程太應(yīng)，劉洪濤，李明波，李 陽(yáng)，周素君，聶小梅，蔡友歡

0 引言

淚小管斷裂(canalicular laceration，CL)是眼科常見(jiàn)的急癥之一，多由眼瞼和眶周區(qū)域外傷引起，眼外傷所致眼瞼撕裂傷中約16%存在淚小管斷裂[1]，若不及時(shí)吻合修復(fù)或吻合不當(dāng)將導(dǎo)致淚小管狹窄，淚液引流功能障礙伴永久性溢淚[2]。淚小管斷裂修復(fù)手術(shù)成功的關(guān)鍵是正確找到淚小管鼻側(cè)斷端[3]，選擇合適的淚小管支撐物和淚小管斷端吻合方法，以促使淚小管斷裂恢復(fù)解剖功能位[4]。復(fù)雜性外傷性淚小管斷裂指因外傷導(dǎo)致斷端過(guò)于靠近內(nèi)眥部的淚小管斷裂類型，其斷端距淚小點(diǎn)超過(guò)5mm，位置深，鼻側(cè)斷端多伴游離端收縮，遠(yuǎn)離原有解剖位置[5]，尋找淚小管斷端及淚小管吻合相對(duì)困難[6]。本研究利用Worst淚道探針尋找淚小管斷端并聯(lián)合改良淚道穿線插管法治療復(fù)雜性外傷性淚小管斷裂，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性選取2019-03-01/2021-03-31遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科收治的復(fù)雜性外傷性淚小管斷裂患者68例68眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確眼部外傷史；(2)行Ⅰ期淚小管斷裂吻合術(shù)；(3)神志清楚、充分配合、無(wú)手術(shù)禁忌證；(4)對(duì)手術(shù)方案知情同意并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷前有淚囊炎、淚道阻塞；(2)凝血功能異常；(3)心肺功能異常；(4)傷前溢淚和膿漏；(5)先天性或繼發(fā)性淚道狹窄或阻塞。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，A組患者36例36眼，采用Worst淚道探針尋找淚小管斷端并聯(lián)合改良淚道穿線插管法治療；B組患者32例32眼，采用顯微鏡下尋找淚小管斷端，雙路插管法吻合淚小管術(shù)治療。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、患眼眼別、淚小管斷裂部位、淚小管斷端至淚點(diǎn)距離、入院至手術(shù)時(shí)間、并發(fā)創(chuàng)傷等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》中的倫理學(xué)原則，獲得遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[No.遵醫(yī)倫審(2020)1-059號(hào)]。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法A組患者采用Worst淚道探針尋找淚小管斷端并聯(lián)合改良淚道穿線插管法治療。手術(shù)方法(以下手術(shù)步驟以下淚小管斷裂為例，如上淚小管斷裂植入牽引線則從下淚小點(diǎn)開(kāi)始)：患者平臥，常規(guī)表面麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉，2%利多卡因+20%呋麻滴鼻液面片填塞鼻腔收縮下鼻甲，充分暴露下鼻道。2%利多卡因5mL分別作淚小管斷離區(qū)皮膚、淚囊區(qū)和眶下神經(jīng)浸潤(rùn)及神經(jīng)阻滯麻醉，以淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，持帶線腰穿針自上淚小點(diǎn)進(jìn)入淚小管、淚總管，經(jīng)淚囊、鼻淚管及下鼻道出，取環(huán)狀線針鉤鉤針，腰穿針頭推注生理鹽水，邊注射邊回抽腰穿針，取出絲線A(圖1A)。上淚小點(diǎn)絲線接一對(duì)折絲線B(圖1B)牽引自鼻腔出，并自對(duì)折絲線接點(diǎn)剪斷形成淚小點(diǎn)至鼻腔的雙線B1和B2(圖1C)。Worst針(圖1D)帶B2線插入上淚小點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)前進(jìn)至下淚小管，由下淚小管的鼻側(cè)露出Worst針尖端，取出絲線B2形成絲線變道術(shù)(圖1E)，最終形成B2絲線自下淚小管斷端至鼻腔的淚道穿線插管預(yù)制牽引線與B1線自上淚小點(diǎn)至鼻腔的淚道穿線插管預(yù)制牽引線(圖1F)。利用B2絲線從下淚點(diǎn)引導(dǎo)對(duì)折尼龍線圈形成經(jīng)下淚點(diǎn)至下鼻道的對(duì)折下尼龍線圈(圖1G、H)。利用B1絲線從下鼻道引導(dǎo)對(duì)折尼龍線圈形成經(jīng)下鼻道至上淚點(diǎn)單反向?qū)φ凵夏猃埦€圈(圖1I、J)。將0.6mm淚道硅膠管用對(duì)折下尼龍線圈從下鼻道牽引經(jīng)鼻側(cè)淚小管斷端、顳側(cè)淚小管斷端至下淚點(diǎn)出(圖1K)，將硅膠管用對(duì)折尼龍上線圈從上淚點(diǎn)牽引進(jìn)至下鼻道出形成雙回路淚道植管(圖1L、M)。逐層縫合淚小管管周組織及眼瞼皮膚，將雙回路環(huán)形硅膠管兩端作雙“8”字形結(jié)扎后放入下鼻道形成淚道雙路植管(圖1N)，調(diào)整硅膠管松緊度，避免淚小點(diǎn)撕裂。

圖1 A組患者手術(shù)示意圖。

B組患者采用顯微鏡下尋找淚小管斷端，雙路插管法吻合淚小管術(shù)治療。手術(shù)方法：體位和麻醉方式同A組，顯微鏡下尋找淚小管斷端，采用傳統(tǒng)方法利用絲線牽引植入硅膠管形成雙路插管，縫合淚小管管周組織及眼瞼皮膚，使用可吸收線(6-0)間斷吻合(3針)淚小管斷端，后使用可吸收線(7-0)間斷性縫合下瞼，作內(nèi)眥成形。

兩組患者術(shù)后均予以常規(guī)換藥，保持術(shù)區(qū)清潔，采用加替沙星眼凝膠、雙氯芬酸鈉眼液滴眼，每天4次，夜間采用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每天1次，持續(xù)2wk。術(shù)后1wk拆線，術(shù)后1mo內(nèi)每周沖洗淚道1次。術(shù)后3～6mo拔管，拔管時(shí)從上下淚小點(diǎn)間剪斷硅膠管，從鼻腔處拉出硅膠管即可。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1臨床療效臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：(1)顯效，硅膠管拔出后未見(jiàn)溢淚，沖洗通暢，熒光素清除試驗(yàn)1級(jí)；(2)有效，硅膠管拔出后輕微溢淚，沖洗通而不暢，熒光素清除試驗(yàn)2級(jí)；(3)無(wú)效，硅膠管拔出后明顯溢淚，沖洗不通暢，熒光素清除試驗(yàn)3級(jí)。熒光素清除試驗(yàn)[8]：將20g/L熒光素鈉滴入結(jié)膜囊內(nèi)，3min內(nèi)染料在結(jié)膜囊內(nèi)完全消失出現(xiàn)在鼻腔，為1級(jí)；3～5min內(nèi)染料在結(jié)膜囊內(nèi)部分消失，部分在鼻腔，為2級(jí)；若5min后染料仍完全在結(jié)膜囊內(nèi)未達(dá)鼻腔，為3級(jí)?？傆行?(顯效眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

1.2.2.2術(shù)中情況記錄并比較兩組患者術(shù)中尋找淚小管斷端時(shí)間、尋找淚小管斷端成功率、手術(shù)時(shí)間、疼痛程度情況。尋找淚小管斷端時(shí)間指手術(shù)開(kāi)始至找到淚小管斷端所需的時(shí)間。手術(shù)時(shí)間指找到淚小管斷端與淚小管斷端吻合完畢所需的時(shí)間。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)估，分值越高表示疼痛越劇烈[9]。

1.2.2.3術(shù)后眼部異物感拔管前評(píng)估眼部異物感，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)0分，無(wú)任何不適；(2)1分，偶爾出現(xiàn)內(nèi)側(cè)眼部異物感，對(duì)生活無(wú)影響；(3)2分，有輕度異物感，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)加重，硅膠管接觸部位球結(jié)膜充血；(4)3分，有中度異物感，硅膠管接觸部位鼻側(cè)球結(jié)膜充血；(5)4分，有重度異物感，硅膠管接觸部位鼻側(cè)球結(jié)膜充血水腫；(6)5分，異物感難以忍受，要求拔管。

1.2.2.4并發(fā)癥情況術(shù)后隨訪6mo～1a，觀察兩組患者淚小點(diǎn)撕裂及形態(tài)變化、溢淚、植管脫落發(fā)生情況。采用Epiphora分級(jí)量表評(píng)估溢淚程度[10]：(1)0級(jí)，無(wú)溢淚；(2)1級(jí)，偶爾需要用紙巾或手帕輕輕擦拭每天少于2次溢淚；(3)2級(jí)，需要每天擦拭2～4次溢淚；(4)3級(jí)，需要每天擦拭5～10次溢淚；(5)4級(jí)，需要每天擦拭超過(guò)10次溢淚。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較A組和B組患者術(shù)后拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.65±1.09movs4.59±1.13mo，t=0.223，P=0.825)，但A組患者總有效率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.566，P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較 眼(%)

2.2兩組患者術(shù)中情況比較A組患者術(shù)中尋找淚小管斷端時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于B組，疼痛程度評(píng)分低于B組，尋找淚小管斷端成功率高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中情況比較

2.3兩組患者術(shù)后眼部異物感比較A組患者術(shù)后眼部異物感評(píng)分(0.11±0.03分)低于B組(1.19±0.31分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.813，P<0.01)。

2.4兩組患者并發(fā)癥情況比較A組和B組患者術(shù)后隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(8.23±2.01movs8.39±2.25mo，t=0.310，P=0.758)。隨訪期間，A組患者中1眼淚小點(diǎn)撕裂及形態(tài)變化；B組患者中10眼淚小點(diǎn)撕裂及形態(tài)變化，2眼硅膠管脫落(1眼因異物感強(qiáng)烈自行提前拔除，1眼自行脫落)且均伴淚小點(diǎn)撕裂及形態(tài)變化。A組患者淚小點(diǎn)撕裂及形態(tài)變化發(fā)生率明顯低于B組(P<0.01)，但兩組患者硅膠管脫落發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.128)。兩組患者溢淚程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=12.832，P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 眼(%)

3 討論

淚小管斷裂是一種常見(jiàn)的淚道系統(tǒng)創(chuàng)傷，多由穿透?jìng)蜮g傷引起，定位淚小管的近端和遠(yuǎn)端斷端是淚小管修復(fù)中最困難也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，尤其是復(fù)雜性淚小管斷裂，多數(shù)患者因?yàn)檎也坏綔I小管斷端而不能進(jìn)行淚小管的Ⅰ期吻合[11]。目前識(shí)別小管近端撕裂端的方法和技術(shù)包括豬尾探針、氣泡測(cè)試、注入水、有色或黏性試劑液體等[12-13]，但對(duì)于淚小管狹窄、持續(xù)傷口出血、晚期淚小管瘢痕患者效果有限，Worst針尖端有一個(gè)鋒利的鉤針，對(duì)未受累淚小管存在潛在的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)且技術(shù)要求高[13]，氣泡測(cè)試有色溶液可能使手術(shù)區(qū)域變得模糊，影響手術(shù)進(jìn)行[12]。

Worst探針采用圓眼探針替換鋒利的倒刺鉤針，彎曲形態(tài)符合淚道的解剖生理特征，使淚小管斷端接近恢復(fù)正常的解剖位置，保持上下管連續(xù)和完整性，最大限度減少擠壓[13]。術(shù)中Worst探針在淚小管行進(jìn)過(guò)程中可順其生理走向自然平穩(wěn)地從淚小管鼻側(cè)斷端滑出[14]，并有助于在顯微鏡下驗(yàn)證淚小管鼻側(cè)斷端，斷端呈淡粉色或周圍為白色喇叭狀開(kāi)口即可確定淚小管鼻側(cè)斷端[15]。研究顯示，與傳統(tǒng)注水尋找法比較，Worst探針在復(fù)雜性淚小管斷裂吻合術(shù)中定位淚小管斷端相對(duì)容易，成功率更高[16]。本研究中A組術(shù)中尋找淚小管斷端成功率高于B組，尋找淚小管斷端時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于B組，VAS評(píng)分低于B組，說(shuō)明與顯微鏡下尋找法比較，利用Worst探針定位淚小管斷端耗時(shí)短，成功率高，患者痛苦小，Worst探針在復(fù)雜性創(chuàng)傷性淚小管斷裂淚小管斷端定位中具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

雙通道置管是淚小管斷裂吻合術(shù)最常用的方法，能恢復(fù)正常解剖路徑，提供良好的穩(wěn)定性，保持內(nèi)眥的自然位置，便于定位上下淚點(diǎn)的位置，防止下眼瞼和下淚點(diǎn)外翻和撕裂，并提供出色的淚液引流效果[12]。復(fù)雜性淚小管斷裂后眼輪匝肌過(guò)度收縮導(dǎo)致淚小管鼻側(cè)斷端過(guò)度收縮，偏離原位，或因周圍組織嚴(yán)重挫傷導(dǎo)致淚小管鼻側(cè)斷端隱藏于其中，難以辨認(rèn)，不易固定，因此吻合術(shù)中難從斷裂端植入牽引線進(jìn)行淚道雙路置管。本研究中A組在Worst探針引導(dǎo)下采用改良術(shù)式，在淚道穿線插管法術(shù)中創(chuàng)新性應(yīng)用絲線變道術(shù)植入牽引線并形成淚小管斷端標(biāo)記，利用無(wú)線結(jié)尼龍線圈引導(dǎo)淚道硅膠管植入達(dá)到淚道，雙通道置管能較好地避免從淚小管斷端至鼻腔作雙路置管造成的假道，因此A組臨床總有效率高于B組。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組溢淚程度低于B組，推測(cè)原因如下：(1)淚液的引流主要與淚道組織結(jié)構(gòu)及其產(chǎn)生廣泛的黏蛋白有關(guān)，如淚小點(diǎn)彈力纖維結(jié)組織、淚小管復(fù)層鱗狀上皮、淚囊和鼻淚管腔被覆上皮，而鼻淚管鼻腔黏膜能夠分泌黏蛋白，黏蛋白可促進(jìn)淚液的轉(zhuǎn)運(yùn)和防御微生物[17]，淚道組織損傷可破壞淚小管組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后淚液引流功能障礙[18]。本研究中A組所用尼龍線直徑小(0.165mm)、拉力大(2.2～3.0kg)、表面光滑、柔軟，通過(guò)絲線牽引形成反向無(wú)線結(jié)雙回路尼龍線圈，不容易損傷淚道結(jié)構(gòu)，保證淚液有效引流，而B(niǎo)組術(shù)中使用的絲線拉力小、表面粗糙、容易斷裂，牽拉硅膠管時(shí)因摩擦力大很容易損傷淚道組織，導(dǎo)致淚道狹窄和阻塞，淚液引流障礙和溢淚。(2)A組所用硅膠管走行符合淚道正常生理特點(diǎn)，可保持正常淚液流通。A組淚小點(diǎn)撕裂及形態(tài)變化發(fā)生率低于B組，分析原因與硅膠管柔軟，無(wú)力學(xué)切割作用，組織相容性較好，長(zhǎng)期置入能有效避免淚小點(diǎn)變形、撕裂及外翻，另外硅膠管具有較大彈性，可使內(nèi)眥部向鼻側(cè)收縮，減少斷端張力，利于創(chuàng)面恢復(fù)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后眼部異物感評(píng)分低于B組，提示W(wǎng)orst淚道探針聯(lián)合改良淚道穿線插管法可提高患者術(shù)后主觀舒適度。分析原因?yàn)锳組選用硅膠管作為淚道支撐物，硅膠管對(duì)眼部刺激癥狀小，術(shù)后硅膠管局限在下淚道內(nèi)，極大程度上減輕了對(duì)鼻腔黏膜的刺激，患者鼻腔異物感少，且硅膠管對(duì)眼瞼閉合功能影響較輕，可減輕患者術(shù)后眼部異物感。

我們認(rèn)為吻合術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)術(shù)中緊密縫合修復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[19]，由于淚小管斷裂后鼻側(cè)斷端遠(yuǎn)離原位，縫合時(shí)應(yīng)仔細(xì)查找斷端位置，嚴(yán)格分層縫合，先自遠(yuǎn)端軟組織對(duì)位縫合以減少傷口張力，再在淚小管兩斷端的前壁、后壁、上壁緊密縫合3針，盡量做到接近淚小管外壁而不穿透淚小管壁，緊密結(jié)扎使管壁兩斷端緊密對(duì)合，以提高手術(shù)治愈率。(2)術(shù)畢將硅膠管末端行“8”字結(jié)扎可防止硅膠管滑入鼻淚管、淚囊，避免硅膠管脫落和移位，也便于術(shù)后硅膠管取出。(3)為避免兩次植入牽引線造成的淚道損傷及由于牽引線切割造成的硅膠管斷離，可通過(guò)健康一側(cè)淚小管一次性植入牽引線形成上下淚小點(diǎn)至鼻腔的牽引線。

綜上所述，利用Worst淚道探針在復(fù)雜性外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)中能快速定位淚小管斷端，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦。應(yīng)用絲線變道術(shù)改良淚道穿線插管法植入牽引線并形成淚小管斷端標(biāo)記，無(wú)線結(jié)尼龍線圈引導(dǎo)的淚道硅膠管植入可達(dá)到淚道雙通道置管，進(jìn)而提高手術(shù)治療成功率，降低溢淚、淚小點(diǎn)撕裂及形態(tài)變化發(fā)生率。Worst淚道探針聯(lián)合改良淚道穿線插管法可作為治療復(fù)雜性創(chuàng)傷性淚小管斷裂的一種新方案。