劉瑩，崔亞娟，李京，于穎

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外一科，吉林 長(zhǎng)春 130000)

多囊肝(polycystic liver disease，PLD)表現(xiàn)為黃疸、腹腔積液、脾大、胃食管反流以及食管靜脈曲張等癥狀[1]。目前，對(duì)于嚴(yán)重的PLD，唯一的治愈性手段為肝移植[2]。但此類患者因既往多次手術(shù)，導(dǎo)致肝臟周圍粘連嚴(yán)重，術(shù)中出血量大，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高。而患者預(yù)后不僅取決于手術(shù)和治療方案的完善，還與圍術(shù)期精細(xì)化照護(hù)水平密切相關(guān)。2021年8月，我中心為1例重癥PLD合并多囊腎患者行肝移植手術(shù)，病情危重。經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診、精準(zhǔn)的肺康復(fù)治療方案、人工肝支持治療等全程管理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，50歲，23年前診斷為多囊肝合并多囊腎，多次行“肝內(nèi)囊腫介入穿刺術(shù)”及“肝內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)”，效果欠佳并出現(xiàn)呼吸困難、黃疸等癥狀，于2021年8月19日擬行肝移植入院。一般狀態(tài)尚可，查體：體溫36.6℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血氧飽和度94%，血壓114/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞3.7×109/L，總膽紅素109.4 umol/L，凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)15.4 s，肌酐86.6 umol/L。完善術(shù)前檢查，于當(dāng)日全身麻醉下行原位肝移植術(shù)。術(shù)中肝臟與周圍組織重度粘連，手術(shù)歷時(shí)697 min。術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助通氣、抗排斥、抗感染、保肝、抑酸等對(duì)癥治療。術(shù)后第1天，順利拔除氣管插管改為普通面罩吸氧。術(shù)后第4天，突然出現(xiàn)煩躁、呼吸困難等癥狀，血氧飽和度88%，心率128次/min，氧分壓55 mmHg，立即給予經(jīng)鼻高流量氧療、血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)(1次/8 h)。多學(xué)科會(huì)診，考慮急性呼吸衰竭，立即成立肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)，制定針對(duì)性肺康復(fù)方案。術(shù)后第9天，呼吸功能改善，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常，更換鼻導(dǎo)管吸氧。該患者術(shù)后肝功能異常，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高達(dá)2847.5 U/L，總膽紅素高達(dá)466.0 umol/L，PT高達(dá)28.3 s，彩色超聲檢查提示肝臟血流良好，無膽道梗阻，考慮為移植肝功能不全，給予人工肝支持治療。3次治療后，膽紅素依次下降為315.1 umol/L、234.7umol/L、115.4umol/L，肝功能逐漸恢復(fù)至正常。術(shù)后第4天，測(cè)得他克莫司血藥濃度為25.4 ng/ml，立即停止口服，實(shí)施免疫抑制劑的精細(xì)化管理并制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。術(shù)后第10天，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，可正常進(jìn)食，重新給予他克莫司口服，密切監(jiān)測(cè)血藥濃度的變化，保證血藥濃度波動(dòng)在7.8～12.9 ng/ml。因疾病周期長(zhǎng)及相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后第5天，患者焦慮明顯，存在睡眠障礙，采用藥物聯(lián)合負(fù)性情緒管理策略，術(shù)后第10天，癥狀緩解，睡眠改善。術(shù)后第21天，患者步行出院。隨訪3個(gè)月，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 肺功能康復(fù)

2.1.1 經(jīng)鼻高流量氧療結(jié)合呼吸肌功能鍛煉 該患者經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后考慮為急性呼吸衰竭，給予經(jīng)鼻高流量氧療(high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)，初始流量設(shè)置為50 L/min，氧濃度60%。使用時(shí)，告知患者配合要點(diǎn)，即使用鼻腔呼吸并保持閉口，患者耐受良好。治療30 min后，血氧飽和度可達(dá)到99%，呼吸困難癥狀有效緩解，氧分壓為103 mmHg，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯?次/8 h。HFNC治療期間，加強(qiáng)面部皮膚護(hù)理，保持系帶的松緊度適宜，并注意觀察鼻翼處、面部受壓處皮膚情況，每4 h查看，以避免形成壓瘡。該患者在術(shù)后第6天，面部受壓處皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅，給予受壓處粘貼水膠體敷料，2 d后皮膚顏色恢復(fù)正常。隨著呼吸指標(biāo)的穩(wěn)定，先下調(diào)氧濃度，后逐步下調(diào)氧流量。至術(shù)后第9天，氧流量為20 L/min，氧濃度為30%，血氧飽和度持續(xù)維持在99%以上，停止HFNC，改為鼻導(dǎo)管吸氧，觀察并記錄呼吸狀態(tài)及生命體征，1次/15 min，患者狀態(tài)良好且無其他不適癥狀。在氧療的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸肌功能鍛煉，可增強(qiáng)呼吸肌力量，緩解呼吸肌疲勞。在進(jìn)行呼吸功能鍛煉時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度及血壓的情況，根據(jù)耐受程度適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。結(jié)合具體情況，肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)主要采取的呼吸功能鍛煉方式為縮唇呼吸訓(xùn)練結(jié)合呼吸訓(xùn)練器的使用，縮唇呼吸鍛煉頻率為3次/d，10～20 min/次，呼吸訓(xùn)練器鍛煉頻率為2次/d，10～15 min/次。該患者在最初鍛煉的前2 d，鍛煉>5 min后出現(xiàn)了呼吸頻率增快，最快達(dá)45次/min，立即停止鍛煉，保持臥床休息。經(jīng)肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)研究后決定縮短每次鍛煉5 min，未再出現(xiàn)上述情況。3 d后鍛煉時(shí)長(zhǎng)增至10 min。

2.1.2 實(shí)施針對(duì)性運(yùn)動(dòng)治療方案

2.1.2.1 床上肌力恢復(fù)訓(xùn)練 訓(xùn)練主要包括用力握拳、抬臂、肩外展、抬腿、伸膝、踝泵運(yùn)動(dòng)等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，10 min/次，2次/d。經(jīng)3 d訓(xùn)練后，患者可自行坐起，經(jīng)充分評(píng)估后床下活動(dòng)。

2.1.2.2 床下協(xié)調(diào)平衡訓(xùn)練 必須遵循床上自行坐立-床邊坐立-床邊站立-室內(nèi)行走的步驟。協(xié)助床上坐起，若5 min后無任何不適，協(xié)助其床旁坐立直至室內(nèi)行走。首次床下活動(dòng)時(shí)，該患者腿部肌肉力量較弱，步行10 m后自述乏力，協(xié)助其在椅子上坐下，監(jiān)護(hù)儀顯示心率為112次/min，血氧飽和度為98%。5 min后繼續(xù)協(xié)助床邊活動(dòng)，過程中一般狀態(tài)良好。隨著呼吸功能的恢復(fù)，術(shù)后第7天，患者可自行下床活動(dòng)，步行距離可達(dá)562 m。此階段康復(fù)治療師指導(dǎo)進(jìn)行呼吸操的訓(xùn)練[3]，進(jìn)一步促進(jìn)肺康復(fù)，未出現(xiàn)跌倒、墜床及非計(jì)劃拔管等不良事件。

2.2 人工肝支持系統(tǒng)治療 積極采取有效的治療和護(hù)理措施是保障預(yù)后的關(guān)鍵。人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system，ALSS)是利用體外循環(huán)裝置暫時(shí)替代肝臟部分功能，迅速清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，加快肝功能恢復(fù)、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的有效治療手段[4]。針對(duì)此患者的疾病特點(diǎn)，多學(xué)科會(huì)診后，建議采用ALSS治療方法中的血漿置換(plasma exchange，PE)?？紤]術(shù)后免疫功能較差且存在呼吸功能衰竭，易出現(xiàn)交叉感染，因此，請(qǐng)血液凈化?？谱o(hù)士在床旁進(jìn)行血漿置換。留置雙腔股靜脈導(dǎo)管(長(zhǎng)200 mm，直徑11 F)，新鮮冰凍血漿 2500～2700 ml，血流速度130 ml/min，血漿分離速度1300 ml/h。為保障血漿置換順利進(jìn)行，制定針對(duì)性的護(hù)理措施。(1)精準(zhǔn)的肝素化抗凝方案。根據(jù)凝血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，首次肝素量設(shè)定為650 U，開始ALSS并維持肝素輸注速度為380 U/h，維持活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partialthromboplastin time，APTT)目標(biāo)值為50～70 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)目標(biāo)值為2.0～2.5，據(jù)此調(diào)節(jié)肝素的維持速度直至治療結(jié)束。本例患者行PE期間，肝素維持劑量為4～9 U/(kg·h)，APTT為47～83 s，INR為2.1～2.7，效果理想。(2)密切監(jiān)測(cè)鈣離子，防止低鈣血癥的發(fā)生。在開始PE治療時(shí)，遵醫(yī)囑經(jīng)中心靜脈泵入10%葡萄糖50 ml+葡萄糖酸鈣5 g，10 ml/h。治療過程中及結(jié)束后4 h，監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)。該患者血鈣波動(dòng)在2.31～2.43 mmol/L。(3)出血風(fēng)險(xiǎn)的觀察，即每10 min測(cè)量生命體征，并記錄。每30 min查看人工肝置管處有無滲血、皮下出血或血腫；消化道有無嘔血、血便、黑便等表現(xiàn)；皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑等皮下出血的表現(xiàn)；檢查傷口敷料處有無滲血，并評(píng)估腹部及引流情況。(4)凝血功能的監(jiān)測(cè)。PE治療過程中及結(jié)束后4 h、12 h、24 h檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能，包括PT、APTT、INR、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)BG)及血紅蛋白、血小板值。首次ALSS治療結(jié)束后，轉(zhuǎn)氨酶有所下降，但膽紅素還存在反復(fù)的情況，因此共進(jìn)行3次PE治療，復(fù)查的肝功能及凝血功能提示谷草轉(zhuǎn)氨酶降至107.3 U/L，總膽紅素為115.4 umol/L，PT降至14.7 s，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 免疫抑制劑的精準(zhǔn)化管理 肝移植術(shù)后規(guī)范的免疫抑制治療是保證移植效果的關(guān)鍵，他克莫司主要經(jīng)肝臟代謝，肝功能不全者有相對(duì)較長(zhǎng)的半衰期和較低的清除率。一般維持他克莫司血藥濃度在8～12 ng/ml[5]。術(shù)后第4天，該患者測(cè)得血藥濃度為25.4 ng/ml。為防止排斥反應(yīng)的發(fā)生及保障血藥濃度監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，團(tuán)隊(duì)重新梳理流程，制定精準(zhǔn)化方案。護(hù)理要點(diǎn)為：(1)實(shí)施“三固定原則”，即固定時(shí)間采血(服藥前)、固定時(shí)間服藥、固定時(shí)間進(jìn)食，利用鬧鐘提醒器設(shè)定給藥及采血時(shí)間，定于每日5：30采血，6：00、18：00服藥，7：00、19：00進(jìn)餐。服藥時(shí)囑患者用少量溫水送服，避免影響藥效。(2)飲食宣教：告知患者不可進(jìn)食影響藥物濃度的食物，如葡萄、西柚及海參、鹿茸等，脂肪會(huì)影響他克莫司的吸收，減少含高脂肪食物的攝入。宣教內(nèi)容制成卡片，放置于床位懸掛。(3)肝臟功能的監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)關(guān)注膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等肝功能相關(guān)指標(biāo)，關(guān)注腹部體征及皮膚有無黃染等。協(xié)助醫(yī)生每日行床旁移植肝超聲檢查，關(guān)注有無肝門靜脈血栓、肝動(dòng)脈血栓形成。經(jīng)過上述護(hù)理措施，患者的血藥濃度維持在7.8～12.9 ng/ml。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 考慮此患者肝功能較差且呼吸衰竭影響進(jìn)食，進(jìn)而影響他克莫司代謝。因此，在積極治療并發(fā)癥的基礎(chǔ)上改善飲食狀態(tài)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持變得尤為重要。肝移植術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求隨著代謝和機(jī)體狀態(tài)的變化而變化，每天總熱量的需求在104～126 kJ/kg，每天補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.8～2.0 g/kg[6]?？紤]現(xiàn)階段的飲食情況，給予腸外營(yíng)養(yǎng)為主、經(jīng)口進(jìn)食為輔的營(yíng)養(yǎng)支持方案。護(hù)理要點(diǎn)為：(1)準(zhǔn)確計(jì)算每日營(yíng)養(yǎng)需求量，做好腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)占比分配。期間根據(jù)血生化、白蛋白等結(jié)果，按需調(diào)整、補(bǔ)充相應(yīng)的人血白蛋白、電解質(zhì)、微量元素、維生素。(2)為促進(jìn)食欲，增加奧美拉唑40 mg，1次/d；多潘立酮10 mg，3次/d口服。(3)準(zhǔn)確記錄出入量，了解每日進(jìn)食情況，并調(diào)節(jié)飲食種類，主要選擇易消化、較軟的食物。選擇少量多餐。(4)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口服，選擇口感較好的瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，每天500 ml分次口服，24 h內(nèi)喝完。服用期間觀察有無腹脹、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。術(shù)后第10天，患者經(jīng)口攝入食物所含能量可滿足機(jī)體需求，停止靜脈營(yíng)養(yǎng)。

2.5 藥物聯(lián)合負(fù)性情緒管理策略改善焦慮及失眠 此患者術(shù)前病程長(zhǎng)，加之術(shù)后恢復(fù)過程中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，其精神壓力大并出現(xiàn)嚴(yán)重失眠。故應(yīng)用焦慮評(píng)分量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，分值62分，屬中度焦慮。給予應(yīng)用藥物聯(lián)合負(fù)性情緒管理策略。具體為：(1)藥物治療管理。應(yīng)用肝腎功能損傷小、依賴性小的阿普唑侖聯(lián)合曲唑酮片進(jìn)行治療。設(shè)定每日服用時(shí)間為21:00，減少胃腸道不適的同時(shí)，保證藥效作用時(shí)間；做好預(yù)防跌倒的健康指導(dǎo)，夜間起床時(shí)確保安全，若出現(xiàn)乏力、頭暈等不適時(shí)，不可強(qiáng)行下床；每日了解用藥后睡眠狀況改善情況，并及時(shí)與心理科醫(yī)生進(jìn)行反饋。每2 d進(jìn)行焦慮狀況評(píng)估。(2)實(shí)施負(fù)性情緒管理策略。及時(shí)有效的負(fù)性情緒管理策略對(duì)于提高治療依從性、加速康復(fù)進(jìn)程至關(guān)重要。責(zé)任護(hù)士每天同患者交談，以了解患者內(nèi)心及焦慮情緒的來源。播放視頻，轉(zhuǎn)移其注意力緒，使其保持輕松狀態(tài)。服用治療藥物后，關(guān)閉室內(nèi)燈光，營(yíng)造睡眠環(huán)境，播放舒緩的輕音樂。此外，做好家屬的解釋和宣教工作，使其掌握應(yīng)對(duì)不良情緒的方法，讓患者感受到來自家人的關(guān)心和支持，從而更加堅(jiān)定康復(fù)信念。經(jīng)過上述藥物的應(yīng)用及負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)方法，患者的焦慮及睡眠狀況得到有效改善，治療配合度高，愿意主動(dòng)表達(dá)感受。

3 小結(jié)

護(hù)士應(yīng)充分掌握診治方案，制定個(gè)性化專業(yè)的護(hù)理措施；精準(zhǔn)的肺康復(fù)方案加速肺功能恢復(fù)；人工肝支持治療保障移植肝的順利恢復(fù)；準(zhǔn)確的血藥濃度監(jiān)測(cè)和藥物劑量調(diào)整有利于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化免疫抑制；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體耐受力；開展針對(duì)性心理護(hù)理措施保障安全。真正從護(hù)理專業(yè)角度出發(fā)，為患者的成功救治提供了安全保障。