張靜，楊龍飛，劉宇，高巖

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手術(shù)室，遼寧 沈陽 110000；2.中國醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽 110000；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 康復(fù)科，遼寧 沈陽 110000)

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)簡稱腦癱，是指由于非進(jìn)行性損傷導(dǎo)致發(fā)育中的胎兒或嬰兒出現(xiàn)中樞性運(yùn)動障礙、姿勢異常及神經(jīng)功能紊亂等，是導(dǎo)致兒童發(fā)育期殘障的主要原因[1]。2020年報告顯示，國內(nèi)<6歲兒童CP患病率為0.23%，略高于國際平均患病率(0.21%)[2]?？祻?fù)是CP患兒的主要恢復(fù)手段，有研究[3]發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)技術(shù)對CP患兒肢體功能恢復(fù)有效，并能提高患兒康復(fù)的積極性。VR技術(shù)是利用計算機(jī)硬件和軟件所創(chuàng)造的模擬環(huán)境和視覺感知刺激，通過穿戴設(shè)備實(shí)現(xiàn)人機(jī)互動，使用戶產(chǎn)生身臨其境的效果[4]。目前，基于VR技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)方案不盡相同，其效果差異較大。本研究擬基于范圍綜述的方法學(xué)框架，對VR技術(shù)在CP患兒居家康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以全面了解VR康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)勢與不足，為未來進(jìn)一步優(yōu)化和推廣提供參考。

1 資料和方法

將澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)發(fā)布的范圍綜述寫作指南[5]作為方法學(xué)框架。

1.1 確定研究問題 經(jīng)過文獻(xiàn)查閱和小組討論，確定本研究主要問題為探索VR技術(shù)在CP患兒居家康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用現(xiàn)狀、VR技術(shù)類型、使用效果等，提出VR康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)勢與不足。

1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Web of Science、EBSCO、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普中文期刊文獻(xiàn)庫、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和臺灣學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等9個數(shù)據(jù)庫。確定研究主題為CP和VR技術(shù)，英文檢索式為[(CP OR cerebral palsy OR spastic quadriplegia OR spastic OR spastic hemiplegia OR ataxia OR mixed types) AND (virtual reality OR virtual simulation OR virtual environment)]AND (home OR home-based OR home based)，中文檢索式為[(腦癱 OR 腦性癱瘓 OR 痙攣性偏癱 OR 痙攣性雙癱 OR 痙攣性四肢癱 OR 不隨意型 OR 共濟(jì)失調(diào)型 OR 混合型) AND(虛擬現(xiàn)實(shí) OR 虛擬技術(shù) OR 虛擬仿真 OR 模擬現(xiàn)實(shí) OR 模擬仿真 OR 虛擬環(huán)境 OR 仿真技術(shù))]AND(居家 OR 家庭)。檢索時限為建庫至2021年8月31日。

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PCC原則[6]，即研究對象(participants)、概念(concept)、情境(context)，確定納入標(biāo)準(zhǔn)。(1)研究對象(P)：CP患兒，年齡≤18歲；(2)概念(C)：涉及為CP患兒功能康復(fù)所提供的基于VR技術(shù)的訓(xùn)練，不包括僅基于視頻游戲的干預(yù)；(3)情境(C)：居家/家庭。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究計劃書、指南、意見和政策性文件；(2)側(cè)重于VR技術(shù)的發(fā)展；(3)綜述性文獻(xiàn)；(4)除中英文以外的語種；(5)無法找到全文。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取分析 將文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X9軟件，由2名研究者閱讀標(biāo)題和摘要獨(dú)立篩選。閱讀全文根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)二次篩選。若意見不統(tǒng)一，二人討論確定納入與否。2名研究者分別對納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括發(fā)表時間、研究地點(diǎn)、研究類型、干預(yù)方法、干預(yù)時長及效果等，最后匯總分析。

2 結(jié)果

初步檢索得到178篇文獻(xiàn)，除重后剩余140篇。閱讀標(biāo)題和摘要排除后剩余47篇文獻(xiàn)。全文通讀篩查，最終納入30篇文獻(xiàn)。

2.1 文獻(xiàn)特征 本研究納入的30項(xiàng)研究[3,7-35]發(fā)表于2008-2021年，其中美國7項(xiàng)[19-20,24-25,31-33]、中國臺灣5項(xiàng)[8,15,17-18,22]、瑞典4項(xiàng)[14,26-27,35]、澳大利亞4項(xiàng)[11,13,23,34]、英國2項(xiàng)[3,30]、加拿大2項(xiàng)[10,29]、丹麥2項(xiàng)[12,21]、荷蘭2項(xiàng)[16,28]，沙特阿拉伯1項(xiàng)[7]和韓國1項(xiàng)[9]；隨機(jī)對照研究15項(xiàng)[3,7-20]、前后對照研究11項(xiàng)[21-31]、質(zhì)性研究2項(xiàng)[34-35]和個案報告2項(xiàng)[32-33]，詳細(xì)信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征

續(xù)表1

2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 在30項(xiàng)研究中，既有專門為CP患兒開發(fā)的康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(n=3)，如虛擬自行車、家庭康復(fù)系統(tǒng)等，其康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目可以有針對性的滿足患者需求；大部分研究使用的是基于任天堂Switch[3,7-15,21-23,34]、索尼PlayStation[16,24-27,32,35]和Xbox Kinect[19-20,28]運(yùn)行的商用VR游戲。這些為大眾開發(fā)的游戲系統(tǒng)也越來越多地應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域，其康復(fù)訓(xùn)練方法見表2。

表2 基于VR技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練方法

3 討論

3.1 成立治療團(tuán)隊以提高VR康復(fù)訓(xùn)練效果 在缺乏有效監(jiān)督和指導(dǎo)的情況下，居家康復(fù)的CP患兒可能疏于練習(xí)，或使用錯誤的訓(xùn)練方式而導(dǎo)致嚴(yán)重后果?；赩R技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，實(shí)現(xiàn)治療團(tuán)隊對CP患兒的遠(yuǎn)程指導(dǎo)和有效監(jiān)督，為偏遠(yuǎn)地區(qū)患兒的康復(fù)治療提供可能。包括理療師、兒科醫(yī)生、護(hù)士等在內(nèi)的治療團(tuán)隊在制定合適的訓(xùn)練計劃后，主要任務(wù)是監(jiān)督居家訓(xùn)練情況，根據(jù)反饋調(diào)整訓(xùn)練難度，為患兒家庭提供持續(xù)的技術(shù)支持[13,22,29]。VR康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患兒的運(yùn)動功能和生活質(zhì)量，但這并不意味治療的程序化，治療團(tuán)隊的個性化方案定制對患兒的康復(fù)至關(guān)重要[20]。?？谱o(hù)士在團(tuán)隊中主要負(fù)責(zé)記錄患兒的訓(xùn)練效果，與患兒及家庭照顧者定期聯(lián)系，提供動作指導(dǎo)并解決出現(xiàn)的問題，這能夠提高患兒參與訓(xùn)練的依從性[3,29]。有研究[36]發(fā)現(xiàn)，家庭照顧者對患兒康復(fù)效果有潛在影響，這要求護(hù)士不僅具備相關(guān)的專業(yè)知識，還要掌握健康教育、溝通協(xié)調(diào)等實(shí)踐能力[37]，鼓勵家庭照顧者參與康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患兒恢復(fù)。

3.2 開發(fā)基于VR技術(shù)的康復(fù)項(xiàng)目以滿足患兒個性化需求 有研究[34]顯示，76.7%的研究選擇商用VR游戲，這些新奇的電子產(chǎn)品容易激發(fā)患兒興趣，提高參與訓(xùn)練的動力。但由于商用游戲不是為治療而設(shè)計，部分VR游戲需要重復(fù)使用且難度單一，有家長認(rèn)為游戲內(nèi)容和難度不能完全滿足患兒需求，導(dǎo)致訓(xùn)練時間達(dá)不到要求[3,27,34]，幾周后積極性減退[14,35]，因此開發(fā)難度多層次、種類多樣化的游戲以滿足患兒需求是有必要的；此外，任天堂游戲手柄、PS游戲機(jī)等對于低收入家庭來說價格仍是難以負(fù)擔(dān)的[38]，很難推廣使用。因此，開發(fā)低成本、個性化的康復(fù)系統(tǒng)更有利于VR技術(shù)在更多地區(qū)和家庭應(yīng)用，這與Park等[39]研究結(jié)果一致。項(xiàng)目開發(fā)團(tuán)隊?wèi)?yīng)納入多方面人才，富有經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士可以提供更多患兒日常面臨的挑戰(zhàn)，基于此構(gòu)建虛擬訓(xùn)練場景，開發(fā)符合患兒需求的VR康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目。

3.3 了解VR康復(fù)訓(xùn)練機(jī)制以完善干預(yù)流程 在納入的28篇量性研究中，基于VR技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練對大部分CP患兒的運(yùn)動、平衡功能有積極作用，但其機(jī)制尚不明確。有研究[10,21]認(rèn)為，在VR康復(fù)訓(xùn)練模式下，患兒的訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練量比其他方法更高。Boyd等[23]指出，足夠強(qiáng)度和持續(xù)時間的訓(xùn)練可能是神經(jīng)可塑性改變的必要條件。因此，在未來研究中不僅要強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練時長，還要針對特定動作進(jìn)行重復(fù)練習(xí)，以達(dá)到最佳的康復(fù)效果[21]。護(hù)士應(yīng)為患兒及家屬講解其內(nèi)在機(jī)制，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)動作和時間要求，鼓勵患兒積極練習(xí)。良好的訓(xùn)練效果會對患兒行為動機(jī)產(chǎn)生正向反饋，部分研究隨訪[8,31,32]發(fā)現(xiàn)，患兒的功能改善在干預(yù)后幾個月內(nèi)持續(xù)存在，但大多數(shù)研究缺乏長期效果追蹤，應(yīng)在未來研究中完善隨訪工作。

3.4 促進(jìn)VR技術(shù)在居家康復(fù)中的應(yīng)用和發(fā)展 VR康復(fù)訓(xùn)練在CP患兒中的實(shí)施取得了初步成效，但還需從以下方面完善：(1)慮及樣本人群的單一性，可納入各個年齡階段的患者[17]，或?qū)R康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)用于不同類型的CP患兒[9]，也有研究[32]建議將VR游戲推廣用于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，擴(kuò)大使用范圍[11]；(2)目前研究多為小樣本量，需要更多樣本來探究VR康復(fù)訓(xùn)練的使用效果[14,19]。此外，VR康復(fù)訓(xùn)練的形式、時長及訓(xùn)練頻率等因素與訓(xùn)練效果的關(guān)系尚不清楚[40]，因此需要開展更多研究以制定合適的康復(fù)目標(biāo)和計劃；(3)選擇準(zhǔn)確的評估工具是至關(guān)重要的，有研究[10,24]發(fā)現(xiàn)患兒的功能水平在訓(xùn)練后有很大進(jìn)步，但在量表結(jié)果中無明顯體現(xiàn)。因此需要使用或開發(fā)更合適的測評工具。

4 小結(jié)

基于VR技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練在CP患兒中應(yīng)用逐漸廣泛。本研究總結(jié)了VR技術(shù)在CP患兒功能鍛煉中的優(yōu)勢與不足。在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上，未來可開發(fā)更多適用于CP患兒的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，針對不同的康復(fù)目標(biāo)，制定個性化訓(xùn)練計劃，實(shí)現(xiàn)對CP患兒功能障礙的最佳康復(fù)訓(xùn)練。