朱辰辰，陳幸生，王曉春,周 婷，舒琳睿，張 琦，胡江寧

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

神經(jīng)源性膀胱是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后引起的膀胱功能障礙[1]。臨床研究[2]表明，導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的原因有很多，如腦血管病變、外周神經(jīng)病變、阿爾茨海默病、脊髓損傷、脊柱和盆腔手術(shù)、多發(fā)性硬化癥。其中，脊髓損傷是引起神經(jīng)源性膀胱的主要原因。脊髓是人體排尿中樞所在之處，可控制逼尿肌和尿道內(nèi)、外括約肌的活動。脊髓損傷系脊髓結(jié)構(gòu)或功能的損害，不僅可以造成患者肢體感覺功能障礙、神經(jīng)功能障礙等，也會引起排尿功能障礙，嚴(yán)重者可致大小便功能障礙。本病易使患者產(chǎn)生消極心態(tài)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3-4]，并給患者家人的工作、生活帶來巨大壓力。若此病長期遷延不愈，則易引發(fā)多種泌尿系疾病，甚至可能在疾病晚期致使腎功能嚴(yán)重受損，引發(fā)急慢性腎衰竭[5]，是造成患者死亡的主要原因[6]。研究顯示，針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，對患者的排尿功能、日常生活能力及生存質(zhì)量的提高具有肯定的療效。本研究采用芒針深刺八髎穴聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，并與普通針刺聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練進行比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》[7]及美國脊髓損傷協(xié)會《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂)》[8]制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有脊髓損傷病史；②影像學(xué)檢查(脊髓MRI、CT)符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂)》并診斷為脊髓損傷；③有尿頻、尿急、排尿障礙、膀胱脹等癥狀；④膀胱殘余尿量大于100 mL。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]制定的“癃閉”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有脊髓損傷病史；②尿頻、尿急，但小便量少，且點滴而出，嚴(yán)重時閉塞不通，尿道無赤澀疼痛感；③下腹部脹滿、膨大；④膀胱檢查：尿液未排凈。

1.1.3 診斷要求 需符合2個及以上主癥，或1個主癥及2個次癥，并根據(jù)當(dāng)時患者的誘因、癥狀、體征等可明確診斷。如果沒有典型癥狀時可以結(jié)合影像學(xué)確診本病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②脊髓休克期已過，神志清楚，目前生命體征平穩(wěn)；③病程<24個月；④未攜帶導(dǎo)尿管；⑤膀胱殘余尿量>100 mL；⑥年齡為18～65歲，性別不限；⑦自愿參加本研究，配合研究工作并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②重要臟器患有嚴(yán)重疾病者；③糖尿病、嚴(yán)重腎炎等腎臟疾病的患者；④尿道口異物阻塞者；⑤排尿時合并嚴(yán)重自主神經(jīng)反射亢進(表現(xiàn)為血壓極高，心跳過緩，頭痛耳鳴、鼻黏膜充血堵塞、惡心、焦慮、顏面潮紅，甚至影響到睡眠以及日常生活等)者；⑥已完成膀胱相關(guān)手術(shù)者；⑦病情不穩(wěn)定、意識模糊等；⑧暈針、畏針以及拒絕針刺治療者。

1.4 病例剔除與脫落的標(biāo)準(zhǔn) ①二次檢查時，存在與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)不符的患者，或因為各種原因無法繼續(xù)試驗者；②入選后患者突發(fā)各種嚴(yán)重疾病不能繼續(xù)試驗者，治療過程不完整、治療次數(shù)不足無法判斷療效者；③治療過程中，不服從試驗安排，或者發(fā)生并發(fā)癥、無法繼續(xù)本項研究者，或自愿主動退出本項研究者。

1.5 一般資料 選取2020年7月至2022年3月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病四科治療的54例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，治療前告知患者注意事項，并在征求本人及授權(quán)委托人同意后簽署知情同意書。先對患者進行殘損分級評級，再將54例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組27例。觀察組：男12例，女15例；年齡28～67歲，平均年齡(44.93±9.77)歲；病程2～8個月，平均病程(4.33±1.57)個月；殘損分級：B級17例，C級10例。對照組：男10例，女17例；年齡26～68歲，平均年齡(39.85±9.89)歲；病程2～9個月，平均病程(5.11±2.01)個月，殘損分級：B級14例，C級13例。兩組患者年齡、病程、殘損分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 常規(guī)治療 兩組患者均進行膀胱功能訓(xùn)練。①飲水要求：患者總飲水量為每日(2 000±100)mL，三餐中每餐分別飲水400 mL，10點、16點、20點分別飲水200 mL。②間歇導(dǎo)尿：殘余尿量<100 mL時，不導(dǎo)尿；100～150 mL時，每日導(dǎo)尿1～2次；150～200 mL時，每日導(dǎo)尿3次；殘余尿量>200 mL時，每日導(dǎo)尿4次；殘余尿量>300 mL時，每日導(dǎo)尿5次。全程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。若患者尿路感染基本控制，或無尿路感染且癥狀穩(wěn)定后，每日導(dǎo)尿4～6次，注意觀察尿液情況。當(dāng)膀胱容量≥250 mL、殘余尿量≤150 mL，并長時間無尿路感染時，可結(jié)束導(dǎo)尿。③導(dǎo)尿手法操作：囑患者用手指在其恥骨聯(lián)合上方進行7～8次有節(jié)奏的輕拍，間歇3 s，反復(fù)操作2～3 min，30 min后對患者進行導(dǎo)尿。

2.1.2 對照組 ①取穴：參照“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[11]取中極、膀胱俞、秩邊、三陰交、陰陵泉。②操作：將皮膚用碘伏無菌操作后清潔干燥，上述穴位予以75%乙醇無菌操作，選用華佗牌一次性無菌針灸針(0.30 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，針刺前為患者導(dǎo)尿1次，盡量使膀胱處于排空狀態(tài)，確?；颊甙踩搬槾滩僮鞯捻樌Ｔ谥袠O、三陰交、膀胱俞、秩邊、陰陵泉穴位上直刺30 mm左右，直至患者感到酸、麻、重、脹為佳，留針時間為30 min，留針期間行針1次。③療程：每日1次，治療6 d，休息1 d，7 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

2.1.3 觀察組 ①取穴：在骶區(qū)，分別正對第1、2、3、4骶后孔中取上髎、次髎、中髎、下髎。②操作：將皮膚用碘伏無菌操作后清潔干燥，上述穴位予以75%乙醇無菌操作，選用芒針(0.30 mm×125 mm，蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn))，首先垂直針刺下髎穴，刺入骶后孔至骶前孔后，針尖有突破感停止進針，再針刺中髎穴，針身與皮膚的角度為60°～75°，再針刺次髎，針身與皮膚的角度為30°～60°，最后針刺上髎穴，針身與皮膚的角度為15°～30°，依次斜向內(nèi)下方進針，下髎穴、中髎穴、次髎穴、上髎穴進針深度為60～100 mm，對于肥胖或者取穴困難的患者，將小腹用枕頭墊高并抬高臀部，充分暴露且上翹骶骨，以便捫及骨性標(biāo)志，對穴位進行精確定位，進針時如遇骨性阻礙，將針尖提至皮下，改變進針方向進行針刺，直至針下有落空感為佳。進入骶后孔后，若患者有強烈針感且向會陰部、小腹放射或者觸電感，即為得氣，此時停止進針；若患者有強烈針感但沒有向會陰部、小腹放射或者觸電感，調(diào)整進針角度和方向，繼續(xù)緩慢進針，直到患者有得氣感。針刺完畢后，采用導(dǎo)氣針法，小幅度持續(xù)捻針，動作輕柔、緩慢，讓患者感覺到向小腹、肛門、會陰部位及盆腔有輕微的放射性針感或者觸電感，整個過程力求讓患者感覺舒服，無痛苦，以患者可以耐受為度，留針時間為30 min，留針期間行針1次。③注意事項：因針刺八髎穴較深，易刺傷膀胱、腸等空腔臟器引起疼痛、出血等意外情況，應(yīng)對患者進行及時處理并嚴(yán)格記錄。損傷輕者，臥床休息一段時間后，一般即可自愈。如損傷較重，或繼續(xù)有出血傾向者，應(yīng)加用止血藥，或局部作冷敷止血處理，并加強觀察；注意病情及血壓變化。若損傷嚴(yán)重，出血較多，出現(xiàn)休克時，則必須迅速進行輸血等急救措施。④療程：每日1次，連續(xù)治療6 d，間歇1 d，7 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 排尿日記 排尿時采用1 000 mL刻度杯收集尿量并記錄每次排尿量，計算得出平均排尿量。記錄治療前后兩組患者的排尿次數(shù)、最大排尿量、平均排尿量。排尿次數(shù)數(shù)值越小表明治療效果越好，最大排尿量、平均排尿量數(shù)值越大表明治療效果越好。

2.2.2 尿流動力學(xué)指標(biāo) 利用尿流動力學(xué)分析儀(型號Bidoc 970A+，成都維信電子科大新技術(shù)有限公司生產(chǎn))，由專人記錄最大尿流率并進行尿流動力學(xué)分析。

2.2.3 膀胱殘余尿量 利用彩色超聲儀(西門子Siemens ACUSON S3000，德國生產(chǎn))對排尿后患者進行超聲檢測并記錄殘余尿量。

2.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者膀胱功能恢復(fù)，排尿正常，臨床癥狀消失；男性最大尿流率>15 mL/s，女性最大尿流率>20 mL/s；膀胱殘余尿量≤50 mL。顯效：患者膀胱功能基本恢復(fù)，排尿基本恢復(fù)正常；男性最大尿流率為10～12 mL/s，女性最大尿流率為13～15 mL/s，或最大尿流率在原有基礎(chǔ)上增加50%及以上；膀胱殘余尿量為51～100 mL，或殘余尿量減少60%及以上。有效：患者膀胱功能部分恢復(fù)，需借助肌肉收縮排尿，仍有部分臨床癥狀，偶爾進行導(dǎo)尿；最大尿流率在原有的基礎(chǔ)上增加20%以上；膀胱殘余尿量為101～200 mL，或膀胱殘余尿量減少范圍為30%～59%。無效：患者膀胱功能無明顯改善，仍有各種臨床癥狀，需長期間歇導(dǎo)尿；最大尿流率在原有的基礎(chǔ)上增加≤20%，或無增加反而減?。话螂讱堄嗄蛄?200 mL。

2.2.5 生活質(zhì)量指數(shù)評分 采用Costa等[12]編制的Qualiveen量表，包括“困擾、受限、擔(dān)心、感覺”4個維度共計30個條目。每個條目0～4分，共計120分，分別代表沒有、一點、中等、較嚴(yán)重、極為嚴(yán)重。計算患者治療前后生活質(zhì)量指數(shù)評分，得分越少表明患者恢復(fù)越好。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后排尿日記指標(biāo)比較 兩組患者治療后排尿日記各指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組各項指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后排尿日記指標(biāo)比較

3.2 兩組患者治療前后最大尿流率、膀胱殘余尿量比較 與治療前比較，治療后兩組患者最大尿流率顯著增加，膀胱殘余尿量顯著減少(P<0.05)，且觀察組最大尿流率增加程度及膀胱殘余尿量減少程度均大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后最大尿流率、膀胱殘余尿量比較

3.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量指數(shù)評分比較 與治療前比較，治療后兩組患者生活質(zhì)量指數(shù)評分均顯著減少(P<0.05)，且觀察組患者生活質(zhì)量指數(shù)評分減少程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量指數(shù)評分比較

3.4 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

4 討論

神經(jīng)源性膀胱是由各種原因造成的脊髓損傷，致使神經(jīng)中樞受損，導(dǎo)致無法控制逼尿肌、膀胱括約肌的收縮與松弛，故患者出現(xiàn)排尿困難等諸多下尿路癥狀，嚴(yán)重者上、下尿路均會出現(xiàn)功能障礙，可進一步發(fā)展為泌尿系統(tǒng)感染、腎盂腎炎、腎臟結(jié)石，最終發(fā)展為腎衰竭[13-14]。故治療上應(yīng)在避免并發(fā)癥的前提下，積極治療并改善患者膀胱功能，幫助患者提高生活質(zhì)量[15]。

目前，西醫(yī)治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的方法主要有藥物治療、導(dǎo)尿術(shù)、膀胱功能訓(xùn)練等非手術(shù)治療以及手術(shù)治療，這些方法可一定程度上改善膀胱功能并減少殘余尿量，但長期療效欠佳。近年來，研究[16-18]表明，針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱療效較好，且不良反應(yīng)小?！夺樉拇蟪伞罚骸按误s主小便赤淋”“中髎、下髎主小便不利”。臨床上，針灸不僅可幫助脊髓損傷患者恢復(fù)肢體功能，也可治療癃閉等相關(guān)癥狀，療效顯著[19-21]。針灸治療神經(jīng)源性膀胱的主要作用在于對針刺部位周圍產(chǎn)生較強的刺激，保障經(jīng)絡(luò)氣血運行順暢，激發(fā)人體正氣，促進膀胱逼尿肌和括約肌功能的恢復(fù)，從而幫助患者改善癥狀。本病選用芒針治療，其特點是針身長，可透刺數(shù)穴、深刺穴位，故針感較其他針法更強，從而更好更快地激發(fā)經(jīng)氣[22]。隨著芒針的緩慢深入，以達(dá)到“氣至病所”的效果，從而發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血等治療作用，這是其他針法難以替代的；且芒針得氣快、針感強，能增強神經(jīng)源性膀胱患者的穴位刺激，能有效提高治療效果。

關(guān)于八髎穴的記載，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴す强照摗罚骸把床豢梢赞D(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八髎與痛上。八髎在腰尻分間?！卑梭s穴為上髎、次髎、中髎及下髎4對穴位的總稱，分別位于第1、2、3、4骶后孔中，左右2穴，共8穴，因此稱作八髎穴。如《醫(yī)宗金鑒》中記載：“尾骶骨即尻骨也，其形上寬下窄，上承腰脊諸骨，兩旁各有四孔，名曰八髎?！惫糯t(yī)家通過積累治療經(jīng)驗和觀察臨床療效，發(fā)現(xiàn)八髎穴能夠治療泌尿系疾病?！督?jīng)穴主治癥》有論述：“治男女生殖疾患，腰痛、泌尿系疾患有效?！薄秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“大小便不利，灸八髎百壯?！庇纱丝梢姡碳ぐ梭s穴可疏導(dǎo)水液，調(diào)節(jié)機體膀胱功能。西醫(yī)解剖中，八髎穴下方正對骶后孔，深部有參與骶髓排尿反射的盆骶神經(jīng)以及陰部神經(jīng)。芒針深刺八髎穴時，可直達(dá)骶后孔出口處的骶神經(jīng)，使興奮直達(dá)骶神經(jīng)干，直接調(diào)節(jié)產(chǎn)生神經(jīng)反射作用，加強膀胱平滑肌收縮能力，同時還可以松弛盆底和膀胱括約肌，進而引發(fā)排尿活動。“髎”為孔隙之意，指膀胱經(jīng)的地部經(jīng)水在體表此處的空隙流入體內(nèi)與膀胱相連接，故其可以治療小便不利、尿潴留等泌尿系疾病。此外，癃閉的發(fā)生與膀胱功能失調(diào)密切相關(guān)。八髎穴屬膀胱經(jīng)，與腎經(jīng)相表里，故既可填補腎精又可以調(diào)節(jié)膀胱氣化功能。八髎穴的位置靠近膀胱，為近部取穴，針刺得氣后便于氣直達(dá)病所。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后排尿日記指標(biāo)、尿流動力學(xué)參數(shù)(最大尿流率)、膀胱殘余尿量及生活質(zhì)量指數(shù)評分均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組在各方面改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，芒針深刺八髎穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱取穴少，療效顯著，能有效改善患者的膀胱功能。