何如祥，陳新榮

蘭州手足外科醫(yī)院手足外科二病區(qū)，甘肅 蘭州 730030

臨床上足部因意外損傷所導(dǎo)致的足跟皮膚撕脫傷的病例比較多見(jiàn)，由于足跟皮膚組織結(jié)構(gòu)致密，角質(zhì)層及皮下脂肪墊厚，跟骨及腱膜周圍缺乏肌肉，使脫套的皮膚原位縫合后很難成活；鄰位或遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)存在不能解決足跟負(fù)重點(diǎn)不耐磨及易滑動(dòng)等缺陷[1]。2019年1月以來(lái)，我院采取將足跟脫套的游離皮膚修薄成全厚皮片并于股前側(cè)區(qū)域預(yù)先制備成皮瓣，在皮片成活后帶血管游離移植修補(bǔ)足跟創(chuàng)面，獲得了比較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年12月蘭州手足外科醫(yī)院急診收住院治療的13例足跟皮膚撕脫傷患者的臨床資料，其中男性8例，女性5例；年齡5～56歲，中位年齡31.6歲；損傷原因：中普通車輛事故傷4例，機(jī)械皮帶絞傷3例，旋耕機(jī)致傷4例，汽車輪胎絞傷2例。

1.2 手術(shù)方法 入院后積極完成術(shù)前檢查，送手術(shù)室行急診手術(shù)。椎管麻醉成功后常規(guī)清毒鋪巾，徹底清除足跟撕脫皮膚創(chuàng)面內(nèi)污物及失活組織(圖1、圖2)。將完全脫套離體的帽狀足跟皮膚于兩側(cè)縱向切開(kāi)展平，生理鹽水反復(fù)沖洗，去除創(chuàng)面貼染污物，地毯式剪除皮下脂肪，如此反復(fù)3～4遍，耗時(shí)1.5～2 h，直到完全修去脂肪墊層，皮膚均勻修薄至真皮下層，光照皮片可透過(guò)光為宜。在對(duì)側(cè)大腿前部外側(cè)，以旋股外側(cè)血管降支第1、2穿支血管出皮點(diǎn)為中線縱行切開(kāi)，在深筋膜淺層向兩邊展開(kāi)皮下，徹底進(jìn)行止血，皮下再向兩邊退縮，空出與足跟修平皮片面積相等的創(chuàng)面，將修薄足跟皮片鋪攤于股前部外側(cè)創(chuàng)面，將周邊皮緣間斷縫合，留長(zhǎng)線荷包加壓包扎(圖3)。，術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液并對(duì)癥處理。足跟受區(qū)創(chuàng)面處理方法：足跟創(chuàng)面生理鹽水經(jīng)多次清洗，徹底清除了創(chuàng)面內(nèi)異物和失活組織，并修整皮緣，創(chuàng)面用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage)裝置覆蓋，通過(guò)持續(xù)負(fù)壓吸引，間斷經(jīng)側(cè)管沖洗，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，術(shù)后第7天更換1次VSD，直到預(yù)制皮瓣成活移植修復(fù)。術(shù)后第14 d，拆開(kāi)股前外側(cè)預(yù)制皮瓣區(qū)荷包，觀察預(yù)制的足跟皮膚成活良好后，在腰硬聯(lián)合麻醉下行預(yù)制皮瓣游離移植術(shù)，皮瓣切取方法與股前外側(cè)皮瓣游離移植相同(圖4、圖5)。

圖1 右足跟皮膚撕脫游離術(shù)前Figure1 Right heel dissociation beforesurgery

圖2 右足跟皮撕脫傷創(chuàng)面情況Figure2 Wound of theright heel

圖3 右足跟撕脫皮膚修薄于股前外側(cè)預(yù)制情況Figure 3 Prefabricated flap during operation with the free right heel avulsion skin

圖4 右足跟撕脫皮膚于股前外側(cè)區(qū)預(yù)制成活游離切取Figure 4 Prefabricated flap was cut

圖5 右足跟預(yù)制皮瓣移植修復(fù)右足跟創(chuàng)面術(shù)后Figure5 After prefabricated flap transplantation

如足跟周圍的創(chuàng)面面積比預(yù)先準(zhǔn)備皮瓣實(shí)際體積大，則可根據(jù)需要擴(kuò)大并切取皮瓣，游離移植時(shí)皮瓣動(dòng)靜脈分別與患側(cè)脛后動(dòng)靜脈和大隱靜脈端端吻合，術(shù)后給予抗感染、抗凝血、抗血管痙攣以及對(duì)癥處理，術(shù)后1周對(duì)患足開(kāi)展主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后4周下床逐漸負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 13例足跟預(yù)制皮瓣全部成活，隨訪3～18個(gè)月，足跟預(yù)制皮瓣原有致密組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)，皮紋、質(zhì)底、感覺(jué)基本恢復(fù)，外形及功能滿意，負(fù)重區(qū)域無(wú)破潰無(wú)潰瘍形成(圖6)。

圖6 右跟預(yù)制皮瓣成活后隨訪情況Figure 6 Follow-up of theright heel prefabricated flap after survival

2.2 典型病例 患者男，5歲，因車輪絞傷致右足跟部皮膚完全撕脫游離7 h后入院，經(jīng)急診行右足跟撕脫皮膚及對(duì)側(cè)股前外側(cè)皮瓣預(yù)制術(shù)，術(shù)后14 d行預(yù)先準(zhǔn)備的皮瓣游離移植修補(bǔ)左足跟術(shù)，術(shù)后皮瓣成活好，隨訪足跟的形態(tài)、感覺(jué)與功能均回復(fù)較好(圖7)。

圖7 左足跟皮膚撕脫傷行股前外側(cè)預(yù)制皮瓣修復(fù)左足跟創(chuàng)面過(guò)程及隨訪情況Figure 7 Procedureand follow-up of left heel avulsion with anterolateral femoral prefabricated flap

3 討論

3.1跟足皮膚的組織學(xué)特點(diǎn) 足跟部是人體站立重要的負(fù)重點(diǎn)，組織構(gòu)造比較特殊，皮下角質(zhì)層和皮下脂肪墊都較厚，其作用主要是吸收及緩沖身體重力，負(fù)重區(qū)域耐磨擦性好且不易滑動(dòng)，有助于人體完成跑跳等復(fù)雜動(dòng)作，一旦受到外傷導(dǎo)致壞死或缺損，是身體其它部位的皮膚軟組織無(wú)法替代的[2]。足跟部皮膚缺損傳統(tǒng)的修復(fù)方法多采用鄰近的小腿帶蒂皮瓣來(lái)進(jìn)行修復(fù)，帶蒂皮瓣修復(fù)由于皮膚較薄質(zhì)底柔軟，造成負(fù)重區(qū)域不耐磨且易滑動(dòng)，最終因磨損形成潰瘍經(jīng)久不愈，對(duì)負(fù)重行區(qū)功能影響較大，而且對(duì)身體其他部位皮瓣供區(qū)會(huì)造成二次傷害[3]。本組病例經(jīng)與患者溝通后均利用撕脫足跟皮膚修薄預(yù)制于股前外側(cè)區(qū)域，待預(yù)制皮瓣完全成活后游離移植修復(fù)足跟區(qū)創(chuàng)面，克服了鄰近帶蒂皮瓣等傳統(tǒng)修復(fù)方法的不足。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn) 利用足跟撕脫游離皮膚，通過(guò)游離植皮原理預(yù)制形成血供可靠的皮瓣進(jìn)行游離于移植修補(bǔ)足跟部缺陷，以修復(fù)足跟原有的特殊構(gòu)造，并恢復(fù)了其負(fù)重區(qū)耐磨、耐壓、皮膚緊密不易滑動(dòng)等生理特點(diǎn)；于股內(nèi)側(cè)部預(yù)先制備成皮瓣，而后用旋股外血管降支供給可靠的血運(yùn)，移植后更易于成活；可攜帶神經(jīng)修復(fù)的預(yù)制皮瓣感覺(jué)，以防止因負(fù)重部磨損產(chǎn)生潰瘍；預(yù)制皮瓣還可擴(kuò)大切取攜帶的部分股前側(cè)皮瓣，同時(shí)修補(bǔ)腳跟周圍皮膚缺損區(qū)域，一次性完成手術(shù)；皮瓣不臃腫，不用二期整形，減少住院及手術(shù)次數(shù)，減輕患者痛苦；股前外側(cè)預(yù)制皮瓣供區(qū)可直接閉合，后期只留一條線性疤痕，減少供區(qū)二次傷害；本術(shù)式同時(shí)具有病程較長(zhǎng)，需要多次手術(shù)，對(duì)術(shù)者顯微外科技術(shù)要求較高等缺點(diǎn)[4]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 足跟游離皮膚修薄時(shí)需側(cè)方縱向輔助切口切開(kāi)鋪平皮膚，地毯式修取皮下脂肪層，需修薄3～4遍，要有一定耐心，修成中厚皮片，薄厚均勻，不易過(guò)厚和過(guò)薄，過(guò)厚會(huì)降低了成活幾率，過(guò)薄則不耐磨，容易引起潰瘍[5]；足跟修薄皮瓣預(yù)制于股前外側(cè)時(shí)，層次為深筋膜淺層即闊筋膜表層，創(chuàng)面要徹底止血，引流要徹底，皮膚要鋪平緊貼創(chuàng)面，荷包加壓要均勻，邊緣要壓實(shí)，防止皮片局部不貼附或邊緣荷包縫合線牽拉拽起，致皮下積血[6]，影響成活；皮片表面不要求打網(wǎng)孔，防止術(shù)后瘢痕增生，影響足跟功能；術(shù)中神經(jīng)必須修復(fù)，避免后期出現(xiàn)足跟感覺(jué)功能喪失[7-8]；足跟受區(qū)創(chuàng)面準(zhǔn)備同樣重要，要嚴(yán)格控制感染后才能移植皮瓣，要及時(shí)更換保濕敷料(VSD)，以免足跟外露部分骨質(zhì)壞死；本組足跟修薄皮片均于對(duì)側(cè)股前外側(cè)區(qū)制備皮瓣，一是由于皮瓣移植修復(fù)足跟時(shí)通常吻合脛后血管，血管走行較順暢，二是術(shù)中同側(cè)大腿部可以上氣壓止血帶，移植皮瓣時(shí)能保持足跟部術(shù)野清晰。