調(diào)低，治療結(jié)束后取下超聲頭，圓形貼片及治療頭耦合片繼續(xù)保留30 min后取下。每日2次，每次30 min，連續(xù)2周為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)工具

1.3.1 基線資料

收集入組病人的年齡、性別、文化程度、基礎(chǔ)疾病、卒中發(fā)病至入組時(shí)間等基線資料，并由病人根據(jù)Bristol大便性狀圖片回憶最近1次完全自主排便時(shí)的Bristol大便性狀評(píng)分[10]。并采用Wexner便秘評(píng)分系統(tǒng)[11]由病人主觀評(píng)價(jià)其入組前1周的便秘嚴(yán)重程度，該量表包含排便頻率、排便整體疼痛、排便腹部疼痛、排便時(shí)間、排便輔助形式、24 h嘗試排便失敗次數(shù)、排便不完全感、便秘持續(xù)時(shí)間共8個(gè)條目，除排便輔助形式為L(zhǎng)ikert 3級(jí)評(píng)分法(0～2分)外，其余均為L(zhǎng)ikert 4級(jí)評(píng)分法(0～3分)，總分范圍為0～30分，得分越高代表便秘程度越嚴(yán)重。

1.3.2 便秘嚴(yán)重程度

排便頻率(defecate frequency，DF)、完全自主排便(completely spontaneous bowel movements，CSBM)次數(shù)、排便時(shí)間、大便性狀評(píng)分，均以1周為1個(gè)觀察周期。排便頻率指排便總次數(shù)，含CSBM、通便藥及輔助排便。CSBM是指無(wú)需通便藥或手法輔助可自行完全的排便次數(shù)[12]。排便時(shí)間為CSBM的排便時(shí)間，取平均值。大便性狀采用Bristol糞便性狀評(píng)分[10]：分為堅(jiān)果狀(1分)、干硬狀(2分)、香蕉狀，表面有裂痕(3分)、香蕉狀，表面很光滑(4分)、斷邊光滑的柔軟塊狀(5分)、粗邊蓬松塊，糊狀(6分)、水稀樣，無(wú)固體塊(7分)，其中1～2分為便秘，3～4分為正常，5～7分為腹瀉；將1周內(nèi)CSBM后的糞便性狀評(píng)分相加，除以CSBM次數(shù)，得出平均分。評(píng)價(jià)方式：兩組病人入組后均向其發(fā)放包含以上內(nèi)容的排便日志，由其根據(jù)排便實(shí)際情況進(jìn)行記錄，分別在干預(yù)1周及干預(yù)2周回收統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 主觀排便體驗(yàn)

包含排便困難程度、排便不盡感、排便疼痛感。排便困難程度(0分為排便順暢，10分為排便十分困難)；排便不盡感(0分為排便無(wú)不盡感，10分為嚴(yán)重不盡感)；排便疼痛感(0分為無(wú)痛，10分為強(qiáng)烈疼痛)。評(píng)價(jià)方式：由病人在每次完全自主排便后評(píng)價(jià)并記錄，分別在干預(yù)1周與干預(yù)2周回收，取平均值。

1.3.4 生活質(zhì)量

采用便秘病人生活質(zhì)量量表(Patient Assessment of Constipation Quality of Life Scale，PAC-QOL)評(píng)價(jià)[13]，該量表包含生理(3個(gè)條目)、社會(huì)心理(8個(gè)條目)、擔(dān)憂(12個(gè)條目)與滿意度(5個(gè)條目)4個(gè)維度，共28個(gè)條目，均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，賦值0～4分，得分越高代表生活質(zhì)量越差，總分范圍為0～112分。該量表經(jīng)金洵等[14]對(duì)283例便秘病人及90名健康人群檢測(cè)后，Cronbach′s α系數(shù)為0.93。評(píng)價(jià)時(shí)間為入組時(shí)、干預(yù)2周后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組2例干預(yù)中途轉(zhuǎn)院；研究組1例中途轉(zhuǎn)院，2例出院。對(duì)照組共43例納入分析，研究組共42例納入分析。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人入組時(shí)基線資料比較

2.2 便秘嚴(yán)重程度(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人干預(yù)后便秘嚴(yán)重程度比較

2.3 主觀排便體驗(yàn)(見(jiàn)表3)

表3 兩組干預(yù)后主觀排便體驗(yàn)評(píng)分比較 單位：分

2.4 PAC-QOL評(píng)分(見(jiàn)表4)

表4 兩組入組時(shí)及干預(yù)2周的PAC-QOL得分比較 單位：分

3 討論

3.1 超聲藥物透入聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)減輕了腦卒中便秘病人的便秘嚴(yán)重程度

超聲藥物透入是借助超聲波為媒介，利用超聲波的熱效應(yīng)，讓局部組織溫度上升，形成熱傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)局部血液循環(huán)，提升藥物擴(kuò)散率，促進(jìn)藥物吸收；其次超聲波的空化作用，可讓皮膚細(xì)胞內(nèi)氣泡形成、增長(zhǎng)、震蕩破裂，形成沖擊波，在細(xì)胞膜形成空隙，實(shí)現(xiàn)藥物的透入；最后超聲波可通過(guò)機(jī)械震動(dòng)讓細(xì)胞中的組織與藥物運(yùn)動(dòng)速率增加，促進(jìn)藥物滲入。研究發(fā)現(xiàn)，超聲藥物透入療法可讓藥物透入皮下6～12 cm，該給藥方式避免了肝臟首過(guò)消除效應(yīng)，有效提升了藥物利用效率[15]。盆底肌是封閉在骨盆的肌肉群，與直腸、肛門、膀胱等臟器相連的網(wǎng)狀肌肉系統(tǒng)，Kegel運(yùn)動(dòng)通過(guò)有節(jié)律的盆底收縮運(yùn)動(dòng)形式，喚醒盆底神經(jīng)肌肉，增加盆底肌肉彈性與耐力，實(shí)現(xiàn)控便、排便。研究發(fā)現(xiàn)，Kegel運(yùn)動(dòng)可有效改善外科術(shù)后便秘[16]、產(chǎn)后便秘[17]病人的便秘嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組干預(yù)1周、干預(yù)2周的每周排便頻率、每周CSBM、Bristol糞便性狀平均分均高于對(duì)照組同期；干預(yù)1周、干預(yù)2周的每次排便時(shí)間均短于對(duì)照組同期。說(shuō)明超聲藥物透入聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)可有效減輕腦卒中便秘病人的便秘嚴(yán)重程度。張曉平[18]將維持性血液透析伴便秘病人60例隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，對(duì)照組給予常規(guī)便秘護(hù)理，研究組將中藥成分大承氣湯，經(jīng)中脘、下脘，采用超聲藥物透入治療，研究組治療后排便次數(shù)高于對(duì)照組；研究組蹲廁時(shí)間、排便困難癥狀積分均低于對(duì)照組，與本研究較為接近。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)多由于五臟陰陽(yáng)失衡，竅閉神匿、神不導(dǎo)氣所致，卒中后便秘與濁邪加甚、腑氣不通、氣血逆亂、氣機(jī)升降失常，致使傳導(dǎo)失司，腸燥便秘。佟昊琛等[19]對(duì)168篇腦卒中后便秘的取穴文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，中脘與氣海穴合計(jì)占比11.40%。杜嘉等[20]運(yùn)用穴位埋線療法，選擇下脘、中脘、氣海等作為埋線穴位，有效改善了中風(fēng)后便秘病人的排便功能。本研究選取中脘穴、氣海穴作為超聲藥物導(dǎo)入穴位，中脘穴、氣海穴為腑氣聚集之募穴，為八脈之任脈，可振奮經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)胃腸功能，行氣散滯，故有恢復(fù)通便的作用；且中脘穴、氣海穴皮下對(duì)應(yīng)的是腸道，經(jīng)皮超聲導(dǎo)藥后有助于腸道吸收。本研究的益氣潤(rùn)腸湯中黃芪、當(dāng)歸可益氣養(yǎng)血、行氣通氣；陳皮、芒硝、生首烏具有潤(rùn)腸、瀉熱、通便功效；川楝子善走經(jīng)絡(luò)，可化肝郁之火，去脘腹脹痛；甘草可清熱解毒，調(diào)和芒硝對(duì)胃腸道的刺激，讓方劑更為溫和，諸藥在超聲藥物透入后，共奏行氣活血、瀉熱化火，潤(rùn)腸通便，緩和腸癰腫痛，因而可更好地減輕腦卒中便秘病人的便秘嚴(yán)重程度。

3.2 超聲藥物透入聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)提升了腦卒中便秘病人的排便主觀體驗(yàn)感

莊琴芳等[21]對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后便秘病人采用超聲藥物透入治療，選穴神闕、上脘、中脘、下脘穴，藥方為大承氣湯，與常規(guī)護(hù)理比較，超聲藥物透入治療有效提升了病人排便的舒適度。排便困難、排便不盡感、排便疼痛是便秘病人常見(jiàn)的排便后不良體驗(yàn)，Lee等[22-23]在其前瞻性隊(duì)列研究中，均將上述指標(biāo)作為便秘病人排便主觀體驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究顯示，研究組干預(yù)1周及干預(yù)2周的排便困難程度、排便不盡感、排便疼痛感評(píng)分均低于對(duì)照組同期，說(shuō)明超聲藥物透入聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)有效提升了便秘病人排便主觀感覺(jué)。原因主要為超聲波的熱效應(yīng)與機(jī)械效應(yīng)，可增加腸道活躍性，興奮腸道肌肉，促進(jìn)腸道對(duì)攝入的水分吸收，改善糞便堅(jiān)硬程度；同時(shí)超聲波是人體耐受的中低頻波，經(jīng)與便秘有關(guān)的穴位作用后，可喚醒腦卒中后損傷的排便反射弧，讓糞便下沉，實(shí)現(xiàn)良好的通便作用。Draper等[24]研究發(fā)現(xiàn)，超聲波可刺激中樞神經(jīng)分泌系列的止痛物質(zhì)，如腦啡肽、血栓素B2，并改善微循環(huán)狀態(tài)，有助于減輕疼痛感。利用超聲波的透藥作用，將益氣潤(rùn)腸湯導(dǎo)入腸道，發(fā)揮潤(rùn)燥通便，改善糞便堅(jiān)硬帶來(lái)的肛門與腹部刺激，有效緩解排便困難程度、排便不盡感與排便疼痛感。

3.3 超聲藥物透入聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)提升了腦卒中便秘病人的生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是多維度的主觀感覺(jué)，通常包含生理功能、心理功能、精神狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系等，腦卒中便秘病人疊加排便困難、排便疼痛及排便關(guān)聯(lián)并發(fā)癥的擔(dān)憂，進(jìn)一步降低了生活質(zhì)量[25]。PAC-QOL評(píng)分是評(píng)價(jià)便秘病人生活質(zhì)量狀況的?？圃u(píng)價(jià)量表，該量表可綜合性反映其生活質(zhì)量，現(xiàn)已翻譯為數(shù)10種語(yǔ)言，被國(guó)際上廣泛采用。本研究顯示，研究組干預(yù)2周的PAC-QOL量表的生理維度、社會(huì)心理維度、擔(dān)憂維度、滿意度維度得分及總分均低于對(duì)照組同期。提示超聲藥物透入聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)提升了腦卒中便秘病人生活質(zhì)量。研究結(jié)果與崔竹等[26]采用中藥外敷護(hù)理有效提升了腦卒中后便秘病人生活質(zhì)量較為一致。原因主要與超聲藥物透入聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)更有效減輕了腦卒中便秘病人便秘嚴(yán)重程度，緩解了排便主觀不適感，繼而減輕了便秘關(guān)聯(lián)的社會(huì)心理、擔(dān)憂，提升了病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

超聲藥物透入聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)與Kegel運(yùn)動(dòng)比較，更好地減輕了腦卒中便秘病人便秘嚴(yán)重程度，提升了排便主觀體驗(yàn)感，提高了生活質(zhì)量。且超聲藥物透入與Kegel運(yùn)動(dòng)均具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在腦卒中便秘病人開(kāi)展有良好的實(shí)用性。本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)依賴病人的主觀判斷，今后需增加客觀指標(biāo)，如直腸靜息壓、肛管收縮壓等肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以全面展現(xiàn)便秘干預(yù)的有效性。