曲 藝 胡余瀟 李 喆 張 煒 郭婷婷 劉亞欣

心血管系統(tǒng)疾病是現(xiàn)代社會(huì)嚴(yán)重威脅人類健康、引起死亡的主要疾病，而心血管重癥由于具有病情復(fù)雜、合并癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)，極大增加了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，目前亟需培養(yǎng)更多的心血管重癥專業(yè)后備人才。

目前臨床型學(xué)生所接受的專業(yè)理論課程授課方式仍然主要以傳統(tǒng)的大班授課、網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)等方式為主，學(xué)生普遍反饋傳統(tǒng)模式下學(xué)習(xí)目的不強(qiáng)、效率不高，專業(yè)知識(shí)講授順序不符合臨床診療過程等，他們希望專業(yè)理論教學(xué)應(yīng)保證課程教授的高效性以及與臨床實(shí)際診療高度適配性。因此需要尋找更科學(xué)、更適合醫(yī)學(xué)專業(yè)的理論及實(shí)踐教學(xué)模式。

思維導(dǎo)圖(mind map)又被稱為“腦圖”、“思維地圖”等，是一種以中心主題為起點(diǎn)，根據(jù)與之關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵詞或圖形進(jìn)行分支，逐漸發(fā)散形成具有嚴(yán)謹(jǐn)思維邏輯的樹狀網(wǎng)絡(luò)框架。它作為一種輔助思考工具，貫穿大腦信息加工的各個(gè)階段，提高學(xué)習(xí)及處理新知識(shí)的效率[1]。近年來，越來越多的教師、學(xué)者將“思維導(dǎo)圖”應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中。結(jié)果顯示，通過“思維導(dǎo)圖”進(jìn)行教學(xué)可以顯著提高學(xué)習(xí)效率，形成互動(dòng)及體驗(yàn)式學(xué)習(xí)模式，為學(xué)生提供一種接納新知識(shí)、整合批判性思維和解決問題的技能策略[2～4]。

基于案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)，是一種以臨床案例為基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)者為中心，充分發(fā)揮學(xué)習(xí)者的積極主動(dòng)性的體驗(yàn)式和情景式教學(xué)。對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生來說，提高臨床思維、分析能力在臨床工作中極為重要。

基于問題的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)，是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程[5]。

本研究擬建立一種以CBL和PBL為基礎(chǔ)的新思維導(dǎo)圖教學(xué)模式，即利用“思維導(dǎo)圖”，以經(jīng)典、疑難重癥病例作為切入點(diǎn)，通過臨床問題，融合視頻、心血管書籍、微信公眾號(hào)等多種媒體方式，全方位、多形式地學(xué)習(xí)如何利用臨床證據(jù)、系統(tǒng)分析、逐層遞進(jìn)以得到準(zhǔn)確而全面的臨床診斷，從而使專業(yè)型醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)治療方法和預(yù)后情況，并在疾病診療過程中擴(kuò)充理論知識(shí)、實(shí)用操作技巧和相關(guān)前沿進(jìn)展。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：通過簡單隨機(jī)抽樣法選取2019年9月～2021年9月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院選修心血管內(nèi)科學(xué)的專業(yè)型研究生、專培生及進(jìn)修生共201人，所有參與項(xiàng)目研究的學(xué)生均知情并同意。

2.研究方法：本研究采取問卷調(diào)查的方法。在對(duì)參與研究的學(xué)生進(jìn)行“以思維導(dǎo)圖+CBL+PBL”的教學(xué)模式教學(xué)后，向?qū)W生發(fā)放紙質(zhì)版調(diào)查問卷，采用單選、多選、矩陣量表、開放式問答等方式，調(diào)查研究對(duì)象的身份類別、臨床工作經(jīng)歷、既往接受的教學(xué)模式類型、傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問題、更喜愛的教學(xué)方式、對(duì)本教學(xué)模式的體驗(yàn)以及對(duì)教學(xué)模式未來發(fā)展的建議等問題。

3.教學(xué)實(shí)施

(1)思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)與繪制：根據(jù)課程內(nèi)容和疾病分類，設(shè)計(jì)并繪制以多個(gè)經(jīng)典病例作為切入點(diǎn)，根據(jù)已知的癥狀、體征、既往史、個(gè)人史、實(shí)驗(yàn)室檢查等提出多種可能的診斷，繼而進(jìn)一步導(dǎo)向其他相關(guān)檢驗(yàn)、檢查，最后逐一分析鑒別，得出全面、準(zhǔn)確的診斷臨床思維過程，最后拓展到相關(guān)疾病的治療方式及進(jìn)展的圖形化圖表。

(2)思維導(dǎo)圖與CBL及PBL教學(xué)方式的融合：在本次教學(xué)實(shí)踐前期采用CBL教學(xué)法，進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的講授。教學(xué)過程中，教師將提前收集準(zhǔn)備好的經(jīng)典病例的部分已知臨床信息(如患者的臨床表現(xiàn)、既往史等)以“思維導(dǎo)圖”的方式逐步公布給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生討論，決定下一步診療方案，隨后公布補(bǔ)充信息，繼續(xù)引導(dǎo)學(xué)生思考，以做出補(bǔ)充結(jié)論及鑒別診斷。其重要特點(diǎn)為最大程度地模擬了臨床診療的過程，更符合臨床病例的診療思路，即癥狀→疾病→治療。這種教學(xué)模式使專業(yè)型研究生理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，真正做到“理論為實(shí)踐所用”。對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生來說，提高臨床思維、分析能力在臨床工作中極為重要。在“思維導(dǎo)圖”式的教學(xué)模式后期采用PBL教學(xué)法。學(xué)生在“思維導(dǎo)圖”式的教學(xué)模式引導(dǎo)下對(duì)病例進(jìn)行一步步分析判斷，最后得出診斷。同時(shí)，教師將針對(duì)該病例的特點(diǎn)、相關(guān)鑒別、診療過程等不同方面提出問題，由學(xué)生討論分析并展示回答。由于前期引導(dǎo)式教學(xué)已使學(xué)生對(duì)該病例有一定的整體掌握，在教學(xué)中后期提出問題討論能夠促使學(xué)生整合、發(fā)散思路，鞏固相關(guān)知識(shí)內(nèi)容。

(3)輔助教學(xué)的視頻制作：本次教學(xué)改革錄制教學(xué)視頻，模擬疾病發(fā)生、演變過程中癥狀及體征的變化，記錄臨床實(shí)踐中真實(shí)的病例采影，部分臨床實(shí)用技能的實(shí)際操作，臨床診療方式的展示及講解，解釋疾病發(fā)生機(jī)制的演示動(dòng)畫等。結(jié)合“思維導(dǎo)圖”的教學(xué)模式，視頻教學(xué)將穿插于經(jīng)典病例的教學(xué)診療過程中，用以從不同角度多種形式地為學(xué)生生動(dòng)展現(xiàn)不易理解或想象的問題，幫助學(xué)生全方位理解危重病例的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、演變過程、治療原則、相關(guān)操作方法，使學(xué)生更加生動(dòng)形象地感知重癥病例的臨床診療特點(diǎn)。

(4)心血管重癥書籍出版：在本次教學(xué)實(shí)踐中，召集中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)多位資深臨床專家共同編寫并出版心血管相關(guān)專業(yè)書籍，為“思維導(dǎo)圖”式教育提供權(quán)威、全面、前沿的有力理論支持。在“思維導(dǎo)圖”式授課中，部分難點(diǎn)或拓展知識(shí)點(diǎn)分別對(duì)應(yīng)心血管書籍的相關(guān)章節(jié)。學(xué)有余力的學(xué)生可自行查閱相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，拓展自己的知識(shí)儲(chǔ)備。由于專業(yè)型醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)精力不同，基于此既不會(huì)增加原有課程的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，又為學(xué)有余力、樂于拓展的學(xué)生提供了便捷的知識(shí)獲取途徑。

(5)微信公眾號(hào)設(shè)計(jì)與推廣：為將醫(yī)學(xué)教育滲透至學(xué)生生活的每個(gè)角落，本次教學(xué)實(shí)踐項(xiàng)目還建立了微信公眾號(hào)，定期發(fā)布醫(yī)學(xué)倫理人文、疑難病例討論、臨床誤區(qū)解讀、常用藥理知識(shí)等相關(guān)文章。參與選課的學(xué)生關(guān)注公眾號(hào)，養(yǎng)成利用零散時(shí)間學(xué)習(xí)“醫(yī)學(xué)輕知識(shí)”(即以領(lǐng)悟?yàn)橹?，記憶為輔的小知識(shí)點(diǎn))的習(xí)慣。同時(shí)，公眾號(hào)還會(huì)根據(jù)課程內(nèi)容，推送相關(guān)知識(shí)點(diǎn)拓展內(nèi)容或病例討論，幫助學(xué)生全面理解相關(guān)疾病與知識(shí)點(diǎn)。

二、結(jié) 果

1.研究對(duì)象的基本情況：共有201名學(xué)生參與本次教學(xué)研究，在進(jìn)行以臨床病例和問題為基礎(chǔ)的思維導(dǎo)圖式教學(xué)后共發(fā)放調(diào)查問卷201份，回收201份，有效率為100%。參與教學(xué)研究的學(xué)生中共有筆者單位碩士和博士研究生99人(49.3%)，進(jìn)修及專培生102人(50.7%)，其中半數(shù)以上學(xué)生(56.7%)具有1～5年臨床工作經(jīng)驗(yàn)。研究生以往接觸到的主要教學(xué)模式以概念灌輸為主，而進(jìn)修及專培生主要以按疾病分類學(xué)習(xí)的教學(xué)方式為主，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。此外，兩類學(xué)生均認(rèn)為“課程講解知識(shí)點(diǎn)分散，難以形成系統(tǒng)的臨床思維”是影響臨床專業(yè)課程學(xué)習(xí)效率的主要原因，且最希望課程教師在教學(xué)中充當(dāng)“診療思路的指引者”這一角色(表1)。

表1 研究對(duì)象的基本情況 [n(%)]

2.學(xué)生對(duì)于新教學(xué)模式的觀點(diǎn)：對(duì)于“新教學(xué)模式的觀點(diǎn)”一題采用矩陣類題目，1分表示“不贊同”，5分表示“非常贊同”，學(xué)生對(duì)于“專業(yè)概念更易理解與記憶”這一說法的平均分為4.22±0.79分，“知識(shí)點(diǎn)更易在臨床診療過程中融會(huì)貫通”平均分為4.39±0.75分；“有助于形成系統(tǒng)的臨床診療思路”平均分為4.51±0.56分，且研究生平均分高于進(jìn)修生及專培生(P=0.017)；“課程內(nèi)容形式多樣，提高學(xué)習(xí)興趣”平均分為4.16±0.82分，但研究生平均分顯著低于進(jìn)修生及專培生(P<0.001)；“相比較傳統(tǒng)的授課方式更喜歡以思維導(dǎo)圖為引導(dǎo)的教學(xué)模式”平均分為4.19±0.76分，且進(jìn)修生及專培生平均分更高(P=0.002)；“希望能夠在各個(gè)學(xué)科中推廣”平均分為4.24±0.76分，進(jìn)修生及專培生平均分顯著高于研究生(P=0.006，表2)。

表2 關(guān)于“以思維導(dǎo)圖及多媒體為引導(dǎo)”的教學(xué)模式的觀點(diǎn) (分，

3.學(xué)生對(duì)于新教學(xué)模式實(shí)踐的建議：通過多項(xiàng)選擇的調(diào)查形式，85.1%的學(xué)生表示希望所教學(xué)的疾病均能配以病例和1幅思維導(dǎo)圖，58.2%的學(xué)生希望思維導(dǎo)圖能夠更加簡潔，32.84%的學(xué)生希望可以共同參與設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖。此外，沒有學(xué)生表示希望不再使用“以思維導(dǎo)圖及多媒體為引導(dǎo)”的教學(xué)方式(圖1)。進(jìn)一步針對(duì)“以思維導(dǎo)圖及多媒體為引導(dǎo)”教學(xué)模式中視頻教學(xué)方面進(jìn)行調(diào)查，絕大部分學(xué)生(91.0%)希望教學(xué)視頻內(nèi)容包括展示經(jīng)典病例的臨床表現(xiàn)或體征，分別有89.6%及88.1%的學(xué)生希望教學(xué)視頻內(nèi)容包括技能操作并希望所有心內(nèi)科基本操作技能均能夠錄制中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院版本。

圖1 關(guān)于病例教學(xué)+思維導(dǎo)圖的授課方式的建議

三、討 論

作為心血管內(nèi)科專業(yè)的臨床學(xué)生，學(xué)習(xí)掌握心血管重癥的診斷與治療是培養(yǎng)期間必不可少的環(huán)節(jié)。但由于臨床學(xué)生大部分時(shí)間均在臨床輪轉(zhuǎn)，僅能利用有限的時(shí)間接受專業(yè)理論教學(xué)，臨床專業(yè)學(xué)生的專業(yè)理論教學(xué)應(yīng)保證課程教授的高效性以及與臨床實(shí)際診療高度適配性。傳統(tǒng)教學(xué)方式(lecture-based learning，LBL)教學(xué)法是以教師為主體，以講課為方式，采取大班形式的一種全程灌輸式教學(xué)模式。其具有方式古板、效率不高、專業(yè)知識(shí)講授順序不符合臨床診療過程等局限性，導(dǎo)致專業(yè)型學(xué)生即使接受了良好的專業(yè)理論知識(shí)，在臨床實(shí)踐中仍缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床診斷思維，培養(yǎng)出的專業(yè)型研究生在進(jìn)入臨床實(shí)際工作時(shí)常出現(xiàn)較長時(shí)間的不適應(yīng)期[6]。

PBL與CBL教學(xué)模式以“問題”和“病例”作為授課切入點(diǎn)的教學(xué)模式，具有高度協(xié)同性，更符合臨床診療思路，可使學(xué)生學(xué)習(xí)更有條理，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，引導(dǎo)學(xué)生自主思考[7]；還可以提高學(xué)生的自學(xué)能力和解決問題的能力，打破了學(xué)科的界限，鍛煉了學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維[8]。目前PBL與CBL聯(lián)合教學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育并擁有大量成功實(shí)踐[9]。

參與本次調(diào)研的學(xué)生主要由全日制研究生、進(jìn)修生及專培生構(gòu)成，雖然臨床工作時(shí)間及以往接觸到主要教學(xué)方式有所不同，但對(duì)于影響臨床專業(yè)課程學(xué)習(xí)效率的主要原因分析及期望教師充當(dāng)?shù)慕虒W(xué)角色基本一致。根據(jù)臨床工作觀察發(fā)現(xiàn)，以往傳統(tǒng)理論教學(xué)的局限性主要體現(xiàn)在與臨床實(shí)際診療思路脫節(jié)、內(nèi)容枯燥單薄、形式單一、難以做到因材施教等方面，本次調(diào)查結(jié)果也同樣顯示，無論是研究生還是進(jìn)修生及專培生，大多數(shù)學(xué)生均認(rèn)為“課程講解知識(shí)點(diǎn)分散，難以形成系統(tǒng)的臨床思維”是影響臨床專業(yè)課程學(xué)習(xí)效率的主要原因。

在本次調(diào)查中，學(xué)生表示更希望教師充當(dāng)“診療思路的指引者”這一角色。以臨床病例和問題為基礎(chǔ)的思維導(dǎo)圖教學(xué)模式最重要的特點(diǎn)即為最大程度地模擬了臨床診療的過程，是“診療思路指引者”的有力工具，更符合臨床病例的診療思路，使專業(yè)型研究生理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，真正做到“理論為實(shí)踐所用”。而“思維導(dǎo)圖”的引入使教學(xué)過程更加簡潔明了。它以圖形的方式展示思維輪廓，清晰地展現(xiàn)思維過程，將思維可視化，打破了“老師講，學(xué)生聽，背重點(diǎn)”的傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)模式[10]。逐層遞進(jìn)的、抽絲剝繭的學(xué)習(xí)方式更能調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)于理論知識(shí)獲取的自主性，使教師不再僅僅是“知識(shí)講授者”，更是“思路引導(dǎo)者”。

通過對(duì)201名學(xué)生進(jìn)行以臨床病例和問題為基礎(chǔ)的思維導(dǎo)圖教學(xué)模式的教學(xué)實(shí)踐，學(xué)生在對(duì)“以思維導(dǎo)圖及多媒體為引導(dǎo)”的教學(xué)模式的各項(xiàng)觀點(diǎn)中平均分均達(dá)到4分以上，認(rèn)為本教學(xué)模式使“專業(yè)概念更易理解與記憶”、“知識(shí)點(diǎn)更易在臨床診療過程中融會(huì)貫通”、“有助于形成系統(tǒng)的臨床診療思路”、“提高了學(xué)習(xí)興趣”，并希望進(jìn)一步推廣本教學(xué)模式，充分顯示出學(xué)生對(duì)于本教學(xué)模式的充分認(rèn)可。

綜上所述，以臨床病例和問題為基礎(chǔ)的思維導(dǎo)圖教學(xué)模式更符合臨床教學(xué)，更能滿足專業(yè)型醫(yī)學(xué)生的意愿。“思維導(dǎo)圖”將學(xué)生的學(xué)習(xí)思路清晰化，加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)于臨床診療思維的把握，提高學(xué)習(xí)效率；CBL的教學(xué)方法更加貼近實(shí)際臨床診療過程的思路；PBL的教學(xué)方法在教學(xué)后期引導(dǎo)學(xué)生討論總結(jié)、拓展發(fā)散相關(guān)知識(shí)，鞏固課堂中獲取的知識(shí)。以上三者相輔相成，從不同方面極大程度地保障了專業(yè)型研究生的理論知識(shí)學(xué)習(xí)，使學(xué)生能夠積極、高效地學(xué)習(xí)與臨床關(guān)系緊密的理論知識(shí)，真正做到“理論服務(wù)實(shí)際”，為此后臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革提供了新的方向。