張曉霞 吳艷紅△ 馮金星 謝瑞怡 陳 晨

（1.江蘇省中醫(yī)院紫東院區(qū)，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中醫(yī)院漢中院區(qū)，江蘇 南京 210029）

傷口腫脹疼痛是胡蜂蜇傷后最主要的癥狀之一，也是導(dǎo)致患者不舒適及焦慮煩躁的主要原因之一。南京地處蘇皖交界，地區(qū)山林眾多，氣候潮濕，是我國胡蜂的主要起源地之一。由于胡蜂具有攻擊性且毒性強(qiáng)，居民時(shí)常被攻擊，蜇傷后局部傷口可出現(xiàn)疼痛、紅腫、丘疹及紅斑，或黑釘頭似的壞死病灶，可伴有循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)的損傷［1］，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡［2］。每年至我院就診的蜂蜇傷患者約2 000人。蜂毒是生物毒素，“由毒致病”論是江蘇省名中醫(yī)殷明主任提出的學(xué)術(shù)思想。在殷老“雜合以治，各得所宜”［3］的指導(dǎo)思想下，我院采用刺絡(luò)拔罐治療蜂蜇傷，能夠早期促進(jìn)蜂毒的排出，緩解局部傷口腫痛，減少了毒素的再吸收，進(jìn)而阻止蜂毒對各臟腑器官的損傷，減少重癥的發(fā)生，在臨床應(yīng)用取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)外科學(xué)》［4］，有蜂蜇病史，傷處有燒灼感，或顯著的痛癢感、傷口腫脹，舌紅，苔黃，脈數(shù)，證屬火熱熾盛證。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《外科學(xué)》［5］，蜂蜇傷后可出現(xiàn)局部腫痛明顯，局部傷口12～48 h加重，可破潰形成大小不一的潰瘍面，群蜂蜇傷后可出現(xiàn)惡心嘔吐、面部水腫、呼吸困難、休克甚至死亡。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胡蜂蜇傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡12～85歲，性別不限；蜂蟄傷病程在48 h以內(nèi)；知情同意，自愿受試。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女；精神病患者；重要臟器功能不全和造血系統(tǒng)疾病、糖尿病、甲亢、腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)病者；蜂蜇傷首次就診時(shí)間超過48 h。

1.2 臨床資料 病例來源南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）急診科2020年1月至2021年11月的144例門急診患者，本研究是隨機(jī)對照試驗(yàn)，將樣本人群按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組各72例，最終134例完成研究。試驗(yàn)組72例，脫落2例（失訪），最終完成70例；對照組72例，脫落8例（1例死亡，5例失訪，2例轉(zhuǎn)院），最終完成64例。試驗(yàn)組男性40例，女性30例；平均年齡（45.70±17.39）歲；平均證候積分（3.46±1.26）分；傷口數(shù)目（1.40±0.53）個(gè)；腫脹程度為無2例，輕度29例，中度25例，重度14例；疼痛指數(shù)為無3例，輕度26例；中度28例，重度13例。對照組男性38例，女性26例；平均年齡（45.80±17.67）歲；平均證候積分（3.67±1.21）分；傷口數(shù)目（1.67±0.38）個(gè)；腫脹程度為無1例，輕度17例，中度29例，重度17例；疼痛指數(shù)為無4例，輕度23例；中度25例，重度12例。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意文件后入組，后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)由第三方完成。兩組資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：予基礎(chǔ)治療處理。（1）基礎(chǔ)治療［6］主要遵循以下原則?！皟煽埂保惯^敏和抗休克，并動態(tài)監(jiān)測病情，適當(dāng)予以擴(kuò)容利尿、改善循環(huán)、支持治療等“；兩素”，合理使用糖皮質(zhì)激素和腎上腺素；“兩化”，如出現(xiàn)急性腎功能衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等情況予以相應(yīng)對癥處理，適當(dāng)堿化和水化。（2）蜂蜇傷的治療注重分階段治療，不同階段治療重點(diǎn)不同，按患者的病理生理狀態(tài)，病情分級分期制定個(gè)體化的治療方案。傷口的處理：治療前首先檢查患處，如有折斷的毒刺應(yīng)先拔除，局部傷口用滅菌注射用水徹底沖洗即可，碘伏常規(guī)消毒，消毒干棉球拭干。如果局部傷口處理后仍腫脹疼痛劇烈難忍，做好臨床觀察，必要時(shí)采用非甾體消炎藥。2）試驗(yàn)組：在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行刺絡(luò)放血拔罐聯(lián)合解毒搽劑外涂。（1）針刺部位：主穴為阿是穴（胡蜂蜇傷處），配穴為大椎、八邪和八風(fēng)。局部消毒后用三棱針對阿是穴和配穴及其周圍進(jìn)行密集的點(diǎn)刺放血，手法要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。在進(jìn)行點(diǎn)刺的過程中不要過于用力且入針不宜過深，深度約1～2 mm，如腫脹嚴(yán)重，可以適當(dāng)加大刺入深度。（2）拔罐部位：阿是穴（蜂蜇傷處）、大椎、八邪和八風(fēng)。拔罐使用透明玻璃罐，便于觀察出血量和傷口局部情況，不易拔罐的部位使用硅膠蜜芽罐進(jìn)行拔罐，刺絡(luò)后留罐3～5 min，最后用滅菌注射用水將局部傷口血跡清洗干凈，碘伏消毒后待干即可。以上操作均每天1次，共2 d。（3）解毒搽劑外涂：解毒搽劑是江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑（蘇藥制字Z04000383），刺絡(luò)拔罐后用棉簽蘸取適量藥劑涂抹在阿是穴（蜂蜇傷患處），4 h涂1次，傷口涂完待干暴露，涂2 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）傷口腫脹值［7］。治療前、治療后第1天、第2天根據(jù)傷口的情況從輕到重分為4個(gè)等級，包括無；輕度腫脹為中心高度＜0.5 cm；中度腫脹為中心高度0.5～1 cm；重度腫脹為中心高度＞1 cm。根據(jù)等級［7］分別賦予0、1、2、3分。2）疼痛評分［8］。采用數(shù)字評定量表（NRS）進(jìn)行疼痛評分，由患者根據(jù)自己的疼痛感受選取相應(yīng)數(shù)字表示其疼痛程度。分為4個(gè)等級，0級（無疼痛）：0分。1級（輕度疼痛）：1～3分。2級（中度疼痛）：4～6分。3級（重度疼痛）：7～10分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 主要采用傷口腫脹和疼痛評分進(jìn)行評價(jià)［7］。痊愈：癥狀體征消失，積分為0分。好轉(zhuǎn)：癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，積分下降2分以上，但未達(dá)到0分。有效：癥狀體征好轉(zhuǎn)，積分下降1分，但未達(dá)到0分。無效：癥狀體征、積分無變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n、%描述，采用χ2檢驗(yàn)，根據(jù)樣本量采取Fisher精確概率法或皮爾遜卡方。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腫脹情況比較 見表1，表2。治療后兩組病例的腫脹程度人數(shù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后第1天和第2天與干預(yù)前比較，試驗(yàn)組和對照組腫脹值得分都逐步下降（P＜0.05）。干預(yù)后第1天和第2天組間對比，試驗(yàn)組均低于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 治療后腫脹程度人數(shù)分布比較［n（%）］

表2 兩組治療前后腫脹評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后腫脹評分比較（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同。

干預(yù)后第2天0.33±0.61*△1.02±0.70*組別試驗(yàn)組對照組n 70 64干預(yù)前1.73±0.82 1.97±0.78干預(yù)后第1天1.27±0.93*△1.59±0.75*

2.2 兩組疼痛情況比較 見表3，表4。治療后兩組病例的疼痛等級人數(shù)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與干預(yù)前比較，兩組NRS評分干預(yù)后第1天和第2天都逐步下降（P＜0.05），干預(yù)后第2天試驗(yàn)組低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組NRS疼痛等級人數(shù)分布比較［n（%）］

表4 兩組治療前后NRS疼痛評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后NRS疼痛評分比較（分，±s）

組別試驗(yàn)組對照組n 70 64干預(yù)前4.03±2.15 4.09±2.24干預(yù)后第1天2.10±1.68*2.59±1.60*干預(yù)后第2天0.50±0.94*△1.29±1.14*

2.3 兩組綜合療效比較 見表5。試驗(yàn)組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組綜合療效比較（n）

3 討 論

蜂蜇傷屬中醫(yī)“惡蟲叮咬、蜂叮瘡”范疇。多因蜂蟲叮咬，蟲毒或毛刺侵入肌膚，先天稟性不耐，正邪交爭劇烈，毒邪入于營血，或侵蝕筋脈而成［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為蜂蜇傷是蜂尾的毒刺和蜂體后數(shù)節(jié)的毒腺相通，蜂蜇人時(shí)毒刺刺入皮膚將毒汁注入皮膚內(nèi)而引起全身變態(tài)反應(yīng)，一方面，胡蜂蜂毒中含有致敏成分，可造成機(jī)體產(chǎn)生過敏反應(yīng)；另一方面，胡蜂蜂毒中含有多種毒素，如溶血毒素、神經(jīng)毒素等，對機(jī)體具有直接毒性作用［10］，局部會出現(xiàn)紅腫且疼痛劇烈。胡蜂蜂毒中的透明質(zhì)酸酶可破壞結(jié)締組織，加快機(jī)體毒素及炎性介質(zhì)的擴(kuò)散［11］，臨床上可表現(xiàn)為局部皮膚損害，全身過敏狀態(tài)以及臟器功能損傷等癥狀。因此，早期及時(shí)有效的阻止蜂毒的進(jìn)一步吸收、擴(kuò)散是蜂蜇傷局部治療的關(guān)鍵措施之一。蜂蜇傷中醫(yī)辨證為熱毒蘊(yùn)結(jié)證，治法為清熱解毒、消腫止痛。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者疼痛評分的即時(shí)效果未優(yōu)于對照組，但干預(yù)后第2天的兩組疼痛評分，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腫脹值在干預(yù)后即時(shí)和干預(yù)后第2天，試驗(yàn)組腫脹值降低均優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與周曼穎［12］、李利［13］等的研究結(jié)果一致。在針刺部位的選擇方面，我們選擇了“阿是穴”（蜂蜇傷口）、八風(fēng)、八邪和大椎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“阿是穴”是病痛局部或病痛的反應(yīng)點(diǎn)（有酸、麻、脹、痛、重或斑點(diǎn)、色變、腫脹等反應(yīng)），在臨床診療中針刺此穴往往可以取得奇效。大椎穴出自《素問·氣府》，為手足三陽、督脈之會，督脈為諸陽之海，統(tǒng)攝全身陽氣，和解少陽以驅(qū)邪外出。八邪穴和八風(fēng)穴在《醫(yī)學(xué)小學(xué)》中列為奇穴，功效為祛風(fēng)通絡(luò)和清熱解毒，在《中國針灸學(xué)詞典》［6］《針灸學(xué)》［14］和《中國針灸全書》［15］上均記載八風(fēng)、八邪穴可以治療毒蛇、毒蟲咬傷，消除傷口周圍的腫脹和疼痛。當(dāng)蜂蜇傷時(shí)，蜇傷部位就會發(fā)生相應(yīng)的氣血阻滯，造成氣血的局部性、臨時(shí)性的聚集，在蜂蜇患處采用刺血拔罐療法，氣血的臨時(shí)聚集也隨之解除，可達(dá)到清熱解毒、活血化瘀的作用。現(xiàn)代研究表明，通過針刺局部放血的良性刺激，可調(diào)節(jié)人體神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，達(dá)到解毒鎮(zhèn)痛的作用［16］。因此我們對蜂蜇傷患者采用三棱針針刺阿是穴（蜂蜇傷患處）和特定穴位（大椎、八邪和八風(fēng)），再利用拔罐法促進(jìn)局部毒素的排出，防止毒素再吸收，減少蜂毒對局部組織的損傷，防止蜂毒擴(kuò)散后加重對多臟器的損傷，減少危重并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中對蜂蜇傷患者的綜合療效評價(jià)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，對患者特定穴位刺絡(luò)拔罐后使用解毒搽劑進(jìn)行涂抹，解除了部分已經(jīng)吸收的蜂毒。解毒搽劑主要由雄黃、白礬（煅）、黃柏等調(diào)制而成，具有瀉火解毒止癢、除濕殺蟲的作用。臨床上常外用于治療干性皮膚瘙癢，紅腫痛癢，芥癬，毒蟲咬傷等。方中雄黃具有祛風(fēng)燥濕，解毒殺蟲，鎮(zhèn)靜止痛的作用［17］，能改善局部創(chuàng)面濕熱毒邪［18］。黃柏具有清熱解毒的功效，現(xiàn)代研究提示其有廣譜抗菌作用，對石膏樣毛線菌、卡式菌、鉤端螺旋體、綠膿桿菌、變形桿菌、傷寒桿菌等多類細(xì)菌皆有抑制效應(yīng)［19］，對抑制葡萄球菌的生長尤為突出［20］，申海濱等［21］的研究還發(fā)現(xiàn)黃柏對創(chuàng)面修復(fù)有促進(jìn)意義。白礬外用能解毒殺蟲、燥濕止癢，外用時(shí)能和蛋白質(zhì)化合形成難溶于水的蛋白質(zhì)沉淀，減少創(chuàng)面滲出物而起生肌保護(hù)作用，是治療創(chuàng)傷化膿性傷口的理想藥物［22］。王綸在《本草集要》中提到“治療蛇咬蝎螫即燒刀頭令赤，置礬其上，看成汁，熱滴咬處”［23］。綜上，解毒搽劑的使用不僅減少了毒素的再吸收，還能改善血液循環(huán)、消腫止痛，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

目前蜂蜇傷中毒尚缺乏有效的解毒藥物，多名學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)［24-26］，蜂蜇傷中毒患者急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率為26.83%，治療方案多為對癥處理。刺血拔罐能夠盡早地迅速清除傷口局部的蜂毒，同時(shí)配合解毒搽劑外涂能夠減輕蜂毒對局部組織的損傷，加速創(chuàng)面愈合，和解少陽，驅(qū)邪外出，達(dá)到整體調(diào)節(jié)的作用。本觀察結(jié)果表明，中醫(yī)聯(lián)合治療緩解患者局部腫脹疼痛的癥狀，提高患者的舒適度，改善負(fù)面情緒，提升醫(yī)療滿意度。刺絡(luò)拔罐聯(lián)合解毒搽劑是否能夠降低患者AKI的發(fā)生率是我們進(jìn)一步的研究方向，以期早日發(fā)現(xiàn)其更廣的臨床作用。