陸朋瑋 李京連 桂松柏 趙 蕊

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100070

顱咽管瘤是由起源于Rathke囊或腺垂體上殘留的神經(jīng)外胚層細(xì)胞發(fā)展而來的先天性良性腫瘤，每年發(fā)病率為（0.5～2）/100 萬，占原發(fā)顱內(nèi)腫瘤的1.2%～4%，顱咽管瘤在5～14歲和40歲左右的成人中發(fā)病率較高［1-3］。目前，顱咽管瘤患者的10a 生存率為76%以上，術(shù)后輔助顱腦外放化療的患者術(shù)后5 a生存率可達(dá)88%以上［4］。隨著顱咽管瘤治療效果的改善，越來越多的研究開始關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后［5］。近年來，術(shù)后精神障礙在顱咽管瘤群體中得到越來越多的重視，但研究人群多聚焦于兒童，有關(guān)成人顱咽管瘤患者術(shù)后精神障礙發(fā)生現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素、干預(yù)治療等方面鮮有研究［6-8］。鑒于此，本研究擬對成人顱咽管瘤術(shù)后精神障礙的臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制、治療現(xiàn)狀等進(jìn)行綜述，從而為臨床術(shù)前預(yù)防、術(shù)后干預(yù)及遠(yuǎn)期康復(fù)提供理論基礎(chǔ)。

1 成人顱咽管瘤術(shù)后精神障礙評估

根據(jù)美國精神病學(xué)會發(fā)布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM），將精神障礙定義為是一種綜合征，其特征為個(gè)體臨床上明顯的認(rèn)知、情緒調(diào)節(jié)或行為紊亂，表現(xiàn)為心理的、生物學(xué)上的或發(fā)育過程中潛在的精神功能障礙［9-10］。現(xiàn)有研究中，對顱咽管瘤患者精神障礙的評估方式尚未統(tǒng)一，但主要包括神經(jīng)認(rèn)知功能、精神行為障礙及心理狀態(tài)三方面評估。神經(jīng)認(rèn)知功能的評估，包括軟件測試，也有研究采用簡易的量表，如蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、簡易精神量表（mini-mental state examination，MMSE）等對患定向、記憶、語言、計(jì)算和注意等功能進(jìn)行評估；而精神行為障礙及心理狀態(tài)的評估，往往采用量表的形式，包括神經(jīng)精神問卷（neuropsychiatric inventoryquestionnaire，NPI-Q）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）等調(diào)查量表等［11-12］。

2 成人顱咽管瘤術(shù)后精神障礙臨床表現(xiàn)

因診斷標(biāo)準(zhǔn)及特定人群選擇的不同，顱咽管瘤患者術(shù)后精神障礙發(fā)生率在24%～75%［7，13-14］。國外匯總了多篇有關(guān)顱咽管瘤患者相關(guān)研究，在210例術(shù)后發(fā)生精神障礙的顱咽管瘤患者中，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神障礙癥狀達(dá)527 種，術(shù)后有精神障礙的患者中，超過一半的患者表現(xiàn)至少2～3 種精神障礙癥狀，僅有少數(shù)患者表現(xiàn)出1 種精神癥狀。根據(jù)美國精神病學(xué)會發(fā)布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版，顱咽管瘤患者術(shù)后的精神障礙主要表現(xiàn)在六大方面：包括記憶損害、人格/行為障礙、情感障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙以及精神分裂癥障礙［15］。

顱咽管瘤患者術(shù)后精神障礙表現(xiàn)最明顯的是記憶損害，患者表現(xiàn)為短時(shí)記憶受損、注意力分散、記憶力減退、定向障礙等；其次為人格/行為障礙（主要為A組人格障礙），即患者表現(xiàn)為退縮的、冷酷的、多疑或易激惹的，癥狀接近于精神分裂癥，但不像精神分裂癥患者那樣完全脫離現(xiàn)實(shí)，患者在一定程度上仍保持現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，其言行會顯得偏執(zhí)或怪異，甚至有些人還存在一些異常的信念或感知，但未達(dá)到妄想或幻想的程度［16］；再者為情感障礙，患者有躁狂癥、抑郁、焦慮或雙相情感障礙等表現(xiàn)。此外，還有患者表現(xiàn)為認(rèn)知障礙，患者記憶、定向、語言、信息加工和在任務(wù)上集中和維持注意力的能力出現(xiàn)困難；少數(shù)患者出現(xiàn)情緒紊亂，包括焦慮、抑郁等，以及精神分裂癥障礙，患者出現(xiàn)幻覺、妄想等癥狀［15］。

3 成人顱咽管瘤術(shù)后精神障礙可能機(jī)制及影響因素

3.1 個(gè)人相關(guān)因素顱咽管瘤發(fā)病具有年齡的雙峰分布模式，在5～14 歲和40 歲以上的成年人中達(dá)到高峰。而年齡的跨度導(dǎo)致人群本身特點(diǎn)不同，同時(shí)顱咽管瘤患者精神障礙發(fā)生類型又存在多種模式，年齡對患者術(shù)后精神障礙的影響，尚未有統(tǒng)一定論。有關(guān)兒童顱咽管瘤術(shù)后精神障礙的研究顯示，患者年齡小為術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險(xiǎn)因素［17］，而Jose等［15］對成人顱咽管瘤的研究表明，年齡大為顱咽管瘤患者術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的危險(xiǎn)因素。此外有研究顯示，不同年齡患者術(shù)后精神障礙表現(xiàn)不同，0～9歲兒童容易發(fā)生激越/攻擊行為以及情感淡漠，10～19歲患者表現(xiàn)為易怒、易激惹，＞40歲患者術(shù)后容易出現(xiàn)記憶受損表現(xiàn)。關(guān)于成人顱咽管瘤術(shù)后精神障礙的研究中，尚未有研究詳盡的討論或發(fā)現(xiàn)性別、教育程度、術(shù)前認(rèn)知等對患者術(shù)后精神障礙發(fā)生的影響。

3.2 腫瘤相關(guān)因素

3.2.1 腫瘤部位：腦腫瘤與精神癥狀的關(guān)系國內(nèi)外研究較早，從理論上說，任何部位的腦腫瘤都有可能發(fā)生精神癥狀，無論是腦腫瘤本身導(dǎo)致還是在疾病的治療過程中引發(fā)［18］。有學(xué)者對顱咽管瘤患者出現(xiàn)精神和行為癥狀的機(jī)制進(jìn)行了積極的探索。目前，較為公認(rèn)的顱咽管瘤術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的原因?yàn)橄虑鹉X損傷［5］。無論是腫瘤的壓迫還是手術(shù)本身均有可能累及下丘腦，破壞其纖維束，造成下丘腦的損傷，而在多數(shù)研究中，也證實(shí)了下丘腦侵襲范圍大的患者術(shù)后發(fā)生精神行為癥狀概率更高［15］。此外，依據(jù)腫瘤主體的位置，多數(shù)研究顯示腫瘤侵犯第三腦室，患者術(shù)后精神障礙發(fā)生率高［19-20］。

3.2.2 腫瘤大小：根據(jù)患者M(jìn)RI 正中矢狀位腫瘤最大直徑（單位：cm），顱咽管瘤可分為小腫瘤（腫瘤大小≤2.5 cm）、中等腫瘤（腫瘤大小2.6～3.5 cm）、大腫瘤（腫瘤大小3.6～5 cm）、超大腫瘤（腫瘤大?。? cm）。研究顯示腫瘤體積越大，術(shù)后越容易發(fā)生精神障礙，原因可能在于體積較大腫瘤，對腦組織的侵襲性越大，而顱咽管瘤常與周圍的視神經(jīng)、視交叉、垂體柄及下丘腦等結(jié)構(gòu)緊密粘連，術(shù)中的反復(fù)牽拉以及手術(shù)后患者顱內(nèi)局部突然減壓造成的正常腦組織的改變和重塑，均有可能導(dǎo)致術(shù)后精神障礙的發(fā)生。而針對腫瘤大小所導(dǎo)致術(shù)后精神障礙發(fā)生的臨界值尚未有統(tǒng)一定論，有研究顯示腫瘤＞2.5 cm，術(shù)后容易發(fā)生精神障礙，此外也有結(jié)果顯示，腫瘤最大直徑≥3.0 cm 者，術(shù)后精神障礙發(fā)生率高［21］。此種結(jié)果的產(chǎn)生，一方面可能源于腫瘤體積劃分標(biāo)準(zhǔn)的不同，此外術(shù)后精神障礙的發(fā)生，可能也不僅僅是腫瘤大小一方面因素導(dǎo)致，同時(shí)也應(yīng)看腫瘤主體所在位置。為了給臨床以更明確的實(shí)踐指導(dǎo)，具體導(dǎo)致患者術(shù)后精神障礙的腫瘤體積分界值，也需更大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步探討。

3.3 治療相關(guān)因素

3.3.1 腫瘤切除程度：顱咽管瘤患者首次手術(shù)能否全切除腫瘤直接影響患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)時(shí)間及遠(yuǎn)期預(yù)后，因此腫瘤切除程度是評價(jià)顱咽管瘤手術(shù)質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)［22-23］。但顱咽管瘤與下丘腦-垂體軸和視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，這可能導(dǎo)致部分切除的治療方式的選擇，也是部分患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的原因。一般來說，腫瘤殘留，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但研究顯示，顱咽管瘤患者腫瘤全切，術(shù)后精神障礙發(fā)生概率較高［12］。此種結(jié)果的產(chǎn)生，有可能源于腫瘤全切過程中造成的對周圍組織的損傷或牽拉導(dǎo)致，也有可能是樣本量小或是混雜了其他因素的影響，因此針對顱咽管瘤患者腫瘤全切與否對術(shù)后精神障礙影響尚需更大樣本量進(jìn)一步探討。此外，隨著神經(jīng)外科的發(fā)展及其進(jìn)步，顱內(nèi)手術(shù)不僅要求全切腫瘤，還需考慮患者術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，術(shù)中神經(jīng)功能的保護(hù)是顱咽管瘤手術(shù)治療過程中需考慮的重要問題［3］。

3.3.2 手術(shù)入路：從經(jīng)典神經(jīng)外科到顯微神經(jīng)外科，再到如今的微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，腦腫瘤患者的手術(shù)方式、手術(shù)入路一直是神經(jīng)外科醫(yī)生研究的重點(diǎn)。針對顱咽管瘤，不同的腫瘤部位也可能有不同的手術(shù)入路選擇，有研究顯示經(jīng)翼點(diǎn)入路進(jìn)行手術(shù)，可能對患者術(shù)后的學(xué)習(xí)水平造成影響，此外不同入路將可能導(dǎo)致患者術(shù)后不同并發(fā)癥的發(fā)生，而并發(fā)癥的多少與嚴(yán)重程度將可能影響患者精神狀態(tài)。但現(xiàn)有研究中，尚未有研究專門探討手術(shù)入路與患者術(shù)后精神障礙的關(guān)系，而未來的研究中，也需進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)治療策略，防止患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生［24-27］。

3.3.3 放射性治療：放射治療對精神障礙的影響在兒童患者中研究較多，且研究顯示，放射治療是導(dǎo)致下丘腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，放射治療對腦白質(zhì)的損害是造成額葉功能障礙的重要因素，額葉負(fù)責(zé)思維、規(guī)劃和中央執(zhí)行以及運(yùn)動執(zhí)行，如學(xué)習(xí)、語言、決策、抽象思維和情感等，額葉受損，患者術(shù)后容易出現(xiàn)記憶力、注意力、情緒及人格障礙［28-29］。但以上結(jié)果均為在兒童患者中的研究，放射治療對成人顱咽管瘤患者的影響，尚未有相關(guān)報(bào)道，未來研究需進(jìn)一步探討放射治療顱咽管瘤患者術(shù)后認(rèn)知的影響，以及可能的機(jī)制。

4 成人顱咽管瘤術(shù)后精神障礙預(yù)防及干預(yù)現(xiàn)狀

目前針對腦腫瘤患者術(shù)后精神障礙的干預(yù)包括術(shù)前預(yù)防和術(shù)后癥狀緩解兩個(gè)方面，進(jìn)行術(shù)前預(yù)防的患者，往往是術(shù)前即出現(xiàn)至少1個(gè)方面的認(rèn)知功能損害，而用到的方法包括藥物（奧氮平等）及非藥物療法（心理療法、認(rèn)知行為療法）兩個(gè)方面［30］。現(xiàn)有研究中對于包括精神行為障礙在內(nèi)的，患者認(rèn)知水平研究較少，而專門針對成人顱咽管瘤術(shù)后精神障礙的干預(yù)性研究以及精神癥狀的恢復(fù)情況隨訪研究更少。有少數(shù)的個(gè)案研究顯示，認(rèn)知康復(fù)療法如目標(biāo)管理治療和功能行為分析對顱咽管瘤患者術(shù)后激越、攻擊性行為有效，但一般治療、藥物治療、行為治療、多學(xué)科協(xié)同治療等尚未形成針對顱咽管瘤患者精神障礙的診療規(guī)范［16，31］。未來研究中，期望更多研究關(guān)注顱咽管瘤患者術(shù)后精神障礙，并從術(shù)前預(yù)防及術(shù)后癥狀改善兩個(gè)方面形成系統(tǒng)的治療方法。

顱咽管瘤患者術(shù)后精神障礙已得到一定重視，但研究人群多聚焦于兒童，成人顱咽管瘤患者術(shù)后精神障礙仍需更多的研究，以進(jìn)一步明確患者的性別、年齡、教育水平、術(shù)前認(rèn)知水平、病程、腫瘤相關(guān)因素（腫瘤的病理類型、是否鈣化等）、手術(shù)治療等是否也是患者發(fā)生精神行為障礙的危險(xiǎn)因素，未來的研究中，應(yīng)在更大樣本量進(jìn)行前瞻性的調(diào)查，探討顱咽管瘤患者術(shù)后精神障礙發(fā)生危險(xiǎn)因素，同時(shí)通過進(jìn)一步隨訪調(diào)查，確立顱咽管瘤患者術(shù)后精神障礙恢復(fù)情況，并在此基礎(chǔ)上制定顱咽管瘤患者行之有效的干預(yù)策略，促進(jìn)顱咽管瘤患者遠(yuǎn)期康復(fù)及生存質(zhì)量的提高。