張俊鵬，田一川，張明慧，秦元梅*，鐘 遠(yuǎn)，王莉莉，王羽喬琳，吳雨蓓

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，走進(jìn)臨床的護(hù)士面臨著更高的挑戰(zhàn)，不僅要求護(hù)理人員要有扎實的理論基礎(chǔ)，同時針對病人所表現(xiàn)的問題還要及時察覺并正確處理。護(hù)理人員必須要有較強(qiáng)的臨床思維能力，邏輯分析能力[1]。為了滿足病人對護(hù)理質(zhì)量的要求，護(hù)生在學(xué)習(xí)階段就要開始鍛煉自己的臨床思維以及邏輯思考能力，但傳統(tǒng)的教學(xué)由于其授課方式的限制，枯燥的專業(yè)知識，護(hù)生總是以被動的心態(tài)接受，缺乏自己的思考，對病人安全方面的考慮也有所限制。教育部《2018年教育信息化工作要點》指出要深入推進(jìn)信息技術(shù)與教學(xué)的融合，完善信息化深度和廣度的拓展，其中指出了要將虛擬現(xiàn)實技術(shù)運用到現(xiàn)代教學(xué)中[2]。虛擬仿真(virtual simulation，VR)即虛擬現(xiàn)實，它是一種以計算機(jī)為核心，生成逼真的視覺、聲音和觸覺集成虛擬環(huán)境的現(xiàn)代高科技媒體[3]。用戶在必要設(shè)備的幫助下操作虛擬環(huán)境中的物體，產(chǎn)生的感覺就像在真實環(huán)境中一樣。初步證據(jù)表明，這些創(chuàng)新的教學(xué)方法是有效的。Foronda等[4]的研究中介紹了 6 種新出現(xiàn)的信息化產(chǎn)品和系統(tǒng)均可以提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，其中虛擬仿真技術(shù)的應(yīng)用比較廣泛。美國在2014年開發(fā)出護(hù)理VSim?系統(tǒng)[5]，這是第一個與護(hù)理教育相關(guān)的虛擬網(wǎng)絡(luò)平臺，該系統(tǒng)涵蓋理論和實踐教育，教學(xué)資源豐富，且模擬出各種各樣的臨床情景，使學(xué)習(xí)者能達(dá)到視覺和觸覺的真實體驗。而國內(nèi)的虛擬仿真在護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展，引入時間較短還未成熟。本研究采用內(nèi)容分析法，對國內(nèi)虛擬仿真的護(hù)理文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以了解虛擬現(xiàn)實技術(shù)在護(hù)理教學(xué)中的優(yōu)勢和不足，對下一步的研究提供一些針對性的意見，為護(hù)理教學(xué)改革提供技術(shù)支撐，促進(jìn)我國護(hù)理教學(xué)的發(fā)展，培養(yǎng)高質(zhì)量的護(hù)理人才。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 檢索數(shù)據(jù)庫

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、SinoMed、維普數(shù)據(jù)庫中虛擬仿真教學(xué)在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用的文獻(xiàn)，時限為自建庫至2022年3月。

1.1.2 檢索策略

搜索相關(guān)文獻(xiàn)確定主題詞，制定檢索策略；進(jìn)行預(yù)檢索，制定文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類文獻(xiàn)；護(hù)理教學(xué)內(nèi)容；虛擬仿真的教學(xué)手段。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述；經(jīng)驗總結(jié)；重復(fù)發(fā)表；無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.1.4 文獻(xiàn)檢索方法

以“虛擬仿真+教學(xué)+護(hù)理”為主題詞進(jìn)行檢索，檢索公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)。在各大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索時，以檢索全面為主要原則，通過選定“全部+全部+全部”的方式實現(xiàn)，最終搜索到文獻(xiàn)782篇。

1.2 資料提取

用Note express進(jìn)行文獻(xiàn)查重及篩選后，將最終納入的90篇文獻(xiàn)題錄導(dǎo)出到Excel表格中，對文獻(xiàn)題名、作者及單位，文獻(xiàn)來源、研究類型、教學(xué)領(lǐng)域、教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，并根據(jù)文獻(xiàn)發(fā)表時間制作折線圖，觀察發(fā)表趨勢。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

依據(jù)喬安娜布里格斯研究中心(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健中心(2016)關(guān)于不同研究類型的質(zhì)量評價工具，對實驗性研究、類實驗性研究、系統(tǒng)評價、質(zhì)性研究進(jìn)行真實性評價[6]。用 Review Manager 5.3[6]制作質(zhì)量評價圖，對評價結(jié)果作出匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)剔除綜述類、教學(xué)對象不符、無法獲取全文等文獻(xiàn)，最終納入90篇。流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的發(fā)表時間

納入文獻(xiàn)的數(shù)量呈逐年上升的趨勢，2018年—2020年文獻(xiàn)數(shù)量大幅增加，推測與同期國家頒發(fā)的相關(guān)政策有關(guān)，大力促進(jìn)了虛擬仿真技術(shù)在護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展，見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的發(fā)表時間分布

2.3 納入文獻(xiàn)的基本信息(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息(n=90)

2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

納入的90篇文獻(xiàn)包括26篇實驗性研究、35篇類實驗性研究、2篇系統(tǒng)評價、2篇質(zhì)性研究和25篇其他類型的文獻(xiàn)。依據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評價工具對納入的實驗性研究、類實驗性研究、質(zhì)性研究及系統(tǒng)評價進(jìn)行逐條真實性評價分析，見圖3～圖6。

圖3 實驗性研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果(n=26)

圖4 類實驗性研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果(n=35)

圖5 質(zhì)性研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

圖6 系統(tǒng)評價文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

3 討論

本研究共納入90篇文獻(xiàn)，由于虛擬仿真技術(shù)在中國起步晚，相關(guān)的發(fā)文量較少。該技術(shù)20世紀(jì)90年代在我國才運用到護(hù)理領(lǐng)域[7]。教育部頒發(fā)的《2018年教育信息化工作要點》指出推動教育信息化建設(shè)，大力提升“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)水平，做好信息化優(yōu)質(zhì)課程建設(shè)工作。該項政策的頒布推動廣大學(xué)者對虛擬仿真信息化技術(shù)的研究，發(fā)文量自2018年也呈現(xiàn)顯著增加的趨勢。

3.1 虛擬仿真技術(shù)在護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛

本研究資料中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理作為一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，虛擬技術(shù)涵蓋了完整的護(hù)理課程，包括基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、急救護(hù)理學(xué)、護(hù)理心理學(xué)、中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、外科護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)等，在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)和護(hù)理綜合實訓(xùn)中的應(yīng)用廣泛?；A(chǔ)護(hù)理學(xué)是護(hù)理學(xué)科的入門專業(yè)課，是學(xué)生最先接觸的實踐性強(qiáng)的專業(yè)課，也是學(xué)好其他專業(yè)課程的重要基礎(chǔ)。刁正敏等[8]將虛擬仿真技術(shù)應(yīng)用到在靜脈采血教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)試驗組穿刺成功率明顯提高，且能有效激發(fā)出學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，積極參與訓(xùn)練，該教學(xué)形式還能節(jié)省醫(yī)療資源，對傳統(tǒng)的實驗教學(xué)做出了技術(shù)上的創(chuàng)新。導(dǎo)尿術(shù)因其操作部位的特殊性，對護(hù)理人員專業(yè)性要求更高，聶力婷等[9]將設(shè)計的導(dǎo)尿術(shù)虛擬仿真系統(tǒng)運用到基礎(chǔ)教學(xué)中，不僅使枯燥的專業(yè)知識變得形象化，還能有效提高學(xué)生的操作水平并降低實踐成本，在教學(xué)中具有明顯優(yōu)勢。中醫(yī)藥實踐教學(xué)更具復(fù)雜性，研究對象匱乏，亟須引進(jìn)一門技術(shù)改革傳統(tǒng)教學(xué)方式。河南中醫(yī)藥大學(xué)[10]已構(gòu)建出一套完整的中醫(yī)學(xué)虛擬仿真實驗教學(xué)中心體系，該體系涵蓋中醫(yī)基礎(chǔ)模塊、中醫(yī)診斷模塊、針灸推拿模塊和中醫(yī)臨床模塊，將枯燥的中醫(yī)知識與臨床實踐有效結(jié)合起來，為中醫(yī)的教學(xué)改革作出創(chuàng)新。納入的5篇中醫(yī)護(hù)理學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)中3名學(xué)者[11-13]均研究虛擬仿真技術(shù)在中醫(yī)護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用，且得出的結(jié)果一致，在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉臨床思維能力方面效果顯著，實現(xiàn)了理論與操作的“無縫隙”銜接。其余2篇文獻(xiàn)是關(guān)于虛擬仿真技術(shù)在中醫(yī)護(hù)理技能項目的開發(fā)，目前該項技術(shù)在中醫(yī)護(hù)理方面存在理論知識及信息技術(shù)薄弱等問題，平臺的研發(fā)設(shè)計還要經(jīng)過長期的探索以彌補(bǔ)現(xiàn)存的不足，這也是以后構(gòu)建中醫(yī)護(hù)理的虛擬仿真技術(shù)所要面臨的巨大挑戰(zhàn)。除高校使用該項技術(shù)外，醫(yī)院也建立起虛擬仿真技術(shù)平臺對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

為保證虛擬仿真系統(tǒng)的專業(yè)性，構(gòu)建的情境模擬符合臨床實踐和實驗教學(xué)目標(biāo)，應(yīng)加大對教師專業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)，保證系統(tǒng)的邏輯性與完整性；由于模擬系統(tǒng)所涉及的人物模型、醫(yī)院設(shè)備在構(gòu)建時的復(fù)雜性和專業(yè)性，對技術(shù)人員也是一個大的挑戰(zhàn)；虛擬仿真項目的兼容性，是保證用戶體驗的重要條件。團(tuán)隊的專業(yè)性是保證優(yōu)質(zhì)教育資源建設(shè)的重要前提條件。此外，急需發(fā)展的護(hù)理功能操作項目是基于虛擬仿真技術(shù)，從而探索基于虛擬仿真技術(shù)的新技術(shù)培訓(xùn)方法，是護(hù)理學(xué)未來的研究方向[14]。

3.2 納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量不高，研究設(shè)計有待提高

納入的實驗性研究中，84.6% 的文獻(xiàn)均未真正采取隨機(jī)分組的方法，文獻(xiàn)中對隨機(jī)分組的描寫較為籠統(tǒng)，僅簡單提到“隨機(jī)分組”的方式，具體實施步驟則未說明[15]。大部分文獻(xiàn)僅提到“隨機(jī)”二字，在研究設(shè)計上并不嚴(yán)謹(jǐn)，分組時會存在選擇偏倚的可能，影響文獻(xiàn)質(zhì)量。雖然所有文獻(xiàn)均未實施分配隱藏，對研究對象、干預(yù)者、結(jié)果測評者未實施盲法，但所有人員是要參與到教學(xué)研究中，其最終結(jié)果也是可靠的。組間基線可比性[16]是保證研究結(jié)果可靠的一項重要指標(biāo)，應(yīng)用基線資料的具體數(shù)值及比較組間差異的統(tǒng)計分析結(jié)果進(jìn)行說明，使基線資料可比性更加客觀。結(jié)局指標(biāo)是降低測量風(fēng)險的重要指標(biāo)，測量工具均要進(jìn)行信度檢驗才能保證文獻(xiàn)質(zhì)量，在納入的研究中，大多采用自行設(shè)計問卷，自制考核標(biāo)準(zhǔn)，信效度無從考證；此外測評結(jié)局指標(biāo)時也要對測評者進(jìn)行培訓(xùn)，評定者間要保持一致，確保結(jié)局指標(biāo)及測評方法的可靠性。未對失訪對象采取措施，會造成失訪對象過多而因各組特征不同產(chǎn)生偏倚。除了要驗證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施應(yīng)保持一致[15]。

納入質(zhì)性研究的文獻(xiàn)并未明確闡明哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)的一致性[17]。在質(zhì)性研究中研究者對研究過程起到不可忽視的作用，在進(jìn)行質(zhì)性研究時，應(yīng)知曉研究者的文化背景、個人所持的價值觀和理論定位。應(yīng)評價研究者對研究過程及其結(jié)果闡釋的潛在影響，或研究對研究者的影響，一篇高質(zhì)量的質(zhì)性研究論文應(yīng)對此進(jìn)行描述。任何一項研究均應(yīng)符合倫理的審查標(biāo)準(zhǔn)[17]。其余2篇系統(tǒng)評價文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果顯示文獻(xiàn)質(zhì)量均較高[17]。但由于納入的文獻(xiàn)較少，其質(zhì)量有待進(jìn)一步商榷，以后應(yīng)加大對此兩類研究類型的投入，為以后的教學(xué)活動提供高質(zhì)量的參考。

所有研究類型可以依據(jù)JBI詢證衛(wèi)生保健中心(2016)關(guān)于不同類型質(zhì)量評價工具進(jìn)行方案設(shè)計，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆桨冈O(shè)計是保證文獻(xiàn)高質(zhì)量的必要前提條件；關(guān)于虛擬仿真護(hù)理教學(xué)可加大對循證證據(jù)的總結(jié)研究，為虛擬仿真的方案設(shè)計提供高質(zhì)量的建議，推動該技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)護(hù)理教學(xué)。

3.3 以虛擬仿真技術(shù)的開發(fā)及構(gòu)建研究較多，與其他教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用需加強(qiáng)。

由于虛擬仿真技術(shù)在護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展與應(yīng)用并不成熟，大部分學(xué)者都在進(jìn)行虛擬仿真技術(shù)教學(xué)方案的設(shè)計，探索一種高效的教學(xué)方式。姜小鷹等[18]構(gòu)建了分娩護(hù)理虛擬仿真教學(xué)系統(tǒng)，由于分娩護(hù)理的特殊性，設(shè)計的教學(xué)內(nèi)容難以真正進(jìn)行實踐，臨床上高質(zhì)量的護(hù)理也是保證產(chǎn)婦與嬰兒安全的重要前提，該項教學(xué)系統(tǒng)的構(gòu)建，能促進(jìn)學(xué)生對理論與實踐知識的有效結(jié)合，學(xué)生可重復(fù)實踐，提高教學(xué)質(zhì)量；該研究對虛擬仿真教學(xué)方案構(gòu)建的選題原則、設(shè)計要點、教學(xué)服務(wù)團(tuán)隊均有詳細(xì)的闡釋，設(shè)計方案科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，保證了有效性。雖然虛擬仿真技術(shù)在護(hù)理臨床教學(xué)中有其獨特的優(yōu)勢，但必須將實驗室訓(xùn)練和理論學(xué)習(xí)結(jié)合起來，才能真正提高教學(xué)效果。重慶醫(yī)科大學(xué)[19]構(gòu)建的虛擬仿真教學(xué)系統(tǒng)包括了基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、綜合模擬實驗、臨床思維能力訓(xùn)練等幾大模塊，使線上線下教學(xué)有機(jī)結(jié)合，完整的知識模塊，加強(qiáng)了學(xué)生對實踐知識的掌握和理解。雖然虛擬仿真系統(tǒng)提供的情景模擬能幫助學(xué)生進(jìn)行操作，但虛擬的環(huán)境并不能使學(xué)生真正感受到病人的需要。僅僅完成一系列機(jī)械的操作，且缺乏靈活性，操作過程較為刻板，要求開發(fā)者在設(shè)計之初，充分考慮與臨床相結(jié)合，使護(hù)理多門學(xué)科交叉融合，構(gòu)建一套豐富系統(tǒng)的情境模擬場景。單純的虛擬仿真訓(xùn)練缺乏真實感[20]。研究表明沉浸式虛擬現(xiàn)實體驗，能夠增強(qiáng)學(xué)生對相關(guān)健康問題的理解，使學(xué)習(xí)者站在病人的立場上，與病人之間產(chǎn)生共情力，創(chuàng)建出融入人文關(guān)懷的教學(xué)系統(tǒng)[21]。陳麗娜等[22]開發(fā)出胃腸減壓虛擬仿真教學(xué)項目，不僅融合了虛擬仿真技術(shù)的優(yōu)點，逼真的操作環(huán)境使學(xué)生更能真實體會臨床環(huán)境，彌補(bǔ)了虛擬仿真技術(shù)的不足。萬麗紅等[23]將虛擬仿真技術(shù)與混合式教學(xué)法運用其中，“線上與線下結(jié)合、課內(nèi)與課外結(jié)合”的教學(xué)形式，不僅提高了學(xué)生的臨床思維能力，更激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)新技能，教學(xué)效果顯著。孟亞等[16]將雨課堂與虛擬仿真技術(shù)相結(jié)合豐富了教學(xué)形式，網(wǎng)絡(luò)課程的開展為學(xué)生提供了一個答疑解惑的途徑，更加深了對知識的理解，且效果顯著。

虛擬仿真技術(shù)是一種輔助教學(xué)手段，必須將理論與實踐相結(jié)合，才能充分發(fā)揮其優(yōu)勢，進(jìn)一步探索豐富的教學(xué)方式，拓展實踐教學(xué)的深度和廣度，探討如何與翻轉(zhuǎn)課堂、混合式教學(xué)法、慕課等虛實結(jié)合的教學(xué)形式也是今后為彌補(bǔ)虛擬仿真不足所要進(jìn)一步研究的。

3.4 虛擬仿真實驗在護(hù)理領(lǐng)域的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)

虛擬仿真作為一種新興的教學(xué)手段，其可重復(fù)性、無障礙性、節(jié)約教學(xué)耗材等優(yōu)點，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)實踐的不足，臨床實踐時間明顯增加。生動的教學(xué)內(nèi)容，使專業(yè)教學(xué)知識具有可視性，打破了器官、系統(tǒng)為單元的授課模式，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法的融合，創(chuàng)新了教學(xué)方式，以學(xué)生為中心更利于鍛煉其臨床思維能力[24]。

虛擬仿真項目在設(shè)計之初，需要有專業(yè)的建模團(tuán)隊。護(hù)理基本技術(shù)仿真教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計包括人物模型設(shè)計、虛擬醫(yī)院場景、醫(yī)學(xué)儀器與設(shè)備的設(shè)計等，對建模的要求非常專業(yè)，因涉及的工作量大，開發(fā)進(jìn)度也會因團(tuán)隊的專業(yè)性而有差異，最終的系統(tǒng)也會影響使用者的體驗感，這是技術(shù)人員所面臨的挑戰(zhàn)[25]。對于參與設(shè)計的教師，則要確保虛擬仿真情境的專業(yè)性，提供完整的教學(xué)資源，與臨床實踐的結(jié)合能使學(xué)生在長期、反復(fù)的練習(xí)中動態(tài)建立起自己的臨床思維能力；另一方面，完整和系統(tǒng)的情境以及多門類護(hù)理學(xué)科的交叉融合設(shè)計，利于培養(yǎng)學(xué)生舉一反三的縱向思維能力。

課程思政是當(dāng)前高校立德樹人的新理念、新模式[26]。在護(hù)理專業(yè)課中融入課程思政能夠提高學(xué)生的思想政治素質(zhì)，加深對專業(yè)課的理解[27]。虛擬仿真技術(shù)作為一種輔助教學(xué)的重要手段，對培育學(xué)生求真務(wù)實、開拓創(chuàng)新的科學(xué)精神起著至關(guān)重要的作用，如何在虛擬仿真教學(xué)中融入課程思政的元素，培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)也是今后開發(fā)者應(yīng)深入思考的一個方向。雖然虛擬仿真教學(xué)能夠進(jìn)行重復(fù)的操作，并不會造成教學(xué)資源的浪費，但操作前由于對系統(tǒng)的不了解會出現(xiàn)操作不靈敏等問題，因此，對學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，加深對系統(tǒng)的了解；使用時學(xué)生僅能通過鼠標(biāo)進(jìn)行操作而缺乏真實感，為了使體驗更加真實應(yīng)考慮與虛擬仿真技術(shù)的結(jié)合開發(fā)出新的實驗室，這對技術(shù)人員則提出了更高的要求，也是今后研究中值得探索的一個方向。

4 小結(jié)

本研究運用內(nèi)容分析法對國內(nèi)虛擬仿真技術(shù)在護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，納入的文獻(xiàn)主要是對教學(xué)效果和虛擬仿真系統(tǒng)的開發(fā)，但由于該項技術(shù)在國內(nèi)仍處于探索階段，在護(hù)理領(lǐng)域的文獻(xiàn)研究數(shù)量有限。針對目前研究存在的不足，該項技術(shù)在今后的教學(xué)中仍有開發(fā)的可能，各大高校應(yīng)在借鑒優(yōu)秀項目的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身優(yōu)勢和教學(xué)實際探索出適合自己的虛擬仿真實驗，拓展教學(xué)的深度和廣度。本研究在文獻(xiàn)質(zhì)量評價和篩選過程中，均由1名研究員完成，對結(jié)果會造成一定的影響，也是研究所存在的不足之處。