陳家裕，黃錦航，吳玲玲，孫 菁，張洪濤

1.珠海市第五人民醫(yī)院，廣東 519041；2.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)；3.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院

隨著物質(zhì)文明進(jìn)步、全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展，兒童肥胖逐漸成為全人類關(guān)注的社會衛(wèi)生問題。兒童肥胖指≥2歲的兒童體質(zhì)指數(shù)≥同年齡、同性別正常兒童體質(zhì)指數(shù)的95%[1]。兒童肥胖會造成胰島素抵抗、糖尿病、脂肪肝病、血脂異常、高血壓等相關(guān)臟器損傷，以及自卑及抑郁癥等諸多心理并發(fā)癥[1]。隨著肥胖程度愈發(fā)嚴(yán)重，并發(fā)癥嚴(yán)重程度亦漸趨加重[2]。兒童時期的肥胖不僅影響生長發(fā)育，還會造成自卑、抑郁等不良心理[3]，并影響成年后身體健康。研究發(fā)現(xiàn)，兒童肥胖患病率從2008年的11.6%上升到2017年的17.3%，并呈不斷上升趨勢[4]。目前，全球近四分之一的兒童存在肥胖或超重[5]。顯然，兒童肥胖的預(yù)防及管理已成為全球性的問題。針對肥胖高風(fēng)險兒童做好肥胖預(yù)防及管理工作，對促進(jìn)身心健康、保護(hù)自尊心等均有重大意義。然而，如何采用有效措施管理兒童肥胖的最佳證據(jù)尚不明確，兒童肥胖預(yù)防及管理的參與者、決策者和管理團(tuán)隊對其定位和作用亦未明晰。因此，本研究針對兒童肥胖的預(yù)防及管理證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據(jù)“6S”模型[6]進(jìn)行計算機(jī)文獻(xiàn)檢索，檢索Up To Date、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略護(hù)理協(xié)會網(wǎng)(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)、中國指南網(wǎng)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、PubMed、ScienceDirect、國際指南網(wǎng)(Guideline International Network，GIN)、考克蘭數(shù)據(jù)庫(the Cochrane Library)、梅斯醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)中有關(guān)兒童肥胖預(yù)防及管理文獻(xiàn)。以“children obesity/pediatrics obesity”“screening/prevention/assessment/management”“guideline/consensus/statement/summary”作為英文關(guān)鍵詞；以“兒童肥胖/兒科肥胖”“預(yù)防/篩查/評估/管理”“指南/共識/證據(jù)總結(jié)”作為中文關(guān)鍵詞，檢索指南、證據(jù)總結(jié)、專家意見、專家共識；以“children obesity/pediatrics obesity” “prevention/screening/assessment/management” “Meta-analysis/systematic review”為英文關(guān)鍵詞，以“兒童肥胖/兒科肥胖”“預(yù)防/篩查/評估/管理”“Meta分析/系統(tǒng)評價”作為中文關(guān)鍵詞，檢索系統(tǒng)評價文獻(xiàn)。檢索時限為自數(shù)據(jù)庫建庫至2020年12月30日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①目標(biāo)人群為兒童；②內(nèi)容為肥胖的篩查、預(yù)防及管理方面文獻(xiàn)；③主要結(jié)局指標(biāo)為超重、肥胖和(或)因肥胖導(dǎo)致的并發(fā)癥；④文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家意見、專家共識及相關(guān)原始研究；⑤發(fā)表語言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目標(biāo)人群為成年人及孕期肥胖病人；②文獻(xiàn)類型為摘要、計劃書、會議論文等；③信息殘缺、無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

指南依據(jù)英國《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)量表(2012版)進(jìn)行評價[7]。含指南范圍及目的、開發(fā)嚴(yán)謹(jǐn)性等6個領(lǐng)域、23個條目， 1分指很不同意，7分指很同意，按1～7分評分。各領(lǐng)域最終得分=(本維度實際得分—最小可能得分)/(最大可能得分—最小可能得分)×100%。專家意見、專家共識評價依據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價量表(2016版)進(jìn)行評價[8]。系統(tǒng)評價依據(jù)AMSTAR量表進(jìn)行評價[9]。證據(jù)總結(jié)追溯相應(yīng)原始文獻(xiàn)，選擇相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評價。其中3條證據(jù)來自指南[10]，與中國指南網(wǎng)數(shù)據(jù)庫納入的1篇文獻(xiàn)重復(fù)；2條證據(jù)來自實踐指南[11]；1條證據(jù)來自指南[12]。依據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[13]。證據(jù)按研究設(shè)計類型不同，劃分Level l～5等級。按研究設(shè)計可靠性、嚴(yán)謹(jǐn)性劃分A級推薦和B級推薦。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程

由2名完成循證護(hù)理培訓(xùn)且考核合格，并取得資質(zhì)的研究小組成員依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)獨立完成。當(dāng)2人對文獻(xiàn)納入與否有爭議時，咨詢第3名研究者(南方醫(yī)科大學(xué)南方學(xué)院JBI循證護(hù)理合作中心成員)。當(dāng)不同出處證據(jù)結(jié)論有分歧時，遵從最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先原則[14]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本資料

本研究共納入文獻(xiàn)11篇[10，15-24]，包括4篇指南、2篇專家共識、2篇專家意見、1篇證據(jù)總結(jié)、2篇系統(tǒng)評價。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.2.1 指南質(zhì)量

本研究納入4篇指南，來源于RNAO[15]、NICE[16]、中國指南網(wǎng)[10,17]。所有指南均由2名研究員分別評價。結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2.2 專家共識、專家意見質(zhì)量評價

本研究納入2篇專家意見、2篇專家共識。1篇[18]來自美國指南網(wǎng)，3篇[19-21]來自中國指南網(wǎng)。2篇專家意見、2篇專家共識中，所有條目質(zhì)量評價結(jié)果均為“是”。研究設(shè)計較完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。詳見表3。

表3 納入專家共識及專家意見的質(zhì)量評價

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價

本研究納入2篇系統(tǒng)評價。1篇[23]來源于PubMed，1篇[24]來源于the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。其中Alman等[23]的研究，除了條目6“是否描述納入研究的基本特征”的評價結(jié)果為“否”、條目9“合并納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)”的評價結(jié)果為“否”，其余條目評價結(jié)果均為“是”；而Mead等[24]的研究，所有條目評價結(jié)果均為“是”。文獻(xiàn)的整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。詳見表4。

表4 納入的系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.3 證據(jù)匯總

本研究納入11篇文獻(xiàn)，提取有關(guān)兒童肥胖預(yù)防及管理證據(jù)22條。見表5。

表5 兒童肥胖預(yù)防及管理的證據(jù)匯總

(續(xù)表)

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)

匯總兒童肥胖預(yù)防及管理的證據(jù)，從評估與篩查、飲食方案、身體活動、生活方式、家庭社會支持系統(tǒng)5個方面總結(jié)14條最佳證據(jù)。見表6。

表6 兒童肥胖預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 小結(jié)

本研究總結(jié)兒童肥胖預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，從評估與篩查、飲食方案、身體活動、生活方式、家庭社會支持系統(tǒng)5個維度總結(jié)14條最佳證據(jù)，為兒童的主要照顧者、教育者、社區(qū)工作者以及臨床工作者提供了兒童肥胖預(yù)防策略以及兒童肥胖管理方案干預(yù)依據(jù)。本研究匯總的證據(jù)源自國外居多，臨床醫(yī)務(wù)工作者在臨床實際應(yīng)用時，需考慮兒童的個體情況、家庭成員的支持配合程度、所在社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)條件以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平等各方面實際情況，充分個性化落實兒童肥胖預(yù)防及管理的相關(guān)工作，使證據(jù)在循證實踐中得到最大程度應(yīng)用[25]。