王藝燕，何凌霄，歐陽朝威，廖燈彬

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)[1]，是創(chuàng)傷后的主要并發(fā)癥之一。VTE可導(dǎo)致患者住院日延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、死亡率上升[2]，積極的VTE預(yù)防對(duì)于創(chuàng)傷患者而言至關(guān)重要。準(zhǔn)確有效的評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)是制定預(yù)防VTE計(jì)劃的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但目前尚無針對(duì)創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的詳細(xì)介紹，本文針對(duì)國(guó)內(nèi)外創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行綜述，旨在為創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防管理提供借鑒。

1 創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀

2021年英國(guó)國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)的《成人靜脈血栓栓塞指南》[3]中推薦專業(yè)人員(例如醫(yī)生、護(hù)理人員、創(chuàng)傷小組和骨科專家)為創(chuàng)傷患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以確定他們的VTE風(fēng)險(xiǎn)，并決定是否需要藥物預(yù)防靜脈血栓形成。NICE指南中提出，創(chuàng)傷患者應(yīng)在入院后24 h內(nèi)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，但也有其他學(xué)者[4]認(rèn)為VTE規(guī)范評(píng)估時(shí)機(jī)為患者入院8 h內(nèi)、術(shù)后2 h內(nèi)，轉(zhuǎn)科、出院當(dāng)日及病情變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。目前暫無相關(guān)研究指出入院后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間的差異對(duì)評(píng)估準(zhǔn)確度的影響。就評(píng)估內(nèi)容而言，各醫(yī)院用于創(chuàng)傷患者的評(píng)估工具均不同。

2 患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

目前用于創(chuàng)傷患者及針對(duì)創(chuàng)傷人群開發(fā)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具分為三類。一是適用于大部分外科患者的VTE評(píng)估工具，例如Caprini評(píng)分表；二是專門適用于下肢創(chuàng)傷患者的VTE評(píng)估工具，例如萊登石膏固定患者血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分[Leiden-thrombosis risk prediction for patients with cast immobilization score,L-TRiP(cast)]、創(chuàng)傷制動(dòng)患者評(píng)分(trauma immobilization patients,TIP)、石膏固定后血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具[thrombosis risk prediction following cast immobilization,TRiP(cast)]及普利茅斯血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Plymouth venous thrombo embolism risk assessment)；三是專門用于創(chuàng)傷患者的工具，例如靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(the risk assessment profile for thromboembolism,RAPT)及創(chuàng)傷血栓評(píng)分系統(tǒng)(trauma embolic scoring system,TESS)。本文擬從以下方面對(duì)各評(píng)估工具進(jìn)行闡述：評(píng)估工具的來源、危險(xiǎn)因素及分層、預(yù)測(cè)指標(biāo),如：(1)受試者工作特征曲線下面積(area under the roc curve，AUC)，在0.5～1之間，AUC越接近于1說明診斷效果越好；(2)靈敏度(又稱真陽性率)是指實(shí)際為陽性的樣本中，判斷為陽性的比例；(3)特異度(又稱真陰性率)是指實(shí)際為陰性的樣本中，判斷為陰性的比例；靈敏度和特異度越高，代表該截?cái)嘀翟綔?zhǔn)確。

2.1 Caprini評(píng)分 1988年Caprini教授在Glenbrook醫(yī)院的外科開展了VTE評(píng)估項(xiàng)目，2005年正式發(fā)布Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[5]。該工具是一種基于臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研制出的風(fēng)險(xiǎn)分層模型，主要包括了年齡、一般情況、合并癥、創(chuàng)傷情況、手術(shù)情況、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他情況等8個(gè)方面的38項(xiàng)危險(xiǎn)因素，根據(jù)患者實(shí)際情況勾選對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)因素，并賦予分值，得分越高代表VTE風(fēng)險(xiǎn)越高。根據(jù)得分結(jié)果，將患者分為4組：根據(jù)得分情況分成為低風(fēng)險(xiǎn)(0～1分)，中風(fēng)險(xiǎn)(2分)，高風(fēng)險(xiǎn)(3～4分)，極高風(fēng)險(xiǎn)(≥5分)，并給出了對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的預(yù)防措施。該工具于2009年、2010年兩次修訂，對(duì)患者體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等更為細(xì)化[6]。該工具已應(yīng)用于骨創(chuàng)傷及顱腦創(chuàng)傷住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中[7-8]，并且被美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians,ACCP)的《抗栓治療及預(yù)防血栓形成循證臨床實(shí)踐指南(第9版)》[9]和國(guó)內(nèi)《創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2021版)》[1]等推薦。一項(xiàng)對(duì)8216例外科患者的回顧性研究[10]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與VTE發(fā)生率呈正相關(guān)。王振群等[11]的研究顯示，Caprini評(píng)分用于創(chuàng)傷骨折患者深靜脈血栓預(yù)測(cè)時(shí)具有一定區(qū)分度(AUC=0.614，靈敏度80.00%，特異度37.04%)，當(dāng)患者的Caprini評(píng)分得分較低時(shí)，聯(lián)合血漿中血栓分子標(biāo)志物水平，可提高預(yù)測(cè)VTE風(fēng)險(xiǎn)的診斷效能(AUC=0.721)。臨床工作中，由于該工具評(píng)估條目較多，醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)其使用較為耗時(shí)?，F(xiàn)已出現(xiàn)一些新的Caprini評(píng)分評(píng)估策略，例如：患者自評(píng)結(jié)合醫(yī)護(hù)評(píng)估[12]、AI智能結(jié)合醫(yī)護(hù)評(píng)估[13]等，可極大節(jié)約時(shí)間，提高準(zhǔn)確性，是未來改進(jìn)Caprini評(píng)分使用效果的發(fā)展方向。

2.2 L-TRiP(cast)評(píng)分 2015年由Nemeth等[14]設(shè)計(jì)，是針對(duì)下肢骨折后石膏固定患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的特異性評(píng)分。包括年齡、癌癥史、體重指數(shù)等14項(xiàng)危險(xiǎn)因素。根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的不同影響，分別賦值1～5分，根據(jù)患者實(shí)際情況勾選對(duì)應(yīng)評(píng)估條目?？偡譃?～35分，<10分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥10分為高風(fēng)險(xiǎn)。Nemeth等[14]對(duì)該工具進(jìn)行驗(yàn)證，顯示L-TRiP(cast)評(píng)分具有良好的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力，可識(shí)別出VTE高風(fēng)險(xiǎn)人群。但該工具使用范圍較局限，不能應(yīng)用于下肢未進(jìn)行石膏固定的創(chuàng)傷患者，且目前國(guó)內(nèi)尚無漢化版本，缺乏本土人群的驗(yàn)證研究。

2.3 TIP評(píng)分 2019年Douillet等[15]針對(duì)下肢創(chuàng)傷后未進(jìn)行手術(shù)的制動(dòng)患者研制，主要包括創(chuàng)傷、制動(dòng)情況及患者特征等三個(gè)方面共29項(xiàng)危險(xiǎn)因素。其中創(chuàng)傷分類中僅需根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇患者存在的最嚴(yán)重受傷類型；制動(dòng)情況分類中僅需選擇目前患者使用的一項(xiàng)石膏類型；患者特征分類中，可根據(jù)患者實(shí)際情況勾選多項(xiàng)條目?？偡?～25分，<5分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥5分為高風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)分具有良好的區(qū)分度(AUC=0.77)，但為提高評(píng)估工具的靈敏度，選擇5分為截?cái)嘀?，因而特異度相?duì)較低(靈敏度89.9%，特異度30.7%)；此外，TIP評(píng)分涉及的危險(xiǎn)因素較多，在臨床工作中可能缺乏便利性。目前該評(píng)分尚未在國(guó)內(nèi)引進(jìn)及驗(yàn)證。

2.4 TRiP(cast)評(píng)分 由Nemeth等[16]綜合L-TRiP(cast)及TIP，取長(zhǎng)補(bǔ)短形成新的評(píng)估工具。主要包括創(chuàng)傷、制動(dòng)情況及患者特征等三個(gè)方面共14項(xiàng)評(píng)估條目，評(píng)估方式與TIP評(píng)分一致。根據(jù)不同危險(xiǎn)因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，分別賦值0～4分，總分1～32分。該工具未對(duì)患者進(jìn)行明確的風(fēng)險(xiǎn)分層，僅對(duì)得分≥3分的患者推薦使用藥物治療。與L-TRiP(cast)評(píng)分和TIP評(píng)分相比，該工具較為簡(jiǎn)易且有較好的區(qū)分度(AUC=0.74，靈敏度76.1%，特異度51.2%)，與此同時(shí)該工具具備相應(yīng)的手機(jī)應(yīng)用軟件[16]，使其更容易在臨床實(shí)踐中普及。但目前該工具在臨床實(shí)踐中使用的最佳評(píng)估方法尚未確定，未來是否能方便有效地評(píng)估創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)還有待商榷。

2.5 普利茅斯血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 2004年由Keenan等[17]針對(duì)下肢創(chuàng)傷和石膏固定患者研制的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具，主要包括患者特征、近期用藥、家族史和既往史四方面共14項(xiàng)危險(xiǎn)因素，不同危險(xiǎn)因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響分別計(jì)1～3分，根據(jù)患者實(shí)際情況勾選，總分0～25分，<3分為VTE低風(fēng)險(xiǎn)，≥3分為VTE高風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)分先后在2010年、2014年進(jìn)行兩次改版，并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素及賦值進(jìn)行調(diào)整，目前2014版危險(xiǎn)因素增加為15條，總分0～29分，但高危界值不變[17]。該工具與TIP及L-TRiP(cast)評(píng)分的適用人群相似，但目前尚缺乏三種評(píng)分預(yù)測(cè)性能的相互比較，仍不能確定哪種評(píng)分在預(yù)測(cè)下肢創(chuàng)傷石膏固定患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)時(shí)效果更佳。

2.6 RAPT評(píng)分 1997年由Greenfield等[18]針對(duì)創(chuàng)傷患者研制，主要包括年齡、基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷4個(gè)方面的危險(xiǎn)因素，根據(jù)對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響分別賦分2～4分，總分0～46分，高危界值為5分。2013年Hegsted等[19]進(jìn)行了修訂，總分<5分為低風(fēng)險(xiǎn)組，5～14分為中風(fēng)險(xiǎn)組，>14分為高風(fēng)險(xiǎn)組。韓國(guó)的一項(xiàng)大型單創(chuàng)傷中心的回顧性隊(duì)列研究[20]結(jié)果提示該評(píng)分具有中等程度的創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力(AUC=0.68)。2017年趙新[21]漢化了該工具并用于骨創(chuàng)傷患者，國(guó)內(nèi)《創(chuàng)傷骨科患者圍術(shù)期下肢靜脈血栓形成診斷及防治專家共識(shí)》(2022版)[22]建議使用該工具進(jìn)行創(chuàng)傷患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但Zander等[23]認(rèn)為，RAPT評(píng)分表中涉及的危險(xiǎn)因素是通過德爾菲法制定的。分配給每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的分?jǐn)?shù)是基于專家知識(shí)的，所以這種形式的模型開發(fā)可能缺乏準(zhǔn)確性。

2.7 TESS評(píng)估工具 2012年Rogers等[24]基于創(chuàng)傷人群的回顧性分析研制，主要包括損傷嚴(yán)重評(píng)分、年齡、機(jī)械通氣使用情況、肥胖狀態(tài)及下肢骨折等5個(gè)危險(xiǎn)因素，根據(jù)每個(gè)因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，分別賦分0～5分，總分0～14分。該評(píng)估工具將患者分為無風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)3組：得分≤2分者無風(fēng)險(xiǎn)，3～6分者低風(fēng)險(xiǎn)、≥7分者高風(fēng)險(xiǎn)。TESS相較其他評(píng)估工具最大優(yōu)勢(shì)是基于大樣本人群數(shù)據(jù)制定，具有更好的推廣性。研究[20]顯示TESS評(píng)分的AUC為0.74,有較好的區(qū)分度,但目前國(guó)內(nèi)尚無關(guān)于TESS評(píng)分的驗(yàn)證研究。

3 總結(jié)與展望

3.1 現(xiàn)有創(chuàng)傷患者VTE評(píng)估工具比較及建議 目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的VTE評(píng)估工具為Caprini評(píng)分、RAPT評(píng)分及TESS評(píng)分等，由于其開發(fā)時(shí)間較早，相應(yīng)的驗(yàn)證研究較多，因此使用廣泛。其余如TIP評(píng)分、L-TRiP(cast) 評(píng)分、TRiP評(píng)分及普利茅斯血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分因其開發(fā)時(shí)間較晚，驗(yàn)證研究較少，尚未廣泛應(yīng)用，建議未來進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證研究。在評(píng)估時(shí)間上，L-TRiP(cast)評(píng)分、TRiP(cast)評(píng)分、普利茅斯血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、TESS評(píng)分，由于評(píng)估危險(xiǎn)因素較少，評(píng)估耗時(shí)短，更能實(shí)現(xiàn)快速評(píng)估，更易在臨床中推廣。在評(píng)估內(nèi)容上，Caprini評(píng)分、TIP評(píng)分、RAPT評(píng)分評(píng)估內(nèi)容更為全面，Caprini評(píng)分適用面廣，TIP評(píng)分側(cè)重于單純性下肢創(chuàng)傷患者，RAPT評(píng)分內(nèi)容中結(jié)合了簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及格拉斯哥昏迷評(píng)分。當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注快速篩查并考慮其適用性、可接受度時(shí)，可首選TESS評(píng)分；當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估多發(fā)創(chuàng)傷時(shí)，可首選Caprini評(píng)分及RAPT評(píng)分。

3.2 現(xiàn)有評(píng)估工具對(duì)我國(guó)創(chuàng)傷患者VTE評(píng)估的適用性 現(xiàn)有工具均是以國(guó)外人群作為研究對(duì)象而開發(fā)，在國(guó)內(nèi)的驗(yàn)證研究較少，也缺乏針對(duì)本土創(chuàng)傷人群的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具開發(fā)。因此，仍需要對(duì)當(dāng)前量表進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，并結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際，探索及制定適合國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷患者的?？菩訴TE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。