王 威，高慧娟，譚 麗，馮興中

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038；2.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院，北京 100040)

在中國(guó)，胃癌發(fā)病率和死亡率均高居所有癌癥類型的第3位，每年因胃腸道腫瘤死亡的人數(shù)約占癌癥相關(guān)死亡人數(shù)的45%，防治負(fù)擔(dān)極重[1-2]。胃癌發(fā)病一般遵循慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生、腸型胃癌的經(jīng)典Correa 級(jí)聯(lián)模式，其中胃癌前病變(precancerous lesions of gastric cancer, PLGC)指在慢性萎縮性胃炎基礎(chǔ)上合并的腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變[3]，是胃癌發(fā)生的必經(jīng)階段。積極干預(yù)PLGC對(duì)胃癌的二級(jí)預(yù)防具有重要意義。但由于發(fā)病機(jī)制暫不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無(wú)有效截?cái)嗷蛘吣孓D(zhuǎn)PLGC的治療手段，而中醫(yī)藥治療本病具有一定的優(yōu)勢(shì)[4]。

根據(jù)發(fā)病表現(xiàn)，PLGC屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃脘痛”范疇，本病辨治主要包括4類觀點(diǎn)[5-8]。①三焦失暢論：三焦樞機(jī)不利，氣血水運(yùn)行不暢，治宜疏利三焦；②腎虛論：命火不溫脾陽(yáng)，腎陰失濟(jì)胃陰，治以補(bǔ)益腎脾；③癌毒論：脾虛為本，癌毒為關(guān)鍵病理因素，注重托里透毒；④虛瘀毒論：脾胃虧虛為本，瘀、熱、毒為標(biāo)?！皻馓撋尽崩碚撝饕赣捎跈C(jī)體元?dú)馓澨?，氣化失常，?dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行紊亂，痰、濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物搏結(jié)，郁化為毒邪而致病的病理過(guò)程[9]。該理論與PLGC的發(fā)病過(guò)程相契合，應(yīng)用益氣解毒法辨治本病可獲良效。

1 氣虛生毒理論源流

1.1 “百病生于氣”的疾病觀 《素問(wèn)·舉痛論》提出“百病生于氣”的疾病觀：氣為人體生命的原動(dòng)力，氣機(jī)或氣化失常則臟腑經(jīng)絡(luò)活動(dòng)失調(diào)、精氣血津液運(yùn)化失司，導(dǎo)致百病叢生?！鞍俨∩跉狻钡募膊∮^是對(duì)疾病發(fā)病和病理機(jī)制的高度凝練，體現(xiàn)中醫(yī)象思維的獨(dú)特視角，基于此，臨證首當(dāng)“調(diào)氣治百病”，探察氣機(jī)之順逆虛實(shí)，調(diào)方遣藥，旨在協(xié)調(diào)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)和氣化功能，恢復(fù)機(jī)體的穩(wěn)態(tài)及自組織能力[10]。

1.2 “虛氣留滯”理論 “虛氣留滯”又名“虛氣流滯”，首見(jiàn)于宋代楊士瀛《仁齋直指方論》：“虛者，時(shí)脹時(shí)減，虛氣留滯，按之則濡，法當(dāng)以溫藥和之”，意指痞滿病源于脾氣虧虛，病理產(chǎn)物郁滯。王永炎正式提出“虛氣留滯”理論，認(rèn)為機(jī)體元?dú)馓澨?，氣血失和，氣機(jī)升降失司，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝、濕著及經(jīng)絡(luò)阻滯，極易引發(fā)多種進(jìn)行性疾病[11]。研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，帕金森病、缺血性心臟病及糖尿病腎病等多種慢性疾病的發(fā)生均呈現(xiàn)出“虛氣留滯”的病理特點(diǎn)。

1.3 “氣虛生毒”理論 近年來(lái)，隨著生產(chǎn)生活節(jié)奏、社會(huì)心理和飲食結(jié)構(gòu)的改變，諸多慢性疾病在“留滯”的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)出毒損臟腑經(jīng)絡(luò)的病理特點(diǎn)，馮興中由此提出“氣虛生毒”學(xué)說(shuō)，其思想內(nèi)核在于：受情志、飲食、外邪等因素影響日久，耗傷機(jī)體元?dú)?，臟腑氣化功能失常，氣血津液運(yùn)行受阻，導(dǎo)致痰、濕、瘀等的郁滯，受機(jī)體內(nèi)外環(huán)境因素影響，病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)日久則從化為內(nèi)毒，侵襲臟腑經(jīng)絡(luò)而傷人致病[15]。內(nèi)毒既是機(jī)體氣化失宜，氣血津液在特定條件下產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的病理因素。毒邪致病具有廣泛性、從化性、善變性、趨內(nèi)性、裹挾性和頑固性等特點(diǎn)。因此，在補(bǔ)益虛體的基礎(chǔ)上針對(duì)毒邪特點(diǎn)施以不同解毒法對(duì)于各類內(nèi)傷性疾病具備普遍適用性[16]。

2 氣虛生毒是PLGC的病機(jī)關(guān)鍵

2.1 脾虛為PLGC發(fā)病之本 PLGC病位在胃，但根源在脾。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注·卷六》：“脾為坤土，有母萬(wàn)物之象?！逼⒕佑谥薪?，乃陰中之至陰，主運(yùn)化，脾氣為中氣之本，脾升胃降有序則氣血津液流轉(zhuǎn)為安。PLGC患者多存在長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味、辛辣酒醇、腌制食物及三餐不規(guī)律的病史，受工作、學(xué)習(xí)壓力所迫，很多患者長(zhǎng)期焦慮抑郁，以上因素或直接損及脾土，或肝郁氣滯，化火犯土，導(dǎo)致脾氣大傷，運(yùn)化失司，氣血生化乏源，表現(xiàn)為精神萎頓、倦怠乏力、納食不馨、面色萎黃、自汗、脈象沉弱等一派虛象，而胃鏡下病理常表現(xiàn)為黏膜蒼白萎縮、變薄,固有腺體減少等。此外，PLGC與年齡、幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)感染等因素密切相關(guān)[17]。年老體弱，陰陽(yáng)失調(diào)，則臟腑功能減退，脾胃漸衰；中氣虧虛，則Hp等邪氣乘虛而入?？傊?，脾氣虧損，中土運(yùn)化無(wú)力，是PLGC的發(fā)病基礎(chǔ)。

2.2 留滯為PLGC發(fā)病之標(biāo) 《證治準(zhǔn)繩·雜病》言：“氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者。”元?dú)馓澨搫t極易留滯，導(dǎo)致氣、血、津液的停滯，表現(xiàn)為氣滯、濕著、痰聚、熱積、瘀滯。脾虛不升則胃氣失于通降，氣滯于胃腑，癥見(jiàn)脘腹脹悶，攻竄作痛，善太息，脈弦；脾氣久傷，運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水谷精微無(wú)力，則恣生內(nèi)濕，濕邪膠著困脾，癥見(jiàn)腹脹納呆，胃脘隱痛，大便溏薄，脈滑等；脾為生痰之源，脾運(yùn)不力，津液停滯，凝煉為痰，痰阻中焦，癥見(jiàn)胃脘滿悶，嘔惡眩暈，咽中塞阻，舌苔厚膩等；濕邪相聚則易從陽(yáng)化熱，濕熱相搏，黏滯中焦，癥見(jiàn)納呆厭食，肢體困倦，口苦，舌苔黃膩等。PLGC中后期，或氣虛血運(yùn)無(wú)力，或氣滯血行滯阻，或痰濕阻絡(luò)，脈絡(luò)不暢，導(dǎo)致血瘀內(nèi)生，阻于胃絡(luò)，癥見(jiàn)胃脘刺痛拒按，食少，舌紫黯有瘀斑等，胃鏡下表現(xiàn)為胃黏膜血管透見(jiàn)。而血瘀狀態(tài)下血液黏稠，導(dǎo)致腺體萎縮、化生、增生等也是PLGC進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素[18]。氣滯、濕著、痰聚、熱積、血瘀等錯(cuò)綜復(fù)雜，互相膠結(jié)，構(gòu)成PLGC的基本病理因素，而“留滯”與“虛氣”同見(jiàn)，形成PLGC虛實(shí)夾雜的發(fā)病特點(diǎn)。

2.3 滯久化毒為PLGC發(fā)病的核心病理過(guò)程 “癌毒學(xué)說(shuō)”為周仲瑛提出的腫瘤發(fā)病理論，其認(rèn)為癌毒為機(jī)體在內(nèi)外環(huán)境的作用下，臟腑功能失調(diào)日久形成的病邪，癌毒是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的特異性致病因子[19]?！鞍┒尽敝饕竷?nèi)生之毒，其具備病理產(chǎn)物和致病因素的雙重性質(zhì)，是惡性腫瘤發(fā)生的先決條件[20]。

在經(jīng)典Correa級(jí)聯(lián)模式中，PLGC為慢性萎縮性胃炎向胃癌轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵一環(huán)[3]，諸多內(nèi)毒的產(chǎn)生是PLGC發(fā)病進(jìn)展的關(guān)鍵，而癌毒留滯胃腑是PLGC進(jìn)展為胃癌的病機(jī)核心。氣虛生毒理論認(rèn)為：氣化過(guò)程的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是機(jī)體生命的保障，氣化有序則體內(nèi)物質(zhì)與能量代謝得宜，而臟腑之氣的充實(shí)是精、氣、神生成轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)，元?dú)饧芭K腑之氣衰弱則氣化失職，推動(dòng)無(wú)力，極易導(dǎo)致機(jī)體新陳代謝的衰弱和排毒抗邪能力的下降，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)毒的產(chǎn)生[15]。在PLGC發(fā)病的中后期，氣滯、濕著、痰聚、郁熱及血瘀等病理因素長(zhǎng)期積滯蘊(yùn)結(jié)，導(dǎo)致氣血失和，陰陽(yáng)失衡，脾土損傷日久，諸邪則極易從化為濕毒、痰毒、熱毒、瘀毒等內(nèi)毒，諸毒犯胃，表現(xiàn)各異，導(dǎo)致PLGC病變多端。此外，毒邪蓄積日久，在內(nèi)外因的共同作用下則易質(zhì)變?yōu)榘┒?，癌毒具有猛烈性、頑固性、難消性和致癌性的顯著特點(diǎn)[20]。癌毒戕害臟腑經(jīng)絡(luò)，進(jìn)一步耗傷氣血津液，而與痰、濕、熱、瘀等毒搏結(jié)于胃腸，則導(dǎo)致胃癌的發(fā)生，形成了機(jī)體整體氣耗正虛而局部毒聚邪實(shí)的病理狀態(tài)，癌毒于臟器及血管定植，即形成轉(zhuǎn)移。由于內(nèi)生諸毒長(zhǎng)期侵?jǐn)_脾胃，故本病呈現(xiàn)出病程長(zhǎng)、易反復(fù)的特點(diǎn)。PLGC早期以標(biāo)實(shí)為主，多由痰、熱、濕毒所致；對(duì)于中后期PLGC，患者脾胃久傷，兼夾瘀毒等，故表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之象；而至晚期，由于醫(yī)者失治、誤治或患者調(diào)護(hù)不佳，諸邪異化而內(nèi)生癌毒，日久則發(fā)為胃癌，治療難度極大。

3 基于“氣虛生毒”理論辨治PLGC

3.1 以益氣培元為治療根基 對(duì)于PLGC患者而言，應(yīng)當(dāng)首先培補(bǔ)元?dú)?，固護(hù)脾氣，扶助胃氣，協(xié)調(diào)氣機(jī)升降，改善機(jī)體的低代謝狀態(tài)。方選四君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、生脈散等。脾為氣機(jī)升降之樞，故常以大量黃芪、黨參為基礎(chǔ)方，代表方劑為健脾和胃方，藥物組成為黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、木香、砂仁、蒼術(shù)、黃柏、懷牛膝、生薏苡仁，其中黃芪用量為30～120 g。研究[21]表明，黃芪可有效改善PLGC患者胃黏膜的血液供應(yīng)，促進(jìn)胃黏膜屏障的修復(fù)。黃芪性溫，故應(yīng)配伍北豆根、黃芩等品，防止化火灼傷上焦。此外，應(yīng)根據(jù)其他臟腑之氣虛損的情況分別施以清補(bǔ)肺氣、滋養(yǎng)肝氣、培補(bǔ)腎氣等法，達(dá)到扶助正氣的目的?？傊?，脾虛與PLGC的發(fā)病、進(jìn)展和預(yù)后密切相關(guān)，益氣培元法應(yīng)作為基礎(chǔ)治療貫穿于PLGC的治療全程。

3.2 靈活運(yùn)用解毒之法 由于PLGC諸毒致病特點(diǎn)各異，臨證當(dāng)辨析病因、病性及病位的不同，辨析濕、熱、痰、瘀、癌毒的特點(diǎn)，在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，辨證予以解毒、排毒之法[15]。

3.2.1 利解濕毒 濕毒多見(jiàn)于PLGC早期，患者多以濕盛為就診首發(fā)表現(xiàn)，臨證可辨證施予平胃散、五苓散、實(shí)脾散等方以利解濕毒。胃脘脹滿者，可加柴胡、佛手、香櫞、枳殼等行氣消脹；胃痛明顯者可加川楝子、延胡索、醋青皮等通滯止痛。濕毒為陰邪，易損傷脾陽(yáng)，故臨證之時(shí)當(dāng)輔以溫藥顧護(hù)脾陽(yáng)。

3.2.2 清化痰毒 痰毒多見(jiàn)于PLGC早中期，痰毒阻于中焦，當(dāng)以清化為法，方選二陳湯、溫膽湯、清金化痰湯等加減。痰毒壅盛的PLGC患者常有惡心嘔吐，可加砂仁、半夏、吳茱萸、干姜等和胃止嘔，而眩暈明顯者加鉤藤、天麻、白蒺藜等祛除風(fēng)痰。研究[22]發(fā)現(xiàn)，從痰論治PLGC可抑制胃癌增殖和血管內(nèi)生長(zhǎng)因子D表達(dá)。痰毒致病廣泛，變化多端，臨證之時(shí)當(dāng)審時(shí)度勢(shì)，隨證施治，靈活運(yùn)用化痰、排痰、涌痰等法。

3.2.3 清解熱毒 熱毒多見(jiàn)于PLGC早中期，熱毒或由肝郁化火，或?yàn)樘禎窀行熬刍瑹岫緹胧?，耗陰?dòng)血，當(dāng)以清解熱毒為治則，方用黃連解毒湯、清瘟敗毒飲、左金丸、清胃散、清營(yíng)湯等透解熱毒。此時(shí)若有腹脹滿、大便硬、脈滑實(shí)等表現(xiàn)，可予承氣類方清解腑實(shí)。清熱之劑多為寒涼之品，臨證應(yīng)酌情滋補(bǔ)陰液，同時(shí)應(yīng)注意辨別陰盛格陽(yáng)或真寒假熱之證，避免誤治。此外，PLGC患者脾胃久虛，故遣方應(yīng)力求精簡(jiǎn)，同時(shí)囑咐患者采用少量頻服、不拘于餐前餐后的服藥方法，減輕脾胃負(fù)擔(dān)。

3.2.4 通化瘀毒 血行不暢，瘀滯日久，即化為瘀毒，其多見(jiàn)于PLGC中晚期。瘀毒致病病位固定，病證繁多，治療當(dāng)以通化為法，靈活運(yùn)用活血化瘀藥，根據(jù)兼證選用少腹逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、大黃牡丹皮湯等方加減。研究[23]表明,通化瘀毒法可改善胃黏膜血流,減輕黏膜炎癥反應(yīng),促進(jìn)黏膜修復(fù)與腺體再生,進(jìn)而抑制或阻斷PLGC進(jìn)展。PLGC瘀毒壅盛者常表現(xiàn)為胃脘刺痛，固定難移，夜間加重，因此針對(duì)瘀毒結(jié)深者，可選用全蝎、地龍、水蛭、地龍等攻逐走竄、通經(jīng)達(dá)絡(luò)、行氣止痛。此外，逐瘀之藥多耗血傷正，故臨證應(yīng)配伍益氣養(yǎng)血之品，使瘀祛而正不傷。

3.2.5 攻除癌毒 癌毒多見(jiàn)于PLGC中晚期，癌毒致病隱匿，常兼夾上述諸毒，且上皮內(nèi)瘤變等癌前病變易奪脾胃精微而自養(yǎng)，加劇脾胃虛損，故應(yīng)在培補(bǔ)脾元、修復(fù)胃體的基礎(chǔ)上施予攻毒之法，可在辨證的基礎(chǔ)上選用守宮、半枝蓮、白花蛇舌草、山慈姑、腫節(jié)風(fēng)、蟲(chóng)等抗胃癌中藥靶向攻解癌毒。癌毒乃諸毒演化而來(lái)，頑固且難以根除，故攻毒之藥量過(guò)小則無(wú)力抗毒，應(yīng)適宜增加藥量。此外，胃鏡是判斷慢性萎縮性胃炎向胃癌轉(zhuǎn)化的重要手段，癌毒的產(chǎn)生和進(jìn)展與PLGC胃黏膜腺體的萎縮和腸化生的進(jìn)展具有一致性[7]，因此可通過(guò)胃鏡輔助判斷癌毒進(jìn)展情況，施以不同程度的攻癌之法，延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展。同時(shí)，由于Hp感染屬胃癌Ⅰ類致癌原，因此應(yīng)在辨證的攻癌治療同時(shí)，配合基礎(chǔ)、規(guī)范、足療程的四聯(lián)抗Hp療法，并定期監(jiān)測(cè)。

3.3 注重調(diào)肝理氣，暢達(dá)氣機(jī)升降 肝與脾胃關(guān)系密切，PLGC之病多變生于肝，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯則脾失健運(yùn)，表現(xiàn)為胸悶太息、情志抑郁、腹脹納呆、腸鳴泄瀉等肝郁脾虛證候。因此，治療時(shí)當(dāng)注重調(diào)肝，暢達(dá)氣機(jī)。臨床常以四逆散、旋覆代赭湯、柴胡疏肝散等為基礎(chǔ)加減治療PLGC。此外，可采用情志相勝、言語(yǔ)疏導(dǎo)、移情怡性等多種中醫(yī)特色情志療法，減緩患者對(duì)疾病的焦慮恐懼情緒。

4 小結(jié)

綜上，基于“氣虛生毒”理論，脾元虛損為PLGC發(fā)病的病理基礎(chǔ)，而氣虛留滯化毒為疾病進(jìn)展和癌瘤形成的病機(jī)核心。因此，臨證之時(shí)應(yīng)以益氣培元為基礎(chǔ)，靈活應(yīng)用利濕、化痰、清熱、化瘀、攻癌等解毒排毒之法。

PLGC屬臨床難治病，病程遷延，變化多端，而基于“氣虛生毒”理論探討PLGC的病機(jī)與治療是基于脾胃生理、病理特點(diǎn)，動(dòng)態(tài)把握能量信息的消長(zhǎng)與轉(zhuǎn)化的過(guò)程，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“天人合一”的整體觀和變幻有序的辨證觀。目前中醫(yī)藥治療PLGC的機(jī)制尚未明確，從“氣虛生毒”的角度出發(fā)可能成為新的研究切入點(diǎn)。