張桂鷗，張 璐，李娜敏，周 健，郭長(zhǎng)梅

0 引言

麻痹性內(nèi)斜視是非共同性斜視中的一種，多因外展神經(jīng)受損而引起，后天性較為常見[1]。表現(xiàn)為內(nèi)斜視、眼球外展運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視、代償頭位等，其斜視特點(diǎn)為麻痹眼注視時(shí)斜視度數(shù)大，看遠(yuǎn)較看近時(shí)內(nèi)斜更為明顯。直肌連結(jié)術(shù)(Jensen術(shù))和部分直肌轉(zhuǎn)位術(shù)(Hummelsheim術(shù))是治療麻痹性內(nèi)斜視的經(jīng)典手術(shù)方式，對(duì)于完全性麻痹性內(nèi)斜視且斜視度數(shù)大的患者可聯(lián)合拮抗肌后退術(shù)或Foster縫線。本文回顧性分析我院自2016-10/2020-10收治的直肌聯(lián)結(jié)術(shù)與改良部分直肌轉(zhuǎn)位術(shù)(均聯(lián)合拮抗肌后退術(shù))治療完全性麻痹性內(nèi)斜視患者35例44眼的臨床資料,并對(duì)療效進(jìn)行比較以評(píng)價(jià)兩種治療方案的有效性及安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析我院2016-10/2020-10確診為完全性麻痹性內(nèi)斜視患者35例44眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為麻痹性內(nèi)斜視并經(jīng)保守治療6mo以上，斜視度穩(wěn)定；(2)患眼外展完全受限；(3)行麻痹眼內(nèi)直肌后退聯(lián)合直肌聯(lián)結(jié)術(shù)或麻痹眼內(nèi)直肌后退聯(lián)合改良部分直肌轉(zhuǎn)位術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)垂直斜視≥10三棱鏡度(prism diopters, PD)；(2)合并其他眼外肌麻痹；(3)合并眶壁骨折、甲狀腺相關(guān)性眼病等限制性斜視；(4)合并顱內(nèi)活動(dòng)性病變及全身系統(tǒng)疾病。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究資料的使用均取得患者或其監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2方法

1.2.1檢查方法術(shù)前行眼科檢查及全身檢查：視力、眼壓、裂隙燈及眼底檢查，頭顱MRI，眼眶CT。睫狀肌麻痹視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光(12歲以下用1%硫酸阿托品眼用凝膠；12歲及以上用復(fù)方托吡卡胺滴眼液)，遠(yuǎn)視眼足度矯正，近視眼復(fù)驗(yàn)光配鏡后進(jìn)行斜視度檢查：(1)雙眼均能分別注視者采用三棱鏡遮蓋+紅玻片復(fù)視檢查；(2)一眼無法注視者采用三棱鏡+角膜映光檢查。同視機(jī)(Clement Clarke Ltd., London, U.K.)查三級(jí)視功能，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)，單雙眼眼球運(yùn)動(dòng)：根據(jù)外直肌麻痹程度分為0～-5共6個(gè)等級(jí)[2-3]：0(正常)、-1(外展至75%顳側(cè)半)、-2(外展至50%顳側(cè)半)、-3(外展至25%顳側(cè)半)、-4(外展剛好達(dá)中線)、-5(外展不能達(dá)中線)。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均由同一位醫(yī)師在全身麻醉下完成。被動(dòng)牽拉試驗(yàn)后于麻痹眼鼻下方行parks結(jié)膜切口，根據(jù)斜視度行內(nèi)直肌后退并保留睫狀血管，分別在顳上及顳下象限行parks結(jié)膜切口，暴露上、下直肌，分離顳側(cè)1/2肌束至肌止端后10mm，聯(lián)結(jié)組患者于肌止端附著點(diǎn)后8-10mm用5/0不可吸收線將上直肌顳側(cè)1/2與外直肌上1/2肌束，下直肌顳側(cè)1/2與外直肌下1/2肌束縫線聯(lián)結(jié)。轉(zhuǎn)位組患者將顳側(cè)1/2上、下直肌肌束離斷并沿Tillaux螺旋線轉(zhuǎn)位縫合至外直肌止端的上、下兩側(cè)并于肌肉止端后8mm處Foster縫線固定部分外直肌與上、下直肌肌纖維。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪6～48(平均9.80±7.65)mo。觀察兩組患者術(shù)前性別、年齡、病程、雙眼平均矯正視力，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，內(nèi)直肌后退量，術(shù)前及術(shù)后1wk、末次隨訪(≥6mo)原在位斜視度，術(shù)前及術(shù)后末次隨訪患眼外展麻痹程度、三級(jí)視功能，術(shù)后并發(fā)癥及治愈率。

療效判定:以末次隨訪為標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：術(shù)后斜視度<±10PD，代償頭位、復(fù)視消失；(2)好轉(zhuǎn)：術(shù)后斜視度±10～±20PD，代償頭位或復(fù)視減輕；(3)無效：術(shù)后斜視度絕對(duì)值>20PD，代償頭位及復(fù)視無明顯改善。治愈率=治愈患者例數(shù)/接受治療的患者例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較本研究共納入患者35例44眼，其中男20例25眼，女15例19眼；年齡6～52(平均30.11±15.36)歲；發(fā)病時(shí)間6～336(平均42.17±63.39)mo；其中外傷30例39眼，開顱術(shù)后5例5眼；術(shù)前原在位斜視度50～180(平均98.00±36.61)PD；患眼最佳矯正視力(LogMAR)：無光感～0.0；患眼外展麻痹程度-4～-5(平均-4.86±0.35)級(jí)；2例患者存在一級(jí)視功能，33例患者無三級(jí)視功能；8例患者就診時(shí)存在復(fù)視，27例患者無復(fù)視。被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)均為陽性。納入患者35例44眼中15例21眼采用直肌聯(lián)結(jié)術(shù)聯(lián)合拮抗肌后徙術(shù)治療(聯(lián)結(jié)組)，20例23眼采用改良部分直肌轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合拮抗肌后徙術(shù)治療(轉(zhuǎn)位組)，兩組患者術(shù)前一般資料和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較

2.2兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間斜視度比較兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間斜視度組間和交互作用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.26，P組間=0.27，偏η2=0.037；F交互=0.216，P交互=0.654，偏η2=0.006)；時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=226.92，P時(shí)間<0.001，偏η2=0.873)。聯(lián)結(jié)組術(shù)前斜視度與術(shù)后1wk、末次隨訪比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t術(shù)前與術(shù)后1wk=8.73，P術(shù)前與術(shù)后1wk<0.001；t術(shù)前與術(shù)后末次隨訪=8.86,P術(shù)前與術(shù)后末次隨訪<0.001)，術(shù)后1wk和末次隨訪斜視度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.20，P=0.25)；轉(zhuǎn)位組術(shù)前、術(shù)后1wk、末次隨訪斜視度兩兩比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t術(shù)前與術(shù)后1wk=13.40，P術(shù)前與術(shù)后1wk<0.001;t術(shù)前與術(shù)后末次隨訪=13.09，P術(shù)前與術(shù)后末次隨訪<0.001;t術(shù)后1wk與術(shù)后末次隨訪=-5.63，P術(shù)后1wk與術(shù)后末次隨訪<0.001),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間斜視度比較

2.3兩組患者手術(shù)前后患眼外展麻痹程度和內(nèi)直肌后退量比較兩組患者術(shù)后末次隨訪時(shí)患眼外展麻痹程度較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組間術(shù)前患眼外展麻痹程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪時(shí)轉(zhuǎn)位組患眼外展麻痹程度改善優(yōu)于聯(lián)結(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。聯(lián)結(jié)組與轉(zhuǎn)位組內(nèi)直肌后退量分別為7.16±2.07和6.37±2.34mm，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.193，P=0.240)。

表3 兩組患者手術(shù)前后患眼外展麻痹程度比較

2.4兩組患者術(shù)后情況及治愈率比較術(shù)后1wk：聯(lián)結(jié)組1例患者欠矯(+20PD)行內(nèi)直肌后徙術(shù)；轉(zhuǎn)位組1例欠矯(+15PD)，5例患者過矯(2例行內(nèi)直肌前徙術(shù)、3例隨訪恢復(fù)正位)。術(shù)后末次隨訪：12例患者恢復(fù)一定三級(jí)視功能(Ⅰ級(jí)：3例，Ⅱ級(jí)：4例，Ⅲ級(jí)：5例)，23例患者無三級(jí)視功能。聯(lián)結(jié)組2例患者疾病好轉(zhuǎn)：斜視度回退(分別為+10、+12PD)并伴有復(fù)視及代償頭位，予以配戴三棱鏡矯正；轉(zhuǎn)位組1例患者無效，其由術(shù)后1wk+15PD增至+25PD，由于單眼視力差，不伴復(fù)視及代償頭位，患者拒絕進(jìn)一步治療。余患者均治愈：眼位正，無代償頭位及復(fù)視。聯(lián)結(jié)組13例(87%)治愈、轉(zhuǎn)位組19例(95%)治愈，兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.565)。所有患者術(shù)中均保留拮抗肌睫狀血管，未發(fā)生眼前節(jié)缺血。

3 討論

外展神經(jīng)在顱內(nèi)走行較長(zhǎng)，易受到損傷，故麻痹性斜視中以外展神經(jīng)損傷引起的麻痹性內(nèi)斜視最為常見，發(fā)病率約為11.3/10萬[4]，單、雙眼均可發(fā)生。根據(jù)發(fā)病年齡可分為先天性和后天性，后天損傷因素多樣：包括微血管栓塞、血管和腫瘤壓迫、直接損傷等[5-6]。其發(fā)病后6mo內(nèi)有一定自愈性[7]，但外傷、顱內(nèi)手術(shù)等因素所致的損傷則自愈率較低。這些患者往往在發(fā)病初期伴有嚴(yán)重的全身疾病，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼部病變或無法及時(shí)就診，待生命體征平穩(wěn)后已失去了最佳治療時(shí)機(jī)，部分可表現(xiàn)為大角度并伴有外轉(zhuǎn)不過中線的完全性麻痹性內(nèi)斜視，極大的影響患者的外觀及生活，且此類患者多存在不同程度的內(nèi)直肌纖維化，自愈率低，更需手術(shù)干預(yù)。

完全性麻痹性內(nèi)斜視治療的常見術(shù)式有垂直肌肉轉(zhuǎn)位術(shù)：包括完全垂直肌轉(zhuǎn)位術(shù)，直肌聯(lián)結(jié)術(shù)和部分垂直肌轉(zhuǎn)位術(shù)。完全垂直肌轉(zhuǎn)位術(shù)被認(rèn)為是改善外展最有力的治療方式[8-10]，但部分患者會(huì)出現(xiàn)新的垂直偏斜,且兩條垂直肌肉斷腱后同期行內(nèi)直肌后徙術(shù)易出現(xiàn)眼前節(jié)缺血。而完全性麻痹性內(nèi)斜視患者經(jīng)過6mo的待手術(shù)期，多伴有拮抗肌的攣縮，單純改善麻痹狀態(tài)，而未解除“限制”勢(shì)必效果有限。

直肌聯(lián)結(jié)術(shù)和垂直肌轉(zhuǎn)位術(shù)則可在增加外展功能的同時(shí)進(jìn)行拮抗肌后退，因而在完全性麻痹性內(nèi)斜視的治療上得到廣泛應(yīng)用并取得良好效果。既往研究認(rèn)為直肌聯(lián)結(jié)術(shù)的力學(xué)作用點(diǎn)不如垂直肌轉(zhuǎn)位術(shù)更接近外直肌，垂直肌轉(zhuǎn)位術(shù)眼前節(jié)缺血風(fēng)險(xiǎn)高于直肌聯(lián)結(jié)術(shù)[11-15]。而Arfeen等[16]認(rèn)為兩種方法聯(lián)合拮抗肌后退并保留睫狀血管治療麻痹性內(nèi)斜視的效果相同，并發(fā)癥亦基本相同，但存在部分患者因斜視度數(shù)過大而需二次手術(shù)。而Foster縫線技術(shù)能夠使移位的肌肉作用力方向更接近外直肌的生理力學(xué)方向, 手術(shù)效果有所提高[17]。MRI也證實(shí)了該效果[18]。隨后越來越多學(xué)者將Foster縫線技術(shù)應(yīng)用于垂直肌轉(zhuǎn)位術(shù)并取得了良好效果[19-20]。有研究者提出拮抗肌的放松與增強(qiáng)外展同樣重要，聯(lián)合拮抗肌減弱可將手術(shù)效果提高[21-22]。因此在治療斜視度過大卻無法增加拮抗肌手術(shù)量時(shí)，可選擇通過Foster縫線以減少患者手術(shù)次數(shù)，提高手術(shù)成功率。

本研究患者均為完全性麻痹性內(nèi)斜視，斜視角度大，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)存在內(nèi)直肌的攣縮。故選用拮抗肌減弱(保留睫狀血管)術(shù)聯(lián)合直肌聯(lián)結(jié)術(shù)或改良垂直肌轉(zhuǎn)位術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者術(shù)后斜視度均較術(shù)前明顯減少，部分患者恢復(fù)一定三級(jí)視功能，末次隨訪時(shí)兩組間術(shù)后斜視度無明顯差異，表明兩種手術(shù)方案均能有效治療完全性麻痹性內(nèi)斜視，與既往研究結(jié)果一致[16]。在兩組患者拮抗肌后退量無差異的同時(shí)，轉(zhuǎn)位組術(shù)后外展麻痹改善程度優(yōu)于聯(lián)結(jié)術(shù)，提示改良部分直肌轉(zhuǎn)位術(shù)較聯(lián)結(jié)術(shù)更利于改善患者外展麻痹，而非通過拮抗肌的超常量后徙減少限制以改善患者外展功能。這與其他研究者基本結(jié)果一致[9，19-20]。

轉(zhuǎn)位組患者術(shù)后1wk與末次隨訪比較斜視度略有差異，考慮原因?yàn)榛颊呷砺樽硐率中g(shù)治療，術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)確定拮抗肌后退量，改良部分直肌轉(zhuǎn)位術(shù)可明顯增加患者外展功能，因而部分患者出現(xiàn)斜視過矯，提示我們采用該術(shù)式時(shí)需酌情減少拮抗肌后退量。末次隨訪兩組的治愈率基本相同，但均存在部分患者斜視度回退，這與早期報(bào)道的麻痹性內(nèi)斜視輕度過矯遠(yuǎn)期效果更佳一致[23]。兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)基本相同，操作難易度相似，術(shù)者可根據(jù)具體情況選擇。此外所有患者術(shù)中均保留拮抗肌睫狀血管后未發(fā)現(xiàn)術(shù)后眼前節(jié)缺血，這與既往報(bào)道在顯微操作及保留睫狀血管等操作后仍有眼前節(jié)缺血的發(fā)生欠一致[12-14，16]，考慮可能由于病例數(shù)較少且所有患者術(shù)后使用激素眼液點(diǎn)眼及繼續(xù)服用既往改善循環(huán)藥物相關(guān)，在今后的治療中還應(yīng)謹(jǐn)慎操作，可分期手術(shù)或肉毒素內(nèi)直肌注射后手術(shù)[24]，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

總而言之，兩種治療方案均能有效治療完全性麻痹性內(nèi)斜視，改良部分直肌轉(zhuǎn)位術(shù)更利于改善患眼外展受限程度，可用于重度外展神經(jīng)麻痹患者。遺憾的是本研究樣本量較小，無法根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間、斜視度數(shù)等給予對(duì)應(yīng)的拮抗肌后退量，其之間量效關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究。此外，由于為回顧性研究，未涉及上直肌轉(zhuǎn)位術(shù)[25-26]、無肌肉劈開和斷腱的垂直肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)(Nishida術(shù))[27]，其與直肌聯(lián)結(jié)及改良直肌轉(zhuǎn)位術(shù)的臨床療效比較仍需進(jìn)一步研究。