張靜，楊龍飛，劉宇，高巖

(1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 手術室，遼寧 沈陽 110000；2.中國醫(yī)科大學 護理學院，遼寧 沈陽 110000；3.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 康復科，遼寧 沈陽 110000)

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)簡稱腦癱，是指由于非進行性損傷導致發(fā)育中的胎兒或嬰兒出現(xiàn)中樞性運動障礙、姿勢異常及神經(jīng)功能紊亂等，是導致兒童發(fā)育期殘障的主要原因[1]。2020年報告顯示，國內(nèi)<6歲兒童CP患病率為0.23%，略高于國際平均患病率(0.21%)[2]?？祻褪荂P患兒的主要恢復手段，有研究[3]發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)技術對CP患兒肢體功能恢復有效，并能提高患兒康復的積極性。VR技術是利用計算機硬件和軟件所創(chuàng)造的模擬環(huán)境和視覺感知刺激，通過穿戴設備實現(xiàn)人機互動，使用戶產(chǎn)生身臨其境的效果[4]。目前，基于VR技術的康復訓練干預方案不盡相同，其效果差異較大。本研究擬基于范圍綜述的方法學框架，對VR技術在CP患兒居家康復中的應用現(xiàn)狀進行分析，以全面了解VR康復訓練的優(yōu)勢與不足，為未來進一步優(yōu)化和推廣提供參考。

1 資料和方法

將澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)發(fā)布的范圍綜述寫作指南[5]作為方法學框架。

1.1 確定研究問題 經(jīng)過文獻查閱和小組討論，確定本研究主要問題為探索VR技術在CP患兒居家康復訓練中的應用現(xiàn)狀、VR技術類型、使用效果等，提出VR康復訓練的優(yōu)勢與不足。

1.2 文獻檢索 檢索PubMed、Web of Science、EBSCO、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普中文期刊文獻庫、萬方醫(yī)學網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和臺灣學術文獻數(shù)據(jù)庫等9個數(shù)據(jù)庫。確定研究主題為CP和VR技術，英文檢索式為[(CP OR cerebral palsy OR spastic quadriplegia OR spastic OR spastic hemiplegia OR ataxia OR mixed types) AND (virtual reality OR virtual simulation OR virtual environment)]AND (home OR home-based OR home based)，中文檢索式為[(腦癱 OR 腦性癱瘓 OR 痙攣性偏癱 OR 痙攣性雙癱 OR 痙攣性四肢癱 OR 不隨意型 OR 共濟失調(diào)型 OR 混合型) AND(虛擬現(xiàn)實 OR 虛擬技術 OR 虛擬仿真 OR 模擬現(xiàn)實 OR 模擬仿真 OR 虛擬環(huán)境 OR 仿真技術)]AND(居家 OR 家庭)。檢索時限為建庫至2021年8月31日。

1.3 文獻納入及排除標準 根據(jù)PCC原則[6]，即研究對象(participants)、概念(concept)、情境(context)，確定納入標準。(1)研究對象(P)：CP患兒，年齡≤18歲；(2)概念(C)：涉及為CP患兒功能康復所提供的基于VR技術的訓練，不包括僅基于視頻游戲的干預；(3)情境(C)：居家/家庭。排除標準：(1)研究計劃書、指南、意見和政策性文件；(2)側重于VR技術的發(fā)展；(3)綜述性文獻；(4)除中英文以外的語種；(5)無法找到全文。

1.4 文獻篩選和資料提取分析 將文獻導入Endnote X9軟件，由2名研究者閱讀標題和摘要獨立篩選。閱讀全文根據(jù)標準二次篩選。若意見不統(tǒng)一，二人討論確定納入與否。2名研究者分別對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取，包括發(fā)表時間、研究地點、研究類型、干預方法、干預時長及效果等，最后匯總分析。

2 結果

初步檢索得到178篇文獻，除重后剩余140篇。閱讀標題和摘要排除后剩余47篇文獻。全文通讀篩查，最終納入30篇文獻。

2.1 文獻特征 本研究納入的30項研究[3,7-35]發(fā)表于2008-2021年，其中美國7項[19-20,24-25,31-33]、中國臺灣5項[8,15,17-18,22]、瑞典4項[14,26-27,35]、澳大利亞4項[11,13,23,34]、英國2項[3,30]、加拿大2項[10,29]、丹麥2項[12,21]、荷蘭2項[16,28]，沙特阿拉伯1項[7]和韓國1項[9]；隨機對照研究15項[3,7-20]、前后對照研究11項[21-31]、質性研究2項[34-35]和個案報告2項[32-33]，詳細信息見表1。

表1 納入文獻特征

續(xù)表1

2.2 康復訓練方法 在30項研究中，既有專門為CP患兒開發(fā)的康復訓練系統(tǒng)(n=3)，如虛擬自行車、家庭康復系統(tǒng)等，其康復訓練項目可以有針對性的滿足患者需求；大部分研究使用的是基于任天堂Switch[3,7-15,21-23,34]、索尼PlayStation[16,24-27,32,35]和Xbox Kinect[19-20,28]運行的商用VR游戲。這些為大眾開發(fā)的游戲系統(tǒng)也越來越多地應用于康復領域，其康復訓練方法見表2。

表2 基于VR技術的康復訓練方法

3 討論

3.1 成立治療團隊以提高VR康復訓練效果 在缺乏有效監(jiān)督和指導的情況下，居家康復的CP患兒可能疏于練習，或使用錯誤的訓練方式而導致嚴重后果?；赩R技術的康復訓練以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，實現(xiàn)治療團隊對CP患兒的遠程指導和有效監(jiān)督，為偏遠地區(qū)患兒的康復治療提供可能。包括理療師、兒科醫(yī)生、護士等在內(nèi)的治療團隊在制定合適的訓練計劃后，主要任務是監(jiān)督居家訓練情況，根據(jù)反饋調(diào)整訓練難度，為患兒家庭提供持續(xù)的技術支持[13,22,29]。VR康復訓練能有效改善患兒的運動功能和生活質量，但這并不意味治療的程序化，治療團隊的個性化方案定制對患兒的康復至關重要[20]。?？谱o士在團隊中主要負責記錄患兒的訓練效果，與患兒及家庭照顧者定期聯(lián)系，提供動作指導并解決出現(xiàn)的問題，這能夠提高患兒參與訓練的依從性[3,29]。有研究[36]發(fā)現(xiàn)，家庭照顧者對患兒康復效果有潛在影響，這要求護士不僅具備相關的專業(yè)知識，還要掌握健康教育、溝通協(xié)調(diào)等實踐能力[37]，鼓勵家庭照顧者參與康復訓練，促進患兒恢復。

3.2 開發(fā)基于VR技術的康復項目以滿足患兒個性化需求 有研究[34]顯示，76.7%的研究選擇商用VR游戲，這些新奇的電子產(chǎn)品容易激發(fā)患兒興趣，提高參與訓練的動力。但由于商用游戲不是為治療而設計，部分VR游戲需要重復使用且難度單一，有家長認為游戲內(nèi)容和難度不能完全滿足患兒需求，導致訓練時間達不到要求[3,27,34]，幾周后積極性減退[14,35]，因此開發(fā)難度多層次、種類多樣化的游戲以滿足患兒需求是有必要的；此外，任天堂游戲手柄、PS游戲機等對于低收入家庭來說價格仍是難以負擔的[38]，很難推廣使用。因此，開發(fā)低成本、個性化的康復系統(tǒng)更有利于VR技術在更多地區(qū)和家庭應用，這與Park等[39]研究結果一致。項目開發(fā)團隊應納入多方面人才，富有經(jīng)驗的專科護士可以提供更多患兒日常面臨的挑戰(zhàn)，基于此構建虛擬訓練場景，開發(fā)符合患兒需求的VR康復訓練項目。

3.3 了解VR康復訓練機制以完善干預流程 在納入的28篇量性研究中，基于VR技術的康復訓練對大部分CP患兒的運動、平衡功能有積極作用，但其機制尚不明確。有研究[10,21]認為，在VR康復訓練模式下，患兒的訓練強度和訓練量比其他方法更高。Boyd等[23]指出，足夠強度和持續(xù)時間的訓練可能是神經(jīng)可塑性改變的必要條件。因此，在未來研究中不僅要強調(diào)訓練時長，還要針對特定動作進行重復練習，以達到最佳的康復效果[21]。護士應為患兒及家屬講解其內(nèi)在機制，強調(diào)訓練的標準動作和時間要求，鼓勵患兒積極練習。良好的訓練效果會對患兒行為動機產(chǎn)生正向反饋，部分研究隨訪[8,31,32]發(fā)現(xiàn)，患兒的功能改善在干預后幾個月內(nèi)持續(xù)存在，但大多數(shù)研究缺乏長期效果追蹤，應在未來研究中完善隨訪工作。

3.4 促進VR技術在居家康復中的應用和發(fā)展 VR康復訓練在CP患兒中的實施取得了初步成效，但還需從以下方面完善：(1)慮及樣本人群的單一性，可納入各個年齡階段的患者[17]，或將VR康復項目應用于不同類型的CP患兒[9]，也有研究[32]建議將VR游戲推廣用于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，擴大使用范圍[11]；(2)目前研究多為小樣本量，需要更多樣本來探究VR康復訓練的使用效果[14,19]。此外，VR康復訓練的形式、時長及訓練頻率等因素與訓練效果的關系尚不清楚[40]，因此需要開展更多研究以制定合適的康復目標和計劃；(3)選擇準確的評估工具是至關重要的，有研究[10,24]發(fā)現(xiàn)患兒的功能水平在訓練后有很大進步，但在量表結果中無明顯體現(xiàn)。因此需要使用或開發(fā)更合適的測評工具。

4 小結

基于VR技術的康復訓練在CP患兒中應用逐漸廣泛。本研究總結了VR技術在CP患兒功能鍛煉中的優(yōu)勢與不足。在現(xiàn)有研究基礎上，未來可開發(fā)更多適用于CP患兒的康復訓練項目，針對不同的康復目標，制定個性化訓練計劃，實現(xiàn)對CP患兒功能障礙的最佳康復訓練。