陳家裕，黃錦航，吳玲玲，孫 菁，張洪濤

1.珠海市第五人民醫(yī)院，廣東 519041；2.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)；3.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院

隨著物質(zhì)文明進(jìn)步、全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展，兒童肥胖逐漸成為全人類關(guān)注的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題。兒童肥胖指≥2歲的兒童體質(zhì)指數(shù)≥同年齡、同性別正常兒童體質(zhì)指數(shù)的95%[1]。兒童肥胖會(huì)造成胰島素抵抗、糖尿病、脂肪肝病、血脂異常、高血壓等相關(guān)臟器損傷，以及自卑及抑郁癥等諸多心理并發(fā)癥[1]。隨著肥胖程度愈發(fā)嚴(yán)重，并發(fā)癥嚴(yán)重程度亦漸趨加重[2]。兒童時(shí)期的肥胖不僅影響生長(zhǎng)發(fā)育，還會(huì)造成自卑、抑郁等不良心理[3]，并影響成年后身體健康。研究發(fā)現(xiàn)，兒童肥胖患病率從2008年的11.6%上升到2017年的17.3%，并呈不斷上升趨勢(shì)[4]。目前，全球近四分之一的兒童存在肥胖或超重[5]。顯然，兒童肥胖的預(yù)防及管理已成為全球性的問(wèn)題。針對(duì)肥胖高風(fēng)險(xiǎn)兒童做好肥胖預(yù)防及管理工作，對(duì)促進(jìn)身心健康、保護(hù)自尊心等均有重大意義。然而，如何采用有效措施管理兒童肥胖的最佳證據(jù)尚不明確，兒童肥胖預(yù)防及管理的參與者、決策者和管理團(tuán)隊(duì)對(duì)其定位和作用亦未明晰。因此，本研究針對(duì)兒童肥胖的預(yù)防及管理證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據(jù)“6S”模型[6]進(jìn)行計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索，檢索Up To Date、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略護(hù)理協(xié)會(huì)網(wǎng)(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)、中國(guó)指南網(wǎng)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、PubMed、ScienceDirect、國(guó)際指南網(wǎng)(Guideline International Network，GIN)、考克蘭數(shù)據(jù)庫(kù)(the Cochrane Library)、梅斯醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)中有關(guān)兒童肥胖預(yù)防及管理文獻(xiàn)。以“children obesity/pediatrics obesity”“screening/prevention/assessment/management”“guideline/consensus/statement/summary”作為英文關(guān)鍵詞；以“兒童肥胖/兒科肥胖”“預(yù)防/篩查/評(píng)估/管理”“指南/共識(shí)/證據(jù)總結(jié)”作為中文關(guān)鍵詞，檢索指南、證據(jù)總結(jié)、專家意見(jiàn)、專家共識(shí)；以“children obesity/pediatrics obesity” “prevention/screening/assessment/management” “Meta-analysis/systematic review”為英文關(guān)鍵詞，以“兒童肥胖/兒科肥胖”“預(yù)防/篩查/評(píng)估/管理”“Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)”作為中文關(guān)鍵詞，檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為自數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年12月30日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①目標(biāo)人群為兒童；②內(nèi)容為肥胖的篩查、預(yù)防及管理方面文獻(xiàn)；③主要結(jié)局指標(biāo)為超重、肥胖和(或)因肥胖導(dǎo)致的并發(fā)癥；④文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家意見(jiàn)、專家共識(shí)及相關(guān)原始研究；⑤發(fā)表語(yǔ)言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目標(biāo)人群為成年人及孕期肥胖病人；②文獻(xiàn)類型為摘要、計(jì)劃書(shū)、會(huì)議論文等；③信息殘缺、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南依據(jù)英國(guó)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)量表(2012版)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。含指南范圍及目的、開(kāi)發(fā)嚴(yán)謹(jǐn)性等6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目， 1分指很不同意，7分指很同意，按1～7分評(píng)分。各領(lǐng)域最終得分=(本維度實(shí)際得分—最小可能得分)/(最大可能得分—最小可能得分)×100%。專家意見(jiàn)、專家共識(shí)評(píng)價(jià)依據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)量表(2016版)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)依據(jù)AMSTAR量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。證據(jù)總結(jié)追溯相應(yīng)原始文獻(xiàn)，選擇相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。其中3條證據(jù)來(lái)自指南[10]，與中國(guó)指南網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)納入的1篇文獻(xiàn)重復(fù)；2條證據(jù)來(lái)自實(shí)踐指南[11]；1條證據(jù)來(lái)自指南[12]。依據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[13]。證據(jù)按研究設(shè)計(jì)類型不同，劃分Level l～5等級(jí)。按研究設(shè)計(jì)可靠性、嚴(yán)謹(jǐn)性劃分A級(jí)推薦和B級(jí)推薦。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

由2名完成循證護(hù)理培訓(xùn)且考核合格，并取得資質(zhì)的研究小組成員依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成。當(dāng)2人對(duì)文獻(xiàn)納入與否有爭(zhēng)議時(shí)，咨詢第3名研究者(南方醫(yī)科大學(xué)南方學(xué)院JBI循證護(hù)理合作中心成員)。當(dāng)不同出處證據(jù)結(jié)論有分歧時(shí)，遵從最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先原則[14]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本資料

本研究共納入文獻(xiàn)11篇[10，15-24]，包括4篇指南、2篇專家共識(shí)、2篇專家意見(jiàn)、1篇證據(jù)總結(jié)、2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 指南質(zhì)量

本研究納入4篇指南，來(lái)源于RNAO[15]、NICE[16]、中國(guó)指南網(wǎng)[10,17]。所有指南均由2名研究員分別評(píng)價(jià)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2 專家共識(shí)、專家意見(jiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入2篇專家意見(jiàn)、2篇專家共識(shí)。1篇[18]來(lái)自美國(guó)指南網(wǎng)，3篇[19-21]來(lái)自中國(guó)指南網(wǎng)。2篇專家意見(jiàn)、2篇專家共識(shí)中，所有條目質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。詳見(jiàn)表3。

表3 納入專家共識(shí)及專家意見(jiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。1篇[23]來(lái)源于PubMed，1篇[24]來(lái)源于the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)。其中Alman等[23]的研究，除了條目6“是否描述納入研究的基本特征”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”、條目9“合并納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；而Mead等[24]的研究，所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。文獻(xiàn)的整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。詳見(jiàn)表4。

表4 納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 證據(jù)匯總

本研究納入11篇文獻(xiàn)，提取有關(guān)兒童肥胖預(yù)防及管理證據(jù)22條。見(jiàn)表5。

表5 兒童肥胖預(yù)防及管理的證據(jù)匯總

(續(xù)表)

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)

匯總兒童肥胖預(yù)防及管理的證據(jù)，從評(píng)估與篩查、飲食方案、身體活動(dòng)、生活方式、家庭社會(huì)支持系統(tǒng)5個(gè)方面總結(jié)14條最佳證據(jù)。見(jiàn)表6。

表6 兒童肥胖預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 小結(jié)

本研究總結(jié)兒童肥胖預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，從評(píng)估與篩查、飲食方案、身體活動(dòng)、生活方式、家庭社會(huì)支持系統(tǒng)5個(gè)維度總結(jié)14條最佳證據(jù)，為兒童的主要照顧者、教育者、社區(qū)工作者以及臨床工作者提供了兒童肥胖預(yù)防策略以及兒童肥胖管理方案干預(yù)依據(jù)。本研究匯總的證據(jù)源自國(guó)外居多，臨床醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，需考慮兒童的個(gè)體情況、家庭成員的支持配合程度、所在社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)條件以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平等各方面實(shí)際情況，充分個(gè)性化落實(shí)兒童肥胖預(yù)防及管理的相關(guān)工作，使證據(jù)在循證實(shí)踐中得到最大程度應(yīng)用[25]。