何慧,覃曉靜（廣西梧州市婦幼保健院,廣西 梧州 543000）

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一類以不同程度的社會交往和交流障礙、狹隘興趣、重復(fù)刻板行為以及感知覺異常為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，根據(jù)功能損害和障礙嚴(yán)重程度可區(qū)分為輕、中、重度[1]。由于目前臨床尚無治療孤獨(dú)癥的特效藥物，僅可通過康復(fù)訓(xùn)練改善患兒的核心癥狀、促進(jìn)智力發(fā)展[2]，且患病率不斷上升，因此孤獨(dú)癥是嚴(yán)重影響兒童身心健康的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，已成為嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題[3]。如未進(jìn)行有效的干預(yù)，60%-80%的ASD患者將終身致殘[4]，因此，本研究采用結(jié)構(gòu)化教學(xué)法對孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行干預(yù)，探討該方法在提高兒童孤獨(dú)癥五大能區(qū)發(fā)育商方面的療效，報告如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 選擇2019-2022年在我院兒童保健科就診的孤獨(dú)癥患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第五版（DSM-V）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。共127例患兒入組。根據(jù)患兒家長訓(xùn)練意愿，即患兒是否采用結(jié)構(gòu)化教學(xué)法進(jìn)行訓(xùn)練，將患兒分為實驗組和對照組，實驗組患兒采用結(jié)構(gòu)化教學(xué)法進(jìn)行訓(xùn)練，對照組患兒不采用結(jié)構(gòu)化教學(xué)法進(jìn)行訓(xùn)練。實驗組有77人，男性62例，女性15例；前測時平均月齡43.27個月，后測時平均月齡54.23個月；對照組有50人，其中男性39例，女性11例；前測時平均月齡35.30個月，后測時平均月齡44.66個月。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)構(gòu)化教學(xué)法 結(jié)構(gòu)化教學(xué)法（Treatmentand Educationof Autisticand Related Communication Handicapped Children，TEACCH）是一個教學(xué)策略，針對孤獨(dú)癥兒童的思想、學(xué)習(xí)和行為特點(diǎn)，通過評估兒童、設(shè)立目標(biāo)、制訂教學(xué)和訓(xùn)練計劃以及具體設(shè)計和推行教學(xué)訓(xùn)練活動等系統(tǒng)的規(guī)劃，來訓(xùn)練和教育孤獨(dú)癥兒童，也就是有組織、有系統(tǒng)和有策略地安排適合孤獨(dú)癥兒童學(xué)習(xí)和活動的教學(xué)環(huán)境、材料和程序。它的基本思想是把教學(xué)空間、教學(xué)設(shè)備、時間安排、交往方式、教學(xué)手段等方面作系統(tǒng)安排，形成一種模式，使教學(xué)的各種因素有機(jī)地形成一體，全方位地幫助孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行學(xué)習(xí)。課程內(nèi)容包括模仿、粗細(xì)運(yùn)動、知覺、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解和表達(dá)、生活自理、社交、情緒情感、心理等方面。

1.2.2 評估工具及方法 運(yùn)用Gesell發(fā)育量表對所有孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行逐項測查。Gesell發(fā)育量表由美國心理學(xué)家蓋塞爾于1925年編制，北京智能發(fā)育協(xié)作組于1985年及1992年完成了兩次內(nèi)容修訂，成為完整的0-6歲兒童智力發(fā)育量表。Gesell發(fā)育量表是兒童智力監(jiān)測、制定干預(yù)方案及評價干預(yù)效果的理想量表[5]，是世界上公認(rèn)的經(jīng)典智力發(fā)育診斷量表。Gesell量表主要診斷適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言和個人-社交5個行為領(lǐng)域。本研究以能區(qū)的發(fā)育商DQ為觀察指標(biāo)，根據(jù)評估結(jié)果制定結(jié)構(gòu)化的教學(xué)課程和訓(xùn)練計劃，由專業(yè)訓(xùn)練師對患兒進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練滿10個月再次運(yùn)用Gesell量表進(jìn)行評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 將收集的數(shù)據(jù)資料整理后輸入SPSS數(shù)據(jù)庫，采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，P＜0.05表示有顯著性意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過結(jié)構(gòu)化教學(xué)法的訓(xùn)練，實驗組患兒訓(xùn)練前后，在適應(yīng)性、精細(xì)動作、語言和個人-社交上的DQ值有顯著差異（t適應(yīng)性=-4.531，P＜0.001；t精細(xì)動作=-2.588，P＜0.05；t語言=-4.623，P＜0.001；t個人-社交=-2.676，P＜0.01)。而對照組則無顯著差異（P均＞0.05)。這說明接受結(jié)構(gòu)化教學(xué)法訓(xùn)練的實驗組患兒在適應(yīng)性、精細(xì)動作、語言和個人-社交這四個方面均有顯著改善，而對照組無顯著改善。見表1。

表1 實驗組和對照組治療前后各能區(qū)的DQ值

3 討論

兒童孤獨(dú)癥是一種嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，對患兒進(jìn)行正常的社會生活和社交活動產(chǎn)生了嚴(yán)重的阻礙，如不及早進(jìn)行干預(yù)，會影響患兒今后的獨(dú)立生活能力，給家庭和社會造成負(fù)擔(dān)。有追蹤研究表明，超過一半的孤獨(dú)癥兒童成年后，在獨(dú)立生活、教育接受度、職業(yè)以及人際關(guān)系等方面仍存在問題[6]。而6歲前兒童的智能發(fā)育情況、交往性語言和社交水平對孤獨(dú)癥兒童的預(yù)后有很大影響[7]，因此，早期干預(yù)顯得尤為重要。

孤獨(dú)癥兒童通常需要高度結(jié)構(gòu)化的教育程度，循序漸進(jìn)的教學(xué)原則，并且孤獨(dú)癥兒童缺乏主動學(xué)習(xí)和與別人交往的愿望，針對這個特點(diǎn)在教學(xué)中采取有計劃的結(jié)構(gòu)化的教學(xué)方法和策略是十分必要的。本研究通過對77例實驗組孤獨(dú)癥患兒經(jīng)過為期10個月的結(jié)構(gòu)化教學(xué)法訓(xùn)練，患兒訓(xùn)練后適應(yīng)性、精細(xì)動作、語言和個人-社交等方面的發(fā)育商較訓(xùn)練前相比均有明顯改善，適應(yīng)性和語言兩大能區(qū)提高最顯著，其次是精細(xì)動作和個人-社交，大動作的訓(xùn)練效果則不顯著，這與黃婉茹[8]研究得出經(jīng)過結(jié)構(gòu)化教學(xué)，孤獨(dú)癥患兒五個能區(qū)的發(fā)育商均得到顯著提高的結(jié)果部分不一致，這可能是由于孤獨(dú)癥兒童的運(yùn)動技能可能與遺傳變異[9]、腦發(fā)育的異常[10]、小腦的完整性異常[11]、運(yùn)動皮層興奮性與抑制性失衡[12]等因素有關(guān)，同時與孤獨(dú)癥兒童的大運(yùn)動受損通常沒有其他能區(qū)受損嚴(yán)重，其運(yùn)動落后表現(xiàn)可能較輕[13]，而家長在訓(xùn)練中也缺乏重視有關(guān)。有研究表明，運(yùn)動發(fā)育落后與孤獨(dú)癥患兒臨床癥狀的出現(xiàn)呈正相關(guān)[14]，手部靈活性和整體運(yùn)動協(xié)調(diào)性較好的孤獨(dú)癥患兒，其社會溝通能力也較好，社會交往的障礙也更小[15]。因此，在今后的治療中，應(yīng)注意加強(qiáng)孤獨(dú)癥患兒大動作能力的訓(xùn)練，從而輔助提高其他能區(qū)的發(fā)育商，以使患兒各方面能力均衡發(fā)展。

不接受結(jié)構(gòu)化教學(xué)法訓(xùn)練的對照組孤獨(dú)癥患兒在五個能區(qū)的發(fā)育商均無明顯改善。這說明結(jié)構(gòu)化教學(xué)法能夠有效提高患兒的發(fā)育商，改善核心癥狀，這與張勤良[16]等人的研究結(jié)果部分一致。而且對照組不接受結(jié)構(gòu)化教學(xué)法訓(xùn)練的患兒并不是完全沒有進(jìn)行治療，而是大部分接受了其他訓(xùn)練模式，如單獨(dú)的語言認(rèn)知訓(xùn)練、感統(tǒng)訓(xùn)練、音樂療法、游戲治療、針灸理療等。因此，本研究在一定程度上也證明了結(jié)構(gòu)化教學(xué)法在提高孤獨(dú)癥患兒的發(fā)育水平上優(yōu)于其他非結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練模式。

結(jié)構(gòu)化教學(xué)法的兩個基本策略為視覺安排和常規(guī)[17-18]。孤獨(dú)癥兒童的視覺辨別及記憶要優(yōu)于聽覺的辨別及記憶，對看到的東西比聽到的內(nèi)容更容易理解和記住。結(jié)構(gòu)化教學(xué)法充分利用了孤獨(dú)癥兒童的視覺優(yōu)勢，運(yùn)用實物、圖片、像片、數(shù)字、文字這些可視性強(qiáng)的媒介來標(biāo)明要學(xué)習(xí)的內(nèi)容及步驟，幫助他們克服困難，從中學(xué)習(xí)，充分體現(xiàn)了以兒童為本的思想和揚(yáng)長避短的原則。常規(guī)就是一些管理程序，用在日常生活中以適應(yīng)環(huán)境要求。孤獨(dú)癥兒童往往缺乏理解學(xué)習(xí)環(huán)境的能力，他們不理解別人對他的期望和要求，不知道要做什么，如何做，何時開始，何時結(jié)束。認(rèn)知的缺陷使他們不了解這些學(xué)習(xí)規(guī)則，言語交流質(zhì)的缺陷使他們不可能通過交流去理解這些學(xué)習(xí)規(guī)則，而結(jié)構(gòu)化教學(xué)法有組織、有系統(tǒng)地設(shè)計了教學(xué)環(huán)境，幫助兒童建立常規(guī)（先后常規(guī)、上下左右常規(guī) 、時間程序的常規(guī)、開始和結(jié)束的常規(guī)等）就能幫助兒童理解環(huán)境，適應(yīng)環(huán)境的要求，掌握其中的意義及教導(dǎo)者的要求。從而避免了很多行為問題的產(chǎn)生，最終使兒童能較容易地獨(dú)立跟上環(huán)境的要求。同時在訓(xùn)練中，孤獨(dú)癥兒童的情緒是否穩(wěn)定是能否完成訓(xùn)練目標(biāo)的關(guān)鍵。結(jié)構(gòu)化教學(xué)法把與學(xué)習(xí)有關(guān)的資料、物品及工作步驟作了系統(tǒng)的安排，并且有醒目的視覺指示，在老師的幫助下，兒童能較容易地理解環(huán)境的要求和教學(xué)安排以及什么時候結(jié)束、可以得到什么獎勵等，因此可以較快地進(jìn)入工作狀態(tài)，完成訓(xùn)練目標(biāo)，情緒也不容易出現(xiàn)大的起伏[19]。

有學(xué)者提出結(jié)構(gòu)化教學(xué)法可能會讓孤獨(dú)癥患兒更加刻板。因此在訓(xùn)練中應(yīng)注意結(jié)構(gòu)化教學(xué)法的變通[20-21]。結(jié)構(gòu)化教學(xué)法的使用并不是一成不變，當(dāng)兒童不斷進(jìn)步，已掌握了某種技能，能獨(dú)立完成某項工作時，部分結(jié)構(gòu)化教學(xué)的策略就要慢慢改變，以避免新的刻板行為產(chǎn)生。比如完成工作的常規(guī)，如果兒童已熟練掌握，就可以不一一把物品放在工作盤中，而是讓兒童根據(jù)工作程序表的指示去尋找需要的物品，以增強(qiáng)他獨(dú)立辨別、選擇的能力。又比如“完成籃”的使用，在兒童已經(jīng)建立起“工作后要把物件放在一個特定的地方”這個概念，便可以把完成的項目放在桌子的一角。

綜上所述，結(jié)構(gòu)化教學(xué)法針對孤獨(dú)癥兒童的特點(diǎn)進(jìn)行有組織、有系統(tǒng)和有策略地訓(xùn)練，能有效提高孤獨(dú)癥兒童的發(fā)育商，尤其是適應(yīng)性和語言能區(qū)，具有較好的臨床療效。