陳 敏,曾 志,劉 建,項(xiàng)惠燦
1. 龍巖人民醫(yī)院骨科(福建龍巖 364000)
2. 龍巖人民醫(yī)院輸血科(福建龍巖 364000)
3. 龍巖人民醫(yī)院放射醫(yī)學(xué)科(福建龍巖 364000)
髖部骨折是高齡群體較為常見的骨折類型之一,臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),髖部骨折具有較高的致殘率和致死率,如處理不當(dāng)會(huì)對(duì)患者正常生活造成嚴(yán)重影響[1-3]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指使用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料,依據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體,依靠外科手術(shù)技術(shù)將關(guān)節(jié)假體植入人體內(nèi),代替已患病關(guān)節(jié)功能,從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能目的的治療措施[4-5]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前在臨床上的應(yīng)用愈加廣泛,研究預(yù)測指出,隨著全球人口老齡化程度的加劇,2050年全球髖關(guān)節(jié)骨折病患數(shù)將由目前的450萬升高至2 130萬,其中亞洲病患數(shù)約占總數(shù)的45%[6]。
外科手術(shù)雖然對(duì)改善患者臨床癥狀具有較好的效果,但受手術(shù)創(chuàng)傷、血管損傷等因素的影響,患者圍術(shù)期血液會(huì)出現(xiàn)明顯的高凝狀態(tài),進(jìn)而導(dǎo)致其血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高,甚至可能誘發(fā)肺栓塞危及患者生命,因此圍術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要意義[7-8]。凝血實(shí)驗(yàn)和血栓彈力圖(TEG)是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的凝血狀態(tài)評(píng)估手段。凝血四項(xiàng)可對(duì)病人當(dāng)前凝血及纖溶激活狀態(tài)做出判斷,從而指導(dǎo)臨床抗凝或抗纖溶治療,以及療效判斷。但血液凝固是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)參數(shù)如凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及血小板(PLT)等均不能反映凝血的動(dòng)態(tài)變化過程,因此不能反映出體內(nèi)出血或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。而TEG能夠完整動(dòng)態(tài)地監(jiān)測凝血和纖溶動(dòng)態(tài)變化過程,明確凝血因子和FIB等的缺乏程度,較傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)具有更高的敏感性。雖然TEG在多種大手術(shù)中具有較好的指導(dǎo)效果,但仍難以精準(zhǔn)指導(dǎo)抗凝藥物治療方案的制定[9]。為促進(jìn)二者的聯(lián)合應(yīng)用,及時(shí)評(píng)估二者的相關(guān)性至關(guān)重要。
本研究納入60例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為對(duì)象,探究分析了TEG和凝血四項(xiàng)各參數(shù)在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血功能檢測中的相關(guān)性,并探討了TEG對(duì)于患者術(shù)后凝血功能的診斷價(jià)值,以期促進(jìn)二者的聯(lián)合應(yīng)用。
選擇2019年7月至2022年6月于龍巖人民醫(yī)院骨科接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為成人髖部骨折;②采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);③單側(cè)初次手術(shù);④術(shù)前凝血功能正常;⑤經(jīng)術(shù)前彩色多普勒檢查深靜脈血栓(DVT)。排除標(biāo)準(zhǔn) :①術(shù)前凝血功能異常;②術(shù)前貧血、血小板減少癥;③合并嚴(yán)重的心、腦、血管疾病,及肝、腎功能不全。入組患者平均年齡(56.23±3.65)歲,男性39例、女性21例。
患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,在圍手術(shù)期采集所有患者空腹靜脈血5.0 mL,使用枸櫞酸鈉抗凝,對(duì)患者行TEG和凝血四項(xiàng)檢測,TEG使用CFMS血栓彈力圖儀,選擇與其配套的試劑及軟件進(jìn)行檢測,檢測參數(shù)包括凝血因子激活時(shí)間(R)、血塊形成速率參數(shù)(K)、彈力圖最大切角(Angle角)、彈力圖最大振幅(MA),同時(shí)使用半自動(dòng)凝血分析儀檢測所有患者凝血四項(xiàng)PT、APTT、FIB、PLT水平。
①TEG、凝血四項(xiàng)、PLT:將TEG的主要參數(shù) R、K、Angle角、MA與 PT、APTT、FIB及PLT 進(jìn)行相關(guān)性分析;②ROC曲線:分析TEG在髖部骨折及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能檢測中的應(yīng)用價(jià)值。
將符合要求收集到的數(shù)據(jù)輸入到 Excel 2008軟件,計(jì)量資料的描述采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差(±s),本研究所得數(shù)據(jù)定量指標(biāo)如R值、K值、Angle角、MA 值對(duì)符合正態(tài)分布及近似正態(tài)分布的指標(biāo)用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述。根據(jù)線性回歸判斷兩種檢測方法的相關(guān)性,采用Kappa一致檢測分析兩種方法判斷凝血功能異常的一致性,繪制ROC曲線并根據(jù)曲線下面積(AUC)分析TEG的應(yīng)用價(jià)值。取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,統(tǒng)計(jì)分析軟件為SAS JMP10.0。
Pearson相關(guān)性分析顯示,TEG中的R值與PT值無相關(guān)性(r=0.014,P=0.488),與APTT同樣無相關(guān)性(r=-0.014,P=0.467),見圖1。
圖1 R值與PT和APTT相關(guān)性分析Figure 1. Correlation of R value with PT and APTT
K值與FIB呈現(xiàn)明顯負(fù)相關(guān)性(r=-0.288,P<0.001),Angle與FIB呈現(xiàn)明顯正相關(guān)性(r=0.273,P<0.001),MA值與FIB值呈現(xiàn)明顯正相關(guān)性(r=0.415,P<0.001),見圖2。
圖2 K值、Angle、MA與FIB相關(guān)性分析Figure 2. Correlation of K value, Angle, MA and FIB
K值與PLT呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)性(r=-0.164,P=0.010),Angle與PLT呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)關(guān)系(r=0.190,P=0.005),MA值與PLT呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)關(guān)系(r=0.237,P=0.002),見圖3。
圖3 K值、Angle、MA與PLT相關(guān)性分析Figure 3. Correlation of K value, Angle, MA and PLT
分別繪制TEG相關(guān)指標(biāo)R、K、Angle及MA值對(duì)高凝的鑒別ROC曲線,計(jì)算其AUC值分別為0.556(P=0.624)、0.923(P<0.001)、0.885(P<0.001)、0.923(P<0.001),詳見表1、圖4。
表1 TEG相關(guān)指標(biāo)對(duì)高凝診斷效能分析Table 1. Effectiveness analysis of TEG related indicators in the diagnosis of hypercoagulability
圖4 TEG相關(guān)指標(biāo)對(duì)高凝診斷效能分析Figure 4. Effectiveness analysis of TEG related indicators in the diagnosis of hypercoagulability
分別繪制TEG相關(guān)指標(biāo)R、K、Angle及MA值對(duì)低凝的鑒別ROC曲線,分別計(jì)算其AUC為0.631(P=0.361)、0.831(P=0.021)、0.808(P=0.032)、0.765(P=0.064),詳見表2、圖5。
表2 TEG相關(guān)指標(biāo)對(duì)低凝診斷效能分析Table 2. Effectiveness analysis of TEG related indicators in the diagnosis of low coagulation
圖5 TEG相關(guān)指標(biāo)對(duì)低凝診斷效能分析Figure 5. Effectiveness analysis of TEG related indicators in the diagnosis of low coagulation
隨著近些年我國社會(huì)老齡化趨勢的不斷顯現(xiàn),各類退行性疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢,髖骨骨折是老年群體常見骨折類型之一,數(shù)據(jù)顯示國內(nèi)每年約有100萬例髖骨骨折患者,其中約95%為老年人,骨質(zhì)疏松、骨量減少、并發(fā)慢性內(nèi)科疾病等都是導(dǎo)致髖骨骨折發(fā)病率升高的直接影響因素[10-11]。多數(shù)研究指出,髖骨骨折患者如采取保守治療,其發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病、深靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等事件的幾率會(huì)大大增加,部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)墜積性肺炎、肺栓塞等危及生命安全的并發(fā)癥,因而臨床上更建議采取積極的手術(shù)治療方式[12-13]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前臨床上治療髖骨骨折較為常用的術(shù)式之一,該術(shù)的應(yīng)用率在西方國家中僅次于膽囊切除術(shù),近些年的臨床實(shí)踐也顯示,隨著全球老齡化趨勢的不斷顯現(xiàn),關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上的應(yīng)用率呈現(xiàn)不斷增加的趨勢[14-15]。有數(shù)據(jù)顯示,關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國臨床得以廣泛推開應(yīng)用的時(shí)間為20世紀(jì)90年代初,經(jīng)過近些年的發(fā)展,目前關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為我國骨科重要大手術(shù)之一,每年行該術(shù)的患者可達(dá)20萬人,手術(shù)成功率高達(dá)90%以上,該術(shù)在改善老年人生活質(zhì)量、降低社會(huì)負(fù)擔(dān)方面取得了較顯著的成效[16]。但近些年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者因出血量大、長期臥床,加之骨折后患者機(jī)體內(nèi)凝血、血小板功能增強(qiáng),血液處于高凝狀態(tài),同時(shí)手術(shù)會(huì)對(duì)患者血管造成較大的損傷,多種因素綜合作用下導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生DVT和肺栓塞的可能性明顯上升,尤其是老年髖骨骨折患者,因身體機(jī)能退化、血液粘稠度高、血管彈性低,發(fā)生血栓的幾率更是明顯高于年輕患者[17-18]。對(duì)凝血功能實(shí)施監(jiān)測并采取積極干預(yù)措施是降低血栓發(fā)生率的重要措施,目前臨床上較為常用的凝血功能監(jiān)測手段包括凝血常規(guī)檢測和TEG,但目前針對(duì)上述兩種檢測方式相關(guān)性的研究仍然較少。本研究通過納入60例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為對(duì)象的方式,探究分析了TEG和凝血四項(xiàng)各參數(shù)在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血功能檢測中的相關(guān)性。
本研究結(jié)果顯示,相關(guān)性分析K值、Angle、MA與FIB呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性,K值、Angle、MA與PLT呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性,本文作者分析認(rèn)為,K值主要是反映血凝塊形成時(shí)間的指標(biāo),Angle則主要反映血凝塊形成的速度,如果K值出現(xiàn)延長,Angle減小,則代表了患者的凝血功能低下,患者存在出血風(fēng)險(xiǎn),反之則代表凝血功能亢進(jìn),血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高[19]。MA值主要反映血凝塊的強(qiáng)度,與血小板的數(shù)量、功能、質(zhì)量存在相關(guān)性[20],這一點(diǎn)在文中MA值與PLT相關(guān)性結(jié)果中也可以體現(xiàn),MA值越高,PLT水平越高,代表血凝塊的強(qiáng)度越大,上述結(jié)果證實(shí)了TEG相關(guān)指標(biāo)與血凝指標(biāo)之間是存在明顯相關(guān)性的。
為進(jìn)一步論證TEG指標(biāo)在判斷血凝狀態(tài)中的應(yīng)用價(jià)值,文中分別繪制了R、K、Angle及MA值對(duì)高凝和低凝狀態(tài)的診斷ROC曲線,計(jì)算結(jié)果顯示K、Angle及MA值對(duì)高凝和低凝狀態(tài)均具有較好的診斷效能,而R值對(duì)低凝狀態(tài)和高凝狀態(tài)的診斷效能均較低。本文作者分析認(rèn)為,TEG是以全血作為測試樣本的止凝血實(shí)驗(yàn)儀器,能夠監(jiān)測自纖維蛋白形成,至纖維蛋白栓子形成直至溶解的全過程,已有的研究指出R值對(duì)內(nèi)源性因子反應(yīng)程度要高于外源途徑[21],與本研究結(jié)果相悖,分析其原因可能與本研究納入樣本量較小有關(guān),如能夠擴(kuò)大樣本量并開展多中心研究,R值應(yīng)在預(yù)測血凝狀態(tài)中同樣效能較高。本研究的局限性在于,納入的樣本量較少,未對(duì)行不同術(shù)式的患者進(jìn)行分開研究,因而在后續(xù)的研究中,應(yīng)擴(kuò)大樣本量,納入更多術(shù)式的患者分別進(jìn)行研究,從而獲得更具科學(xué)性的結(jié)論。
綜上所述,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期TEG和凝血四項(xiàng)指標(biāo)存在一定的相關(guān)性,TEG中K、Angle及MA值對(duì)于患者的凝血狀態(tài)具有較高鑒別價(jià)值,可以考慮將TEG和凝血四項(xiàng)應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期凝血狀態(tài)評(píng)估中,從而為患者的血栓檢測和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考依據(jù)。