謝小花

（江西省婦幼保健院婦科，江西南昌 330038）

子宮腺肌病在婦科疾病中較為常見，臨床以月經(jīng)紊 亂、痛經(jīng)、不孕等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響女性的身心健康和生活質(zhì)量。手術(shù)切除子宮是根治子宮腺肌病的有效手段，但創(chuàng)傷明顯，患者會(huì)損失生育功能，因此保留子宮的保守治療更符合現(xiàn)代女性患者的實(shí)際需求[1]。目前，子宮腺肌病的常用保守治療方法包括口服促性腺激素釋放激素類似物、口服避孕藥，放置宮內(nèi)節(jié)育器等[2]。其中左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（商品名曼月樂）能夠長期局部作用于宮腔，從而緩解子宮腺肌病的臨床癥狀，但存在一些節(jié)育器相關(guān)不良反應(yīng)；而傳統(tǒng)的促性腺激素釋放激素類似物、短效避孕藥等則存在復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)多的缺點(diǎn)[3]。探索一種療效好、可長期使用且不良反應(yīng)少的治療方案是臨床研究的熱點(diǎn)。地諾孕素為高選擇性黃體激素類藥物，具有良好的抑制排卵和抗子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖作用，在子宮內(nèi)膜異位癥治療中顯示出了良好的效果和安全性[4]。本文報(bào)道釆用地諾孕素聯(lián)合曼月樂環(huán)治療子宮腺肌病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年2月至2022年2月我院收治的子宮腺肌病患者90例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組組各45例。觀察組年齡25～48歲，平均（39.43±5.25）歲，病程1～14個(gè)月，平均（7.11±1.21）個(gè)月。對(duì)照組年齡26～49歲，平均（39.77±5.63）歲，病程1～14個(gè)月，平均（7.15±1.25）個(gè)月。兩組上述基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者均簽署知情同意書。排除有其他原因?qū)е碌年幍喇惓３鲅撸挥挟愇蝗焉锸?、子宮腺肌病病灶切除史者；有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者。

1.2 方法

對(duì)照組患者在月經(jīng)結(jié)束后第1周放置曼月樂環(huán)（Bayer Oy公司生產(chǎn)），取膀胱截石位，消毒外陰、陰道和宮頸后用探針探測(cè)宮頸深度。下拉曼月樂環(huán)尾絲，使其呈回收狀態(tài)，按照患者子宮深度和屈度緩慢經(jīng)宮頸將曼月樂環(huán)送入宮腔中，靜置30 s后使曼月樂環(huán)套管內(nèi)雙臂張開，將曼月樂環(huán)置入宮底，并抽出套管與推桿，預(yù)留部分尾絲便于日后取出。曼月樂環(huán)放置6個(gè)月后評(píng)估療效。

觀察組在放置曼月樂環(huán)的基礎(chǔ)上，患者每月月經(jīng)結(jié)束后第2～5天開始口服地諾孕素素（Bayer Weimar GmbH und Co公司生產(chǎn)）治療：每月月經(jīng)結(jié)2 mg/次，1次/d，共治療6個(gè)月。

兩組患者均于6個(gè)月后評(píng)估治療效果，并比較治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、痛經(jīng)癥狀、血紅蛋白（Hb）、雌二醇（E2）、生活質(zhì)量的變化情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況的差異。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療效果評(píng)估參考婦科學(xué)（第15版）[5]：顯效為臨床癥狀和超聲檢查結(jié)果均明顯改善，各項(xiàng)生化指標(biāo)改善＞80%；有效為臨床癥狀和超聲檢查結(jié)果均有所改善，各項(xiàng)生化指標(biāo)改善＞60%；無效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）痛經(jīng)癥狀采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]評(píng)估：將一條直線上平均分成10份，標(biāo)注0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛難忍，患者根據(jù)主觀疼痛感受在這條直線上描點(diǎn)，越靠近10分表示痛經(jīng)癥狀越嚴(yán)重。

（3）生活質(zhì)量評(píng)估采用36條簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）[7]，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛等8個(gè)維度共36項(xiàng)問題，總評(píng)分為0～100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

釆用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組的治療總有效率為97.78%，高于對(duì)照組的86.67%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積及VAS評(píng)分比較

兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、VAS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）。觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積及VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積及VAS評(píng)分比較（±s）

分組 子宮內(nèi)膜厚度/mm 子宮體積/cm3 VAS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=45） 15.37±3.12 7.05±1.02 86.89±8.12 52.43±2.38 6.75±1.12 1.38±0.25對(duì)照組（n=45） 15.35±3.07 9.53±1.75 86.83±8.08 66.77±3.63 6.69±1.11 4.27±0.78 t值 0.043 16.310 0.050 40.418 0.359 77.547 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.3 兩組治療前后Hb、E2檢測(cè)結(jié)果及SF-36評(píng)分比較

兩組治療后Hb檢測(cè)結(jié)果及SF-36評(píng)分均高于治療前，E2檢測(cè)結(jié)果均低于治療前（P＜0.05）。觀察組治療后Hb檢測(cè)結(jié)果及SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，E2檢測(cè)結(jié)果低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后Hb、E2檢測(cè)結(jié)果及SF-36評(píng)分比較（±s）

表3 兩組治療前后Hb、E2檢測(cè)結(jié)果及SF-36評(píng)分比較（±s）

分組 Hb/（g/L） E2/（IU/mL） SF-36評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=45） 75.57±6.62 115.65±6.16 80.15±7.13 38.42±6.45 54.45±6.22 85.33±6.35對(duì)照組（n=45） 75.61±6.57 90.47±6.22 80.11±7.08 51.64±5.35 55.13±6.13 76.12±6.77 t值 0.041 27.421 0.038 13.749 0.733 9.730 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率為22.22%，高于對(duì)照組的4.44%（P＜0.05），見表4。但所有患者不良反應(yīng)程度均較輕，經(jīng)期待治療或?qū)ΠY治療后消失。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

育齡期女性子宮腺肌病的發(fā)病率較高，異位內(nèi)膜侵入子宮肌壁是該病的主要病理變化，發(fā)病后不僅月經(jīng)周期、月經(jīng)量受到明顯影響，也會(huì)引發(fā)痛經(jīng)、子宮增大甚至不育等不良情況，需要及時(shí)采取有效的治療干預(yù)[8]。子宮腺肌病的治療手段有多種，由于育齡期女性對(duì)于生育功能的要求，因此非手術(shù)治療方法為臨床首選。探索一種效果明確、復(fù)發(fā)率低、安全性高的治療方案，提高子宮腺肌病的治療預(yù)后是臨床研究的熱點(diǎn)。

曼月樂環(huán)屬于宮內(nèi)節(jié)育器，同時(shí)也是一種左炔諾孕酮釋放遞送系統(tǒng)，將其置于宮腔內(nèi)，能夠穩(wěn)定釋放左炔諾孕酮激素，其中高達(dá)90%的藥物可被子宮內(nèi)壁毛細(xì)血管迅速吸收，產(chǎn)生抑制異位子宮內(nèi)膜處的雌激素受體、孕激素受體的作用，促使異位內(nèi)膜發(fā)生變性、萎縮，從而緩解子宮腺肌病病情[9]；同時(shí)局部高水平孕激素也能有效抑制子宮內(nèi)膜增生，促使子宮內(nèi)膜發(fā)生退行性變并抑制子宮內(nèi)膜血管增生，縮短月經(jīng)周期[10]。另外，部分研究報(bào)道曼月樂環(huán)能夠減少前列腺素生成，抑制血管收縮因子的產(chǎn)生，緩解子宮血管和肌層的收縮，從而減輕痛經(jīng)和子宮體積增大的癥狀[11]。郭愛玲等[12]的研究顯示，曼月樂環(huán)治療子宮腺肌病效果明確，放置期間患者癥狀穩(wěn)定，但單純應(yīng)用時(shí)月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)等情況的改善效果仍有一定局限，配合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑能提升卵巢功能、性激素水平及性生活質(zhì)量的改善效果。

地諾孕素為19-去甲睪酮衍生物，兼有天然孕激素與合成孕激素的藥理學(xué)優(yōu)點(diǎn)，對(duì)孕酮受體具有高選擇性作用，且無雄激素、糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素活性[13]。臨床研究表明，地諾孕素對(duì)子宮內(nèi)膜具有強(qiáng)效孕激素樣作用，可選擇性與孕激素受體結(jié)合，抑制促性腺激素的分泌，減少體內(nèi)E2的生成，產(chǎn)生抑制排卵和抗子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖的作用，長期使用能夠形成低雌激素、高孕激素的內(nèi)分泌環(huán)境，促使異位的子宮內(nèi)膜萎縮[14]。國外部分研究報(bào)道中對(duì)地諾孕素在治療子宮腺肌病中的確切效果進(jìn)行了肯定，認(rèn)為其具有較高的藥物吸收率和生物利用度，代謝也十分迅速，不會(huì)存在蓄積效應(yīng)，停藥后卵巢功能即可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)；同時(shí)還指出該藥物還具有一定的降低神經(jīng)生長因子表達(dá)和神經(jīng)纖維密度的作用，能夠有效緩解患者的痛經(jīng)癥狀[15]。本研究顯示，觀察組的治療總有效率為97.78%，高于對(duì)照組的86.67%，且觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，E2檢測(cè)結(jié)果低于對(duì)照組（P＜0.05），表明地諾孕素聯(lián)合曼月樂環(huán)治療子宮腺肌病有顯著的療效，能夠有效促進(jìn)異位的子宮內(nèi)膜變薄，減少E2分泌，改善子宮體積增大情況和痛經(jīng)癥狀，可見地諾孕素與曼月樂環(huán)能夠從不同作用機(jī)制產(chǎn)生協(xié)同效果，大幅增加對(duì)子宮腺肌病的治療效果。而觀察組治療后Hb水平及SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），則表明加用地諾孕素后患者月經(jīng)量增加、經(jīng)期延長的癥狀得到有效控制，因月經(jīng)異常而引起的貧血癥狀也得到明顯改善，患者的生活質(zhì)量明顯提升。另外，在安全性方面，觀察組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率為22.22%，高于對(duì)照組的4.44%（P＜0.05），這主要與地諾孕素用藥后容易引起陰道不規(guī)則流血、頭痛、便秘、乳房脹痛等有關(guān)。本研究中所有的不良反應(yīng)程度均較輕，經(jīng)期待治療或?qū)ΠY治療后消失，不會(huì)明顯影響患者的耐受性。但部分文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為對(duì)于子宮腺肌病患者，若子宮體積過大且月經(jīng)量嚴(yán)重增多者應(yīng)謹(jǐn)慎使用地諾孕素，避免增加治療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有必要在治療之前進(jìn)行宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等的風(fēng)險(xiǎn)排查，避免用藥后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血癥狀影響腫瘤篩查判斷[16]。

綜上所述，地諾孕素聯(lián)合曼月樂環(huán)治療子宮腺肌病療效顯著，能夠有效改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，但會(huì)增加患者可耐受的不良反應(yīng)，可根據(jù)實(shí)際情況選擇使用。