張悅 周菁 李志偉 馬李杰 肖貞良

Castleman病(castleman disease，CD)是一種罕見的巨大淋巴結(jié)增生或血管濾泡性淋巴組織增生性疾病[1]，通過病例分析1例肺內(nèi)CD，提高對CD的認(rèn)識，以及探討該病的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、病理特征及治療方法。本文報道了一例以右肺門占位為突出表現(xiàn)的年輕患者，外科胸腔鏡術(shù)后活檢病理診斷CD(透明血管型)，患者術(shù)后癥狀緩解，病情穩(wěn)定出院。本病例報告可為右肺門占位的診治提供有價值的參考，對不明原因的右肺門占位患者，應(yīng)考慮CD的可能，確診依賴病理活檢，目前治療方法首選手術(shù)切除且預(yù)后較好[2]。

病例資料

患者女，19歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右肺門占位2月余于2021年12月17日入西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院。2021年11月初患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢行胸片提示右肺門占位(未見報告)，遂于四川大學(xué)華西醫(yī)院行胸部CT(2021年11月18日)檢查提示:右肺門占位，支氣管鏡檢查(2021年11月9日)提示右主支氣管黏膜下血管增多，遷白，各段支氣管管腔變窄。完善全身骨顯像(2021年11月22日)未見明顯異常，患者偶有胸痛不適，為鈍痛，無明顯咳嗽、咳痰，無胸悶、呼吸困難，無發(fā)熱、畏寒，無咯血、心悸等，患病以來精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，大小便正常，為進(jìn)一步檢查及治療入院。既往史、個人史、家族史無特殊。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓129/82 mmHg(1 mmHg=0.1331 kPa)，脈搏血氧飽和度(SpO2)99%(未吸氧)；神志清晰，口唇無發(fā)紺，發(fā)育正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平坦，無壓痛、反跳痛、肌緊張，雙下肢無水腫。入院查血氣分析:氧飽和度98.0%、氧分壓99mmHg、二氧化碳分壓42mmHg、酸堿度7.40。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)：4.15×109/L，血紅蛋白:105g/L，血小板計數(shù)：278×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)：1.27×109/L，單核細(xì)胞計數(shù)：0.22×109/L；白介素-6:35.15pg/mL；降鈣素原、電解質(zhì)、肝腎功，血漿D-二聚體、凝血、結(jié)核感染T細(xì)胞Y干擾素釋放實驗、血清人絨毛膜促性腺激素、腫瘤標(biāo)志物、心肌標(biāo)志物、二便常規(guī)均陰性。胸部增強(qiáng)CT:右主支氣管旁近肺門見團(tuán)塊影,大小約5.3cm×5.7cm×5.5cm。CT值約47HU，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。內(nèi)見點片低密度區(qū)。并可見團(tuán)塊影包繞右上肺靜脈并分界不清,強(qiáng)化程度同肺靜脈，鄰近上腔靜脈受壓變細(xì),余雙肺紋理清晰，未見異常密度影及占位，氣管支氣管通暢，未見狹窄或阻塞征，左肺門影不大，縱隔結(jié)構(gòu)清楚，未見腫大淋巴結(jié)。心臟不大，心包未見積液。左側(cè)胸膜局部稍增厚粘連，未見胸腔積液。320排CT肺靜脈造影:1)右主支氣管旁近肺門團(tuán)塊影，大小約5.3cm×5.7cm×5.5cm，CT值約47HU,包繞右上肺靜脈并分界不清,強(qiáng)化程度同肺靜脈，鄰近上腔靜脈受壓變細(xì)，考慮靜脈瘤形成可能。2)掃及左側(cè)胸膜局部稍增厚粘連。心電圖:竇性心律不齊，心率75～100次/分，T波改變。心臟彩超：心臟檢查未見確切異常。腹部彩超:膽囊壁稍強(qiáng)回聲附著，考慮固醇性息肉可能，膽囊小結(jié)石。入院后考慮患者系右肺門巨大占位，性質(zhì)不清，且與右上肺靜脈包繞，無法行CT引導(dǎo)下肺穿刺組織活檢，請胸外科會診后轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療，于2021年12月29日在全麻胸腔鏡下行“胸腔鏡右上肺切除術(shù)”。術(shù)中所見：右上肺主支氣管旁近肺門團(tuán)塊影，質(zhì)軟，幽蘭色，大小約5.3cm×5.7cm×5.5cm,包繞右上肺靜脈并分界不清，壓迫周圍肺組織，鄰近上腔靜脈受壓變細(xì)。手術(shù)順利，術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)氧氣吸入，血氧飽和度監(jiān)測，引流管引流、氣壓治療、輔助排痰、預(yù)防深靜脈血栓等處理。術(shù)后病理活檢:“右上肺葉”:灰紅色肺組織，大小11cm×7cm×3.5cm，剖面緊鄰被膜見灰黃色結(jié)節(jié)，大小5.5cm×3.5cm×4.3cm,切面灰白灰黃色，質(zhì)稍韌,局部緊鄰肺靜脈，(右上肺門)淋巴組織增殖性病變，結(jié)合免疫標(biāo)記及原位雜交檢查結(jié)果支持Castleman病(透明血管型)。免疫標(biāo)記: Bcl-2(+)、CD138(-)、C20(生發(fā)中心+)、CD21(濾泡+)、CD3(非生發(fā)中心+)、CD30(-)、CD5(非生發(fā)中心+)、CD99(-)、CK5/6(-)、Cyclin D1(-)、HHV-8(-)、Ki-67(+,10%)、PAX-5(生發(fā)中心+)、TdT(-)。原位雜交: EBER(-)。

圖1 右肺門Castleman病患者術(shù)前檢查圖片

圖2 右肺門Castleman病患者術(shù)后病理圖片

討 論

CD是一種罕見的淋巴組織增生性疾病[3]，最早由Benjamin Castleman于1954年提出[4]，2018年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會等部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》，其中包括CD[5]。其具有常見的淋巴結(jié)組織學(xué)特征，CD的鑒別診斷很廣泛，包括淋巴瘤、HIV相關(guān)淋巴結(jié)病、自身免疫性疾病和炎性脂肪肉瘤等[6]。目前CD的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，研究認(rèn)為人皰疹病毒8(HHV-8)感染和白介素6(IL-6)異常表達(dá)與本病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，在CD的發(fā)病過程中, IL-6發(fā)揮重要作用[7]。臨床上，CD可分為單中心型CD和多中心型CD，后者根據(jù)是否感染HHV-8，分為HHV-8陽性的多中心型CD及特發(fā)性多中心型CD(iMCD)[8-9]。CD臨床或影像學(xué)表現(xiàn)無特異性,故診斷較為困難,診斷CD的金標(biāo)準(zhǔn)依賴于組織病理學(xué)檢查。單中心型CD起病隱匿，進(jìn)展緩慢，患者通常全身癥狀較輕，多于體檢或影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)單個區(qū)域腫大淋巴結(jié)而引起重視，多為無癥狀腫塊。而多中心型CD可累及多個淋巴結(jié)區(qū)域，臨床表現(xiàn)多樣，可有全身癥狀、多發(fā)性淋巴結(jié)病變、肝脾腫大和實驗室異常，如貧血、高γ球蛋白血癥、骨髓漿細(xì)胞增多癥，特發(fā)性MCD(iMCD)在免疫能力強(qiáng)的患者中，病因仍不清楚，要成功診斷iMCD，必須滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除大量替代診斷[10-12]。病理分類上，CD根據(jù)病理表現(xiàn)不同，可分為透明血管型、漿細(xì)胞型和混合型[13]。其中，UCD在組織學(xué)上可分為兩種亞型:透明血管(HV)型和漿細(xì)胞(PC)型，HV型以淋巴樣細(xì)胞增多為特征卵泡生發(fā)中心退化，血管透明化，內(nèi)部血管充盈interfollicular區(qū)域。PC型以增生生發(fā)中心為特征，擴(kuò)大的濾泡間區(qū)漿細(xì)胞片狀增生。UCD多為HV型[14-15]。HV-UCD被認(rèn)為是一種組織學(xué)和臨床癥狀同質(zhì)實體，缺乏全身癥狀，通?？赏ㄟ^手術(shù)切除治愈[16]。UCD可以發(fā)生在任何年齡，在男性和女性中發(fā)生的概率相等，平均年齡為出現(xiàn)時間約為33.8～46.0年，最常見部位為腹腔，其次是縱隔、腹膜后，在腹腔，腸系膜的起源是最常見的[17-18]。CD的治療目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依賴于分型，對于 UCD 的患者,完整的手術(shù)切除腫塊是首選治療, 患者預(yù)后較好[19]。而MCD患者，治療無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多為化學(xué)治療，也可用利妥昔單抗、抗IL-6藥物治療等，預(yù)后相對較差[20-21]。

CD因沒有特殊的臨床或放射學(xué)表現(xiàn),故診斷較為困難,CD若發(fā)生在肺內(nèi)，常需與胸腺瘤、肺癌、肺結(jié)節(jié)病、畸胎瘤、神經(jīng)瘤、淋巴瘤、血管瘤或轉(zhuǎn)移性疾病相鑒別，可利用影像學(xué)檢查輔助鑒別診斷，最終還需完全切除或部分切除病變進(jìn)行組織病理檢查明確診斷[22]。CD主要發(fā)生于淋巴結(jié),尤以縱隔最多見,其次為頸、腹部[23],本文通過查閱國內(nèi)外近五年來文獻(xiàn),回顧了幾例肺內(nèi)受累的文獻(xiàn)(見表1)。這幾例發(fā)生于肺內(nèi)的CD病理類型不一,UCD 通過手術(shù)切除后均獲得良好的效果,且均無復(fù)發(fā),與本例報道的結(jié)果一致，但MCD多為化學(xué)治療，預(yù)后相對較差。

表1 近5年來有關(guān)肺內(nèi)Castleman病的病例報道

本例患者存在肺部病變，以右肺門占位為主，起初為體檢胸片發(fā)現(xiàn)，無發(fā)熱和乏力等全身癥狀，無全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大、水腫及多漿膜腔積液、貧血及血小板減少、腎臟損害等多系統(tǒng)受累，符合單中心型CD的臨床特征，結(jié)合淋巴結(jié)組織病理結(jié)果，且排除HHV-8等感染、免疫和惡性腫瘤等疾病，根據(jù)2017年Castleman病協(xié)作網(wǎng)絡(luò)(CDCN)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合手術(shù)切除病理活檢結(jié)果，本例患者最終確診為特發(fā)單中心型CD(透明血管型)。

本例患者在診療過程中從右肺門占位的病因上進(jìn)行鑒別診斷。回顧本例患者的診斷過程，在病因篩查無明確感染、免疫、實體腫瘤證據(jù)的情況下，需考慮淋巴組織增生性疾病，最終通過手術(shù)切除活檢確診為單中心型CD。提示遇到不明原因的右肺門占位患者時，應(yīng)想到與CD進(jìn)行鑒別，包括淺表淋巴結(jié)部位的檢查，有助于提供診斷線索和協(xié)助臨床診斷[24]。CD的診斷仍然具有挑戰(zhàn)性，臨床表現(xiàn)是高度異質(zhì)性的，病理結(jié)果不具有特異性，其次，這些患者極有可能發(fā)展成淋巴細(xì)胞增多性疾病，這極大地混淆了不同的診斷。

綜上，對不明原因的右肺門占位患者應(yīng)考慮CD的可能。通過細(xì)致體檢積極尋找有無淋巴結(jié)腫大等診斷線索，同時，胸片也很重要，有助于臨床診斷和鑒別診斷。CD的確診有賴于病理檢查，對疑診CD的患者，應(yīng)積極完善淋巴結(jié)活檢，以期通過早期診斷和治療改善患者預(yù)后。