李帝萱，王興麗，張偉峰，郝 征，范晨陽，陶 霞，楊向東

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617)

骨髓是人體主要的造血場所，也是多種血液系統(tǒng)疾病病位所在。骨中之物即為髓，中醫(yī)將骨髓、脊髓、腦髓統(tǒng)一歸為“髓”。血液系統(tǒng)包含多種器官組織，與多種中醫(yī)概念相對應(yīng)，如淋巴結(jié)、胸腺等器官的臟腑歸屬還存在爭議，但就血管內(nèi)紅色營養(yǎng)物質(zhì)而言，可歸為“血”的范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》便從藏象、氣血津液、骨空等多角度論述髓與血之間的關(guān)系，其后歷代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)時的醫(yī)學(xué)發(fā)展情況完善或修正髓血理論并演化出多個分支。

1 髓為奇恒之腑，血為精微物質(zhì)

因髓可以藏精氣，似腑非腑，故《素問·五藏別論》中將其歸為奇恒之腑[1]53。但因髓不具有“中空”結(jié)構(gòu)，與其他奇恒之腑有所差別，也有觀點認(rèn)為髓是一種生命所需的物質(zhì)。這兩種理論的文字記載最早都可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但此書為當(dāng)時醫(yī)學(xué)理論集大成之作，并非一家之言，書中多處提及髓，在豐富髓理論的同時，也為髓屬性的區(qū)分帶來了一定難度。筆者認(rèn)為，髓的含義可通過兩種方法區(qū)分。第1種方法是根據(jù)所探討內(nèi)容分析。若髓為奇恒之腑，多探究血與髓之間的相互作用，兩者存在主次關(guān)系或是包含關(guān)系；若髓為精微物質(zhì)，髓與血為同級關(guān)系，則多探究髓與血之間的相互轉(zhuǎn)化及二者共同對其他組織器官的作用。第2種方法則是聯(lián)系上下文推理，若前后出現(xiàn)皮膚經(jīng)絡(luò)血脈，則此處多指奇恒之腑——髓；若前后為精氣津液，則多為精微物質(zhì)——髓。

1.1 血附于髓 古代醫(yī)家認(rèn)為不同季節(jié)血氣在不同位置，春在經(jīng)脈，冬在骨髓?！端貑枴に臅r刺逆從論》中記載：“冬者蓋藏，血氣在中，內(nèi)著骨髓?！薄爸庇懈街?。古代醫(yī)家通過解剖得知人體的骨是相連的，因此認(rèn)為骨中之髓也是相通的，血依附于骨髓循行于全身并與五臟相互作用。清代張志聰對此句注解為“六經(jīng)之氣血，還轉(zhuǎn)出入”，并推導(dǎo)出此觀點下血從生成到內(nèi)著骨髓的過程，腎主冬令之水為生氣之源，陽明為血氣產(chǎn)生的場所，胃中水谷精微與腎中精氣相合而生血。而此時的四時也不再局限于四季，一日也分四時，同樣遵循著生長收藏的規(guī)律。氣血首入經(jīng)脈，由經(jīng)脈出于孫絡(luò)，由孫絡(luò)外溢于肌膚，后內(nèi)入肌肉，最后附著于骨髓，并與五臟相通。而五臟功能的正常運轉(zhuǎn)，又是化生氣血的前提。血氣滿則五臟盛，血氣虧則五臟皆虛。而邪氣久留肌表不除，也會經(jīng)此通道進(jìn)入五臟，從而致病。

1.2 血自髓出 楊上善通過研究四時脈位深淺得出春天脈偏浮是由于血自髓出的觀點?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·四時脈診》曰：“脈從骨髓流入經(jīng)中?！睏钌仙普J(rèn)為人體中存在血從骨髓到經(jīng)脈的過程。但更多醫(yī)家認(rèn)為此現(xiàn)象是陰陽之氣對血液流行的影響，雖然有脈在髓的相關(guān)論述，但也僅用來形容脈位之深，而與實物之髓無關(guān)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，雖然存在骨髓造血布散全身的現(xiàn)象，且已證實四時脈的存在[2]，但尚無法證明兩者之間存在緊密關(guān)系。

1.3 血實骨髓 《難經(jīng)·十二難》中提出五臟脈絕于內(nèi)應(yīng)補其肝腎的觀點[3]29。宋代王惟一在《難經(jīng)集注》中給出相關(guān)解釋：“腎肝在下，通于地氣，以藏精血，最于骨髓。”“最”有聚集之意，藏于肝腎的精血，聚于骨中以養(yǎng)髓。故內(nèi)虛應(yīng)從肝腎入手。明代《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》認(rèn)為“心通五臟系……輸其血氣，滲灌骨髓”，心匯聚一身之血氣，輸血以灌滲骨髓。清代《診脈三十二辨·辨脾胃脈》論及“脾則裹血……播敷各臟，長養(yǎng)骨髓”，認(rèn)為進(jìn)入骨髓的血來自于脾。歷代醫(yī)家的諸多觀點中關(guān)于血的來源各不相同，但去處是一致的，都認(rèn)為血入骨髓。并且血的充盈與否，會影響骨髓的狀態(tài)?！睹}訣乳海·弦脈指法主病》指出骨髓由血充養(yǎng)，精血不足會出現(xiàn)手足酸痛等癥狀[4]72。

2 髓與血同為維持人體生命活動的物質(zhì)

除了將髓歸為奇恒之腑外，后世更多醫(yī)家還是將髓視為一種人體生命活動所需的物質(zhì)。《靈樞·海論》中將髓海、血海、氣海、水谷之海統(tǒng)稱為“四?！盵5]70，髓海不足，會出現(xiàn)頭暈、耳鳴等癥狀。此時的髓與血、氣等均為人體所需的物質(zhì)。

2.1 髓血同源 古代醫(yī)家認(rèn)為，髓血均由水谷精微所化?！夺t(yī)林改錯·津門、津管、遮食、總提、瓏管、出水道記》指出營養(yǎng)物質(zhì)可分清濁，清者“入髓府化髓”，濁者“入血府隨血化血”。《外科證治全書·內(nèi)景》提出“精者化血脈或骨髓”，飲食入胃后化為人體所需營養(yǎng)物質(zhì)，精者化為血液或骨髓，濁者則下入小腸。

2.2 髓血均由四肢八溪出入 《素問·五藏生成》曾提出“諸髓者皆屬于腦……諸血者皆屬于心……此四肢八溪之朝夕也”的觀點，認(rèn)為髓會于腦，血歸于心，二者皆通過四肢八溪出入運行。后世醫(yī)家在注釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》時也表示，脈、髓、筋、血、氣為5種血氣，但對髓與血運行的通道有著不同理解。隋代楊上善認(rèn)為八溪即八脈，髓與血隨八脈流經(jīng)全身[6]254。明代張景岳則認(rèn)為四肢即兩手兩足，八溪則為雙側(cè)肘、腋、骻、腘這8個關(guān)節(jié)，髓與血等5種血氣在四肢與關(guān)節(jié)中流行交會[7]144。清代醫(yī)家則將其與五臟相聯(lián)系。張志聰表示四肢八溪不單純指肢體，而是與五臟密切相關(guān)[8]40。姚止庵直言，四肢指臟腑經(jīng)絡(luò)，八溪指氣血筋脈流經(jīng)的通道，髓與血通過五臟流注全身[9]85。

2.3 髓血化生 隋代《諸病源候論·數(shù)歲不能行候》認(rèn)為“生血氣不足者，即髓不充強”，血是生成髓的關(guān)鍵。明代趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》中提到“精者化為血脈，以成骨髓”，其認(rèn)為精微物質(zhì)入心化血，以血生髓。而后世醫(yī)家如宋代許克昌、畢法二人，于《外科證治全書》中在此基礎(chǔ)上進(jìn)行闡發(fā)，認(rèn)為飲食精微同時可化髓血二物。除了直接研究髓血之間的轉(zhuǎn)化關(guān)系外，醫(yī)家也會借助髓血之外的物質(zhì)進(jìn)行研究?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！备问遣匮?，髓生肝亦可以理解為髓可化生血液。若是肝藏血功能受累，肝血不足，則會導(dǎo)致髓虧，出現(xiàn)頭暈等癥狀?！额惤?jīng)·五臟所合所榮所主五味所宜所傷之病》記載：“發(fā)為精血之余，精髓充滿，其發(fā)必榮?！彼璧某溆c否影響發(fā)的榮枯，髓的狀態(tài)會影響血的狀態(tài)，由此可以推斷髓可影響血。明代《普濟(jì)方·五常大論》記載：“髓者精之根……精者血之本?！蓖ㄟ^對髓—精—血三者之間的研究，間接認(rèn)識到血由髓化。

3 骨空理論下的髓血關(guān)系

骨為髓府，故許多醫(yī)家借骨研究髓血關(guān)系?！肮强铡笔滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》?！翱铡迸c“孔”相通，即窟窿、孔竅之意。骨空可分成兩類：一種為“大骨空”，即由骨圍繞而成的孔洞；一種為“小骨空”，即骨中的孔洞。隨著解剖學(xué)的發(fā)展，人們對“骨空”的研究逐漸深入，各時期“骨空”所代表的意義不完全相同，骨空理論的發(fā)展也間接推動人們對于髓血關(guān)系的認(rèn)識。

3.1 由骨形成的孔洞 《素問·骨空論》中“骨空”用于表示兩骨間的空隙，有腧穴位于其中，胻骨空、股際骨空、尻骨空，分別指的是犢鼻、曲骨與八髎[1]220。骨空中除腧穴外，還有血脈流經(jīng)，盡管書中未記載，但結(jié)合現(xiàn)代解剖知識，可知這些地方均存在重要血管。此后，醫(yī)家逐漸認(rèn)識到人身上下有許多骨空。從隋代《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中“此骨空種數(shù)所在難分，此皆可知者，不可知者故置而不數(shù)也”，到清代《黃帝素問直解》中“骨孔，周身骨節(jié)之穴孔也”和《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中“骨空者，節(jié)之交三百六十五穴會，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也”，人們對于骨空的認(rèn)識愈發(fā)全面，也明確骨空處有血脈灌滲，氣血經(jīng)骨空循行出入，溝通人體內(nèi)外。

3.2 骨中孔洞 骨空也可指骨自有的孔洞，即骨髓腔?！鹅`樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓?！贬槍Υ诉^程，張志聰認(rèn)為營養(yǎng)物質(zhì)入骨空后，需通過脊骨空，上入腦髓所在的頭骨空以達(dá)滋養(yǎng)腦髓的作用[8]327。清代石芾南《醫(yī)原》：“營血之精者，得肺氣以敷布之……內(nèi)行骨空化髓?！币徊糠志⑽镔|(zhì)通過肺朝百脈的方式進(jìn)入骨空化髓。明代《本草乘雅半偈》認(rèn)為骨髓是由水谷之精于脾中所化，通過血脈運輸至骨空后凝聚成髓[10]71。清代高士宗從疾病角度論述髓血關(guān)系，指出痹證發(fā)病機理為“血外行而不得反其骨空”，血遇風(fēng)邪導(dǎo)致其凝于外在皮膚血脈，不能在骨空中進(jìn)行正常的髓血交接，故成痹證?！夺t(yī)燈續(xù)焰》關(guān)于骨空的形態(tài)描述更為具體，“骨空，骨中之細(xì)孔，如鬃眼者，所以通血液之滲灌”[11]206，這與現(xiàn)代解剖知識相符。但醫(yī)家受當(dāng)時解剖水平所限，無法正確認(rèn)識血流走向，因此即便知道血與髓可以通過骨空相互交流，仍無法直接得出髓可生血、血自髓出的觀點。

4 西醫(yī)影響下的髓血理論

醫(yī)家對于髓血關(guān)系進(jìn)行長達(dá)數(shù)千年的研究，從髓與血的解剖聯(lián)系、功能作用，得出髓血互化等理論。明末清初，西醫(yī)解剖進(jìn)入中國，中外醫(yī)者共同譯制《泰西人身說概》與《人身圖說》[12]，人們對于髓血關(guān)系又有了新的認(rèn)識。

4.1 西醫(yī)解剖對中醫(yī)髓血關(guān)系的影響 唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·例言》中說：“宋元后人所繪與人身臟腑真形多不能合”，西醫(yī)解剖對中醫(yī)理論發(fā)展提供了很多幫助。但西醫(yī)解剖強調(diào)實體器官，而中醫(yī)藏象學(xué)說則是對器官及與其位置上相鄰、功能上相關(guān)的其他組織所形成的整個系統(tǒng)的形態(tài)功能的概括。兩種不同的歸類方法必然導(dǎo)致對同一物質(zhì)的不同見解。中醫(yī)將骨髓、腦髓、脊髓均稱為“髓”；西醫(yī)中髓僅代表骨髓，骨髓與腦髓、脊髓并非同種物質(zhì)，三者也并無直接聯(lián)系。中醫(yī)和西醫(yī)雖然均認(rèn)為“血”為血管內(nèi)紅色物質(zhì)，但對其來源和功能的認(rèn)識存在一定差異。醫(yī)家們認(rèn)可西醫(yī)“心有管竅可生血回血”[13]11的觀點，卻也指出其不知腎可通精化髓[13]17等不足；提出“靈機記性不在心在腦”的觀點，卻也指出西醫(yī)“論髓特詳，而無治法”的缺點。19世紀(jì)末，西方醫(yī)者發(fā)現(xiàn)人尸體肋骨擠出物中含有有核血細(xì)胞，提出骨髓造血的觀點[14]。這個發(fā)現(xiàn)為中醫(yī)研究髓血關(guān)系提供了新思路。

4.2 基于“髓生血”的現(xiàn)代髓血理論 中醫(yī)借鑒西醫(yī)發(fā)展自身，取其精華去其糟粕，輔以實驗研究，得出現(xiàn)代髓血理論，血液病也多從髓血論治。李恩[15]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)與西醫(yī)對于“腎”的描述有一定相似性，故基于“腎藏象”，提出“腎—骨—髓—血—腦”一體論假說。吳志奎依據(jù)“腎生髓，髓生血”理論假說，組方“益髓生血顆?！?，改善骨髓造血微環(huán)境，治療地中海貧血[16]。趙宗江等[17]在前人基礎(chǔ)上完善“腎髓系統(tǒng)”假說，“髓化血”就是其中的關(guān)鍵，該理論認(rèn)為腎生髓，髓生血，而血又將骨髓、脊髓、腦髓聯(lián)系在一起。郝晶等[18]以“補髓生血顆?！?，通過補腎填精、益髓生血之法治療慢性再生障礙性貧血。黃世林研制“復(fù)方黃黛片”，通過誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡、促進(jìn)骨髓造血達(dá)到治療白血病的目的[19]。劉姚姚等[20]采用補腎解毒通絡(luò)方修復(fù)白血病小鼠骨髓微環(huán)境，促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖分化。

5 結(jié)論

醫(yī)家對于髓與血關(guān)系的探究可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中有關(guān)髓血關(guān)系的論述經(jīng)后世醫(yī)家發(fā)展逐步形成3條分支。一是髓為奇恒之腑，血為精微物質(zhì)，以此為基礎(chǔ)，張志聰推導(dǎo)出血附于骨髓循行全身的過程，宋明清多位醫(yī)家提出血可出入并充養(yǎng)骨髓的觀點。二是髓血同為精微物質(zhì)，除王清任等醫(yī)家認(rèn)為二者有共同來源外，歷代醫(yī)家對于四肢八溪即髓血出入通道的認(rèn)識也從浮于表面到逐步與五臟相連，并確定髓血之間存在轉(zhuǎn)化關(guān)系。三是髓居于骨中，醫(yī)家以骨為視角觀察髓血關(guān)系，從先秦到清代，人們對于骨空的認(rèn)識不斷細(xì)化，逐步提出髓與血在骨空中進(jìn)行交流的觀點。3條分支起源時間相近，發(fā)展也并駕齊驅(qū)，諸多醫(yī)家同時對多個觀點繼承發(fā)展，甚至同一著作中也可見到對不同觀點的記載。明末清初，西醫(yī)傳入中國，醫(yī)者對于髓血關(guān)系有了更清晰的認(rèn)知，觀察到骨髓造血的過程。醫(yī)家將兩種體系對髓血相近的描述進(jìn)行整合，逐步形成以“髓生血”為主的髓血理論分支。4種觀點現(xiàn)代醫(yī)家均有研究，其中治療由骨髓病變所引起的血液病，多以現(xiàn)代髓血理論為主。