薛蘭芳，赫天耕

0 引言

當(dāng)前近視的發(fā)病率呈現(xiàn)出快速增長的趨勢，據(jù)推測到2050年全球近視率將達(dá)到49.8%，高度近視率達(dá)到9.8%[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，近視矯治手術(shù)也成為一大熱點。后房型有晶狀體眼人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)是目前臨床上常用的有晶狀體眼可植入式人工晶狀體，它的制作材料含有少量純化膠原，相較于丙烯酸酯和硅凝膠生物相容性更高，能較少引起眼內(nèi)反應(yīng)，且該手術(shù)僅需2.8～3mm的切口，減小了術(shù)源性散光。目前ICL植入術(shù)的近視矯治范圍可以達(dá)到-18D，環(huán)曲面型ICL(toric ICL，TICL)可以實現(xiàn)-6D范圍內(nèi)散光度數(shù)的矯正，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)、飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)、飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)等常見角膜激光手術(shù)的矯治范圍，為高度近視患者以及角膜條件不佳的低中度近視患者提供了摘鏡機(jī)會。此外中央孔型ICL(V4c ICL)的出現(xiàn)使房水能經(jīng)瞳孔自然流入前房，且ICL植入術(shù)能有效避免術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性角膜膨隆或圓錐角膜，因此在臨床上受到廣泛關(guān)注和歡迎，其安全性和有效性經(jīng)多年的臨床觀察也已得到驗證[2-4]。尤其在矯正高度近視方面，研究表明ICL植入術(shù)效果要優(yōu)于傳統(tǒng)的PRK[5]、FS-LASIK[6]、SMILE手術(shù)[7]以及虹膜固定型人工晶狀體[8-9]。然而，術(shù)后ICL/TICL的拱高值、中央孔位置以及TICL軸位均可能改變，從而影響手術(shù)長期的安全性及效果，因此本文就目前常見的ICL/TICL位置變動的相關(guān)因素以及這些變化對術(shù)后視覺質(zhì)量造成的影響進(jìn)行綜述，以期對術(shù)前ICL及TICL的選擇與手術(shù)設(shè)計提供指引。

1 術(shù)后常見的ICL位置變化及其相關(guān)因素

1.1中央拱高

1.1.1術(shù)后拱高的變化及原因中央拱高是指ICL中央后表面到自然晶狀體前表面的垂直距離，研究表明拱高在250～750μm之間較為理想安全，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的幾率更小[10]。然而拱高值并非是固定不變的，Zhang等[11]發(fā)現(xiàn)隨訪時間越長，拱高小于250μm的ICL所占的比例越大，Du等[8]也觀察到拱高值隨著時間有降低的趨勢。眼睛的調(diào)節(jié)、環(huán)境亮度的改變、年齡、襻角位置的移動均會使術(shù)后拱高發(fā)生變化。有研究表明術(shù)后拱高變化是由于瞳孔直徑改變[12-14]，而眼睛調(diào)節(jié)和環(huán)境亮度改變均會引起瞳孔直徑變化。Lin等[12]在研究中觀察到術(shù)后在-4D和-8D調(diào)節(jié)刺激下角膜內(nèi)皮后表面到自然晶狀體前表面的距離、角膜內(nèi)皮后表面到ICL前表面的距離、拱高和瞳孔直徑均會變小，這可能是因為調(diào)節(jié)狀態(tài)下瞳孔括約肌收縮、瞳孔縮小、虹膜基質(zhì)繃緊，使ICL向自然晶狀體方向移動；同時因睫狀肌收縮、懸韌帶松弛、自然晶狀體變凸，使睫狀溝的空間變小，推動ICL向虹膜方向移動，這兩方面共同作用使拱高發(fā)生變化。而放松調(diào)節(jié)時與上述過程相反，那么調(diào)節(jié)和放松狀態(tài)的交替可能使ICL襻角移位，進(jìn)一步導(dǎo)致拱高改變。此外隨著年齡的增加，高度近視患者晶狀體懸韌帶數(shù)量逐漸減少，ICL襻角的支撐受到影響，也可能使ICL拱高降低。這也提示我們?nèi)粜g(shù)后觀察到ICL拱高較高，而眼壓不高且患者無明顯不適時，可先不予二次手術(shù)而是隨訪觀察，隨著眼睛不斷的調(diào)節(jié)放松以及年齡的增長，拱高可能會恢復(fù)到正常范圍。

1.1.2拱高值的決定因素術(shù)后初期較合適的拱高可以使得隨時間降低后的拱高值仍然在250～750μm內(nèi)，從而保證該手術(shù)長期的安全性。拱高值由多種因素共同決定，根據(jù)相關(guān)研究來看，ICL直徑[15-17]、自然晶狀體的矢高[15]以及襻角位置[11,18]與拱高關(guān)系較為密切。目前ICL直徑的選擇主要依據(jù)術(shù)前前房深度(anterior chamber depth，ACD)和白到白角膜直徑(white to white，WTW)，也有醫(yī)生將術(shù)前睫狀溝到睫狀溝距離(sulcus to sulcus，STS)或者前房角水平間距(horizontal anterior chamber angle distance，ATA)作為參考指標(biāo)來選擇ICL，而ACD、WTW以及STS[13]、ATA[15]均被證實與術(shù)后拱高值相關(guān)。除了ICL直徑，自然晶狀體矢高也被證實是拱高的決定因素之一[15]，且該值會隨著患者年齡的增加而增加，這也解釋了為什么Zhao等[19]發(fā)現(xiàn)拱高與年齡呈負(fù)相關(guān)。另外理想狀態(tài)下，ICL的四個襻角均應(yīng)落入睫狀溝內(nèi)，Zhang等[11]卻在其研究中觀察到術(shù)后僅21.6%的ICL襻角在睫狀溝內(nèi)，其余的ICL襻角插入睫狀體、睫狀突以及落在睫狀溝下方的居多，且這些襻角異位的組中拱高合適的ICL所占的比例均小于襻角在睫狀溝內(nèi)的，提示術(shù)后拱高值也與ICL襻角的位置有關(guān)。但I(xiàn)CL襻角落位除了與ICL直徑有關(guān)外，還與睫狀體本身結(jié)構(gòu)形態(tài)相關(guān)。

1.2術(shù)后TICL軸位的變化及其風(fēng)險因素TICL軸位的精確性與術(shù)后視覺質(zhì)量息息相關(guān)[20]，有文獻(xiàn)表明術(shù)后殘余散光與TICL旋轉(zhuǎn)度呈正弦關(guān)系[21]。在大多數(shù)臨床研究中TICL軸位還是較為穩(wěn)定的，據(jù)報道術(shù)后TICL軸位與設(shè)計軸位的偏差在5°以內(nèi)的占82.1%～90.3%，在10°之內(nèi)的占72.2%～97.3%[22-24]。但并非所有的TICL在眼內(nèi)都能保持良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，也并非所有的患者可以適應(yīng)軸位變化引起的視覺質(zhì)量改變，如Navas等[25]和Zhang等[26]均報告了因TICL術(shù)后旋轉(zhuǎn)角度過大而進(jìn)行二次手術(shù)的案例，因此探究造成TICL術(shù)后旋轉(zhuǎn)的因素就顯得尤為必要。

綜合以往的研究，TICL直徑[23]以及襻角的位置[18]與術(shù)后旋轉(zhuǎn)程度關(guān)系較為密切，TICL直徑選擇合適且其襻角均在睫狀溝內(nèi)得到支撐，拱高合理，則旋轉(zhuǎn)的機(jī)會小。此外TICL預(yù)設(shè)軸位[23, 27-28]偏離水平軸越遠(yuǎn)、TICL球鏡度數(shù)[24, 27]越小、柱鏡度數(shù)[17]越大，那么術(shù)后發(fā)生旋轉(zhuǎn)的幾率就會越大，研究發(fā)現(xiàn)預(yù)設(shè)的軸位角度在5°之內(nèi)較為理想[23, 27]。此外Lee等[29]觀察到TICL僅在術(shù)后初期會發(fā)生旋轉(zhuǎn)，3mo后其軸位幾乎不會再變。

1.3中央孔位置的變化及原因據(jù)我們所知，目前并未有研究探究過術(shù)后ICL/TICL中央孔位置隨時間的變化，我們猜測術(shù)后襻角位置變動以及晶狀體本身旋轉(zhuǎn)可能會引起其位置改變，但這需要具體的研究來證明。有臨床研究觀察了中央孔中心相對于瞳孔中心和角膜中心的位置。He等[30]發(fā)現(xiàn)術(shù)后94.38%的ICL中央孔中心位于瞳孔中心的顳側(cè)，其中在瞳孔中心上方和下方所占的比例分別為56.18%和38.2%。另外He等[30]還發(fā)現(xiàn)ICL中央孔中心相較于瞳孔中心更靠近角膜中心，其中在角膜中心上方的ICL為95.51%，位于角膜中心顳側(cè)和鼻側(cè)的比例相近。Niu等[31]在其研究中還觀察了ICL中央孔中心偏離于角膜幾何中心的距離，結(jié)果顯示47.4%的ICL偏離范圍在0.2mm內(nèi)，98.5%的在0.5mm內(nèi)，最大偏離距離不超過0.6mm。

2 ICL位置改變對視覺質(zhì)量的影響

2.1中央拱高和TICL軸位變化對視覺質(zhì)量的影響通常來講，中央拱高更多地是涉及到手術(shù)的安全性，然而Du等[8]發(fā)現(xiàn)術(shù)后1a時拱高與總高階像差(higher-order aberration，HOA)相關(guān)。關(guān)于TICL的軸位偏差與視覺質(zhì)量之間的聯(lián)系，目前并無相關(guān)文獻(xiàn)報導(dǎo)。但Wei等[32]在研究中發(fā)現(xiàn)TICL的環(huán)曲面性是術(shù)后光暈發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度的風(fēng)險因素，這可能是由于TICL術(shù)后旋轉(zhuǎn)使得軸位改變所致。

2.2中央孔的存在及其偏心對視覺質(zhì)量的影響Perez-Vives等[33]利用光學(xué)分析儀在體外測量V4 ICL和V4c ICL后發(fā)現(xiàn)兩種ICL的像差并無差異，且計算得出的點擴(kuò)散函數(shù)圖像和模擬視網(wǎng)膜圖像也無差別，提示兩種ICL視覺效果相當(dāng)，中央孔的存在不會引起視覺質(zhì)量下降，Eppig等[34]的研究結(jié)果與此一致。此外Tian等[35]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)盡管V4c ICL組的球差和總HOA大于V4 ICL組的，但主觀問卷結(jié)果顯示兩組術(shù)后視疲勞和光暈的發(fā)生率并無明顯差異。

Perez-Vives等[33]還分別測量了ICL處于中心時、偏心0.3mm及0.6mm時的自身像差，結(jié)果顯示彗差隨著偏心距離的增加而增加，且此變化與ICL屈光度和觀測范圍相關(guān)，但不同位置ICL的點擴(kuò)散函數(shù)圖像和視網(wǎng)膜圖像并沒有明顯差異。另外盡管在4.5mm觀測范圍內(nèi)，ICL偏心0.6mm時的總HOA大于其位于中心位時的，但兩者圖像也無差別。Niu等[31]的臨床研究也得出了相同的結(jié)論，在其研究中并未發(fā)現(xiàn)0.6mm范圍內(nèi)的偏心對術(shù)后視力、高階像差以及患者主觀感受有明顯影響。

2.3其它影響術(shù)后客觀視覺質(zhì)量的因素有研究表明ICL本身有負(fù)球差，且隨其屈光度的增加而增加[33,36-37]，Wan等[38]將研究對象按術(shù)前SE分組后分析發(fā)現(xiàn)，僅小于-9D的組別術(shù)后球差負(fù)值較術(shù)前增加，提示球差的變化與術(shù)前屈光度相關(guān)。對像差影響較大的另一因素是瞳孔直徑，Domínguez-Vicent等[39]發(fā)現(xiàn)ICL自身各項像差值均隨瞳孔范圍的增加而增加。且有臨床研究表明術(shù)后眩光癥狀的干擾程度與暗瞳直徑相關(guān)[32]，可能是由于在暗環(huán)境下術(shù)眼瞳孔直徑超過ICL光學(xué)區(qū)直徑，因此在臨床工作中對術(shù)前瞳孔明顯偏大的患者可以考慮植入更大光學(xué)區(qū)的ICL。此外手術(shù)切口大小也會影響像差的改變，較早期的研究表明[36]，利用Hartmann-Shack像差儀測量大切口(3.2～4.5mm)和小切口(<3.2mm)兩組手術(shù)前后的像差，發(fā)現(xiàn)兩組的傾斜三葉草像差(Z3-3)均較術(shù)前增加，但前者Z3-3增量更大，提示Z3-3增量可能源于手術(shù)切口，此外僅大切口組總?cè)~草像差及總HOA較術(shù)前增加，且總?cè)~草像差變化量及總HOA均與切口長度線性相關(guān)。以Kim等[36]研究結(jié)果為基礎(chǔ)，Pérez-Vives等[40]在體外實驗中利用自適應(yīng)光學(xué)視覺模擬器補(bǔ)償了不同切口長度的高階像差后觀察發(fā)現(xiàn)，大切口組的調(diào)制傳遞函數(shù)、斯特列爾比值及所有空間頻率下的對比敏感度均比小切口組的差。但目前在臨床中該手術(shù)的切口長度基本在2.8～3.0mm之間，良好構(gòu)建的透明角膜切口一般不會引起高階像差明顯的改變。

另外在臨床觀察性研究中，Wei等[32]發(fā)現(xiàn)術(shù)后6mo時5mm瞳孔范圍內(nèi)的三葉草像差和總HOA較術(shù)前增加，Kamiya等[41]發(fā)現(xiàn)1a時6mm瞳孔范圍的第三階像差(彗差與三葉草像差之和)與總HOA均較術(shù)前增加，而Chen等[42]發(fā)現(xiàn)術(shù)后3a時6mm瞳孔范圍的正球差較術(shù)前減小，三葉草像差增加。結(jié)合前面的結(jié)論，術(shù)后高階像差變化與手術(shù)切口設(shè)計、ICL/TICL屈光度及瞳孔直徑均有關(guān)系，且術(shù)后ICL/TICL襻角移位、TICL自身旋轉(zhuǎn)以及切口不斷的恢復(fù)，也可能使不同隨訪時間測得的像差值不同。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，術(shù)后ICL在眼內(nèi)的位置并非是固定不變的，拱高值會隨時間逐漸降低，并且TICL易在術(shù)后初期發(fā)生旋轉(zhuǎn)，盡管ICL/TICL中央孔位置隨時間的變化尚不明確，但0.6mm范圍內(nèi)的偏心不會造成視覺質(zhì)量顯著下降。為保證該手術(shù)長期的安全性和有效性，在選擇ICL/TICL時應(yīng)在ACD和WTW的基礎(chǔ)上將STS、ATA、年齡等指標(biāo)納入?yún)⒖挤秶?，更?yīng)著重評估患者的睫狀體和懸韌帶的結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)個性化定制，使得植入晶狀體的四個襻角均能落在睫狀溝內(nèi)且晶體尺寸與眼內(nèi)空間較為吻合，從而在術(shù)中植入時就達(dá)到理想的位置，這樣隨時間降低后的拱高值仍能在安全范圍內(nèi)，并且TICL軸位和晶狀體中央孔位置術(shù)后能保持相對穩(wěn)定。

此外，術(shù)后拱高與TICL軸位的變化對視覺質(zhì)量的影響尚不明確，將睫狀體結(jié)構(gòu)形態(tài)與ICL襻角位置納入分析的研究也相對較少，希望在未來的研究中可以繼續(xù)探索這些方面。