帕麗扎提·木合塔爾 魏艷秋 胡 平△ 張 玲 楊曉凡

①中國(guó)人民大學(xué)心理學(xué)系(北京) 100872 ②天津商業(yè)大學(xué)法學(xué)院心理學(xué)系

大多數(shù)人可能會(huì)認(rèn)為自己很少考慮死亡。然而,在無(wú)意識(shí)水平上,人們對(duì)日漸衰老、趨近生命終點(diǎn)的感知會(huì)引起死亡焦慮[1]。死亡焦慮問(wèn)題在很長(zhǎng)時(shí)間里屬于西方非主流心理學(xué)研究課題,并未引起學(xué)界足夠重視,缺乏以死亡焦慮為核心的理論。在研究之初,由于對(duì)死亡焦慮的認(rèn)知并不深入,死亡焦慮常常與死亡恐懼、死亡擔(dān)憂(yōu)等概念混用。直到20世紀(jì)80年代以后,恐懼管理理論的提出引發(fā)了人們對(duì)死亡焦慮的深入研究。

恐懼管理理論(Terror Management Theory,TMT)提出死亡焦慮源于人類(lèi)的必死性意識(shí)和回避死亡本能這兩者之間的沖突所產(chǎn)生的存在困境。為了應(yīng)對(duì)死亡焦慮,人類(lèi)發(fā)展出維護(hù)世界觀、追求自尊兩種防御機(jī)制。防御機(jī)制對(duì)應(yīng)的世界觀、自尊兩種焦慮緩沖器是TMT 實(shí)驗(yàn)研究的焦點(diǎn),研究者們用死亡提醒(Mortality Salience,MS)的方法將死亡焦慮操作具體化,驗(yàn)證了MS能引發(fā)對(duì)死亡焦慮的防御性反應(yīng)[2-3]。根據(jù)TMT,死亡焦慮不僅對(duì)人類(lèi)認(rèn)知、情緒和行為具有潛在影響,異常的死亡焦慮水平也是不同精神疾病的致病機(jī)制[4]。該理論開(kāi)創(chuàng)性地提出眾多心理防御的根源是死亡焦慮。但受遺傳傾向、創(chuàng)傷經(jīng)歷、壓力等因素的影響,死亡焦慮緩沖器并不總是能有效管理死亡焦慮[5]。當(dāng)人類(lèi)對(duì)死亡焦慮的心理防御失敗時(shí),會(huì)出現(xiàn)精神疾患。

1 死亡焦慮的精神病學(xué)思考

死亡焦慮與精神疾病的相關(guān)性得到了很多研究的反復(fù)證明。例如,研究者在強(qiáng)迫癥障礙患者身上發(fā)現(xiàn)死亡焦慮水平與患者的住院頻率、用藥劑量呈正相關(guān)[6]。對(duì)焦慮譜系障礙的研究發(fā)現(xiàn),MS會(huì)使蜘蛛恐懼癥患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的回避癥狀,也會(huì)導(dǎo)致社交焦慮患者分配更少的時(shí)間參加小組討論[7]。有關(guān)精神分裂癥患者死亡焦慮的研究證明了患者的死亡焦慮遠(yuǎn)高于健康被試[8]。在抑郁障礙患者身上發(fā)現(xiàn)患者的死亡焦慮與癥狀嚴(yán)重程度之間存在相關(guān),癥狀較重的患者會(huì)更多地考慮死亡[9]。另外,軀體癥狀障礙發(fā)展和維持的基本恐懼被視為是死亡焦慮,患者會(huì)輕易將軀體癥狀解釋為死亡的跡象,這些癥狀可能是與死亡焦慮相關(guān)的失落感的反映[10]。精神疾病患者的死亡焦慮緩沖器存在缺陷的研究結(jié)果有助于理解死亡作為全人類(lèi)所面對(duì)的普遍心理困境,為何會(huì)對(duì)一部分人更有威脅性,并與精神疾病發(fā)生關(guān)聯(lián)。即精神疾病的發(fā)生可能與保護(hù)自身免受死亡問(wèn)題困擾的焦慮緩沖器的障礙有關(guān)。

1.1 精神疾病與世界觀防御

世界觀是緩解死亡焦慮的核心防御機(jī)制,但功能障礙的世界觀無(wú)法通過(guò)防御反應(yīng)來(lái)保護(hù)個(gè)體免受死亡焦慮的困擾。通過(guò)世界觀,人們建構(gòu)出有意義、有秩序的龐大體系(如人類(lèi)文明、國(guó)家、社會(huì)等),以此作為自我的超越來(lái)實(shí)現(xiàn)象征意義上的永生。世界觀防御表現(xiàn)為堅(jiān)持自己的世界觀,對(duì)不同文化的人、習(xí)俗和意識(shí)形態(tài)的回避和貶損。功能缺陷的世界觀被證明無(wú)法平息死亡焦慮。例如,世界觀的核心信念受到?jīng)_擊被認(rèn)為是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)病機(jī)理[11]。研究發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的世界觀防御功能異常,在死亡提醒后,他們不會(huì)表現(xiàn)出認(rèn)同內(nèi)群體價(jià)值觀的世界觀防御反應(yīng),并比健康被試產(chǎn)生更高水平的死亡焦慮[12]。Simon發(fā)現(xiàn),如果抑郁被試在死亡提醒之后被允許捍衛(wèi)他們的世界觀,那么患者與健康被試在無(wú)意義感上的差異不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。因?yàn)樗劳鎏嵝押蠹ぐl(fā)的世界觀防御機(jī)制可以增強(qiáng)抑郁障礙患者的生命意義感,繼而減輕患者的心理痛苦。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,世界觀缺乏連貫性、統(tǒng)一性,或者認(rèn)為自己無(wú)法達(dá)到世界觀價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體會(huì)通過(guò)酒精、藥物依賴(lài)等危害精神健康的行為降低自我意識(shí)來(lái)應(yīng)對(duì)死亡焦慮[14]?？梢?jiàn),個(gè)體的世界觀受損會(huì)導(dǎo)致更高水平的死亡焦慮并影響心理健康,而啟動(dòng)世界觀防御有助于改善心理健康問(wèn)題。

1.2 精神疾病與自尊防御

自尊是個(gè)體對(duì)自己是否達(dá)到文化的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)的一種內(nèi)在評(píng)估,是基于特定世界觀的“不朽”感覺(jué)的反映[15]。自尊一方面具有死亡焦慮緩沖功能。自尊防御指的是個(gè)體傾向于提高自尊,以保證自身價(jià)值達(dá)到或超過(guò)所處的文化對(duì)個(gè)體期望的傾向[16]。Greenberg等發(fā)現(xiàn),自尊防御能降低死亡視頻誘發(fā)的焦慮情緒[17]。經(jīng)過(guò)死亡啟動(dòng)后的被試,會(huì)啟動(dòng)自尊防御,其狀態(tài)自尊水平會(huì)顯著升高[16]。其次,自尊與精神疾病癥狀存在顯著關(guān)聯(lián)。自尊問(wèn)題與抑郁障礙、人格障礙、精神分裂癥等多種精神疾病有關(guān)[18]。例如,一項(xiàng)縱向元分析顯示,低自尊可以顯著預(yù)測(cè)抑郁障礙的發(fā)生[19]。與高自尊個(gè)體相比,低自尊個(gè)體表現(xiàn)出更高水平的死亡焦慮,以及更明顯的負(fù)性情緒[20]。Young等同時(shí)探究了自尊、死亡焦慮與精神健康三者間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)自尊和死亡焦慮呈負(fù)相關(guān),而自尊和精神健康呈正相關(guān)[21]。也有研究者通過(guò)實(shí)驗(yàn)操作自尊和死亡焦慮水平,探究對(duì)心理健康的影響。發(fā)現(xiàn)自尊對(duì)死亡焦慮到消極情緒這一路徑有調(diào)節(jié)作用,即死亡焦慮能增加低自尊組被試的消極情緒,但對(duì)高自尊組被試沒(méi)有這種影響[22]。這些研究結(jié)果說(shuō)明,自尊防御能夠減少死亡焦慮,同時(shí)自尊防御后的高自尊狀態(tài)對(duì)心理健康具有保護(hù)作用。

2 死亡焦慮的神經(jīng)機(jī)制

2.1 死亡焦慮與注意神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)聯(lián)

死亡焦慮會(huì)引發(fā)特定的神經(jīng)活動(dòng)模式,其中第一類(lèi)是對(duì)MS的短暫性反應(yīng),往往會(huì)激活與注意相關(guān)的腦區(qū)[23]。由于死亡與個(gè)體的生存緊密相關(guān),與一般威脅信號(hào)一樣,MS首先會(huì)被突顯腦網(wǎng)絡(luò)(Salience Network,SN)監(jiān)測(cè)到。當(dāng)刺激具有潛在威脅時(shí),SN 的核心結(jié)構(gòu)杏仁核尤其易被激活[24]。研究發(fā)現(xiàn),相比于回答“疼痛與否”,被試在回答“是否恐懼死亡”的問(wèn)題時(shí)杏仁核會(huì)有更強(qiáng)烈的激活[25]。SN 的另一個(gè)功能區(qū)是涉及沖突監(jiān)測(cè)、執(zhí)行控制等心理功能的前扣帶皮層(Anterior Cingulate Cortex,ACC)[26]。ACC對(duì)死亡提醒的反應(yīng)比對(duì)控制條件的反應(yīng)更強(qiáng)[25,27]。由于死亡提醒會(huì)威脅生存的基本需求[28-29],ACC的激活可能是生存本能與生命有限性之間的沖突監(jiān)測(cè)的結(jié)果[26,30]。因此ACC 活動(dòng)表征的是在防御反應(yīng)發(fā)生之前大腦對(duì)MS的早期監(jiān)控反應(yīng)。研究者用近紅外腦功能成像的方法記錄死亡提醒后被試的腦區(qū)活動(dòng),發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹外側(cè)前額葉(Ventrolateral Prefrontal Cortex,VLPFC)的活動(dòng)增加,且與ACC共同作用,促進(jìn)或抑制杏仁核的活動(dòng),而這一過(guò)程是自動(dòng)、不需要認(rèn)知資源的。右側(cè)VLPFC 常被認(rèn)為是行為反應(yīng)之前,參與情緒調(diào)節(jié)或抑制的腦區(qū)。因此右側(cè)VLPFC 的激活也是對(duì)MS的即時(shí)反應(yīng)[31]。以上瞬時(shí)神經(jīng)活動(dòng)結(jié)果是適用于威脅類(lèi)信號(hào)的一般性結(jié)果,反映對(duì)死亡信號(hào)早期的注意加工。

但目前關(guān)于死亡焦慮的神經(jīng)科學(xué)證據(jù)有限,一些研究顯示死亡焦慮也可能會(huì)激活不同于一般威脅信號(hào)的特定的神經(jīng)元。因此,還未能完全分離出表征死亡焦慮本身的瞬時(shí)神經(jīng)活動(dòng)。

2.2 世界觀防御相關(guān)的神經(jīng)活動(dòng)

與死亡焦慮相關(guān)的第二類(lèi)腦活動(dòng)是由防御反應(yīng)引起的持續(xù)的神經(jīng)活動(dòng)。一項(xiàng)研究以被試對(duì)象征著侵犯美國(guó)的圖片的反應(yīng)作為世界觀防御的指標(biāo),發(fā)現(xiàn)MS使被試的右額葉更加活躍,并且其激活程度與對(duì)這些圖片刺激的眨眼驚嚇?lè)磻?yīng)有關(guān),但與其他負(fù)性圖片無(wú)關(guān)[32]。大腦右側(cè)偏側(cè)化神經(jīng)活動(dòng)被認(rèn)為與行為抑制系統(tǒng)有關(guān),Agroskin等發(fā)現(xiàn)右額葉能夠正向預(yù)測(cè)死亡提醒后的世界觀防御反應(yīng)[33],這說(shuō)明世界觀防御具有一定的回避性質(zhì)。

然而,并不是所有針對(duì)MS的世界觀防御都是由回避動(dòng)機(jī)所驅(qū)動(dòng)的。Graupmann等通過(guò)操作圖片屬性探究了世界觀防御的神經(jīng)機(jī)制,發(fā)現(xiàn)相比于無(wú)意義圖片,世界觀防御的圖片會(huì)引發(fā)左側(cè)VLPFC更強(qiáng)的激活[34]。左側(cè)VLPFC 與抽象、象征性的心理活動(dòng)有關(guān)[35],分類(lèi)、同化和符號(hào)加工等與世界觀防御有關(guān)的心理活動(dòng)都需要左側(cè)VLPFC 的參與[36-37]。因此,死亡焦慮也可能會(huì)通過(guò)左側(cè)VLPFC 的功能引起認(rèn)知加工層面的世界觀防御。這些研究結(jié)果表明右額葉、左側(cè)VLPFC 的神經(jīng)活動(dòng)反映世界觀防御潛在機(jī)制,其中前者更多關(guān)聯(lián)如回避等行為層面的世界觀防御,而后者反映認(rèn)知層面的世界觀防御。

2.3 自尊防御相關(guān)的神經(jīng)活動(dòng)

Kosloff等用腦電證明了自尊防御與錯(cuò)誤相關(guān)負(fù)電位(Error Related Negativity,ERN)有關(guān)[32]。他們發(fā)現(xiàn)死亡啟動(dòng)組被試在自尊相關(guān)任務(wù)失敗時(shí)會(huì)產(chǎn)生更高振幅的ERN,并且更高的ERN 波幅能夠預(yù)測(cè)隨后更好的任務(wù)表現(xiàn),這種對(duì)自尊的行為補(bǔ)償與被試死亡焦慮水平的降低有關(guān),因此可以視其為減少死亡焦慮的自尊防御反應(yīng)[32]。此外,核磁相關(guān)研究表明,腦島(Insular Codex)是參與死亡焦慮后自尊防御機(jī)制的重要腦區(qū)[33]。死亡焦慮引起的腦島活動(dòng)的變化與被試的自尊有關(guān)[38-39]:低自尊的被試表現(xiàn)出更明顯的腦島活動(dòng)[27]。在Eisenberger等的研究中,腦島的活躍程度與自尊下降呈正相關(guān),說(shuō)明腦島活動(dòng)增加與自尊防御缺陷有關(guān)[40]。腦島還被認(rèn)為是加工自我意識(shí)的重要腦區(qū),與自我內(nèi)在感知有關(guān)[41]。Guan等結(jié)合自我面孔識(shí)別范式和核磁技術(shù)發(fā)現(xiàn)高自尊被試會(huì)通過(guò)抑制腦島活動(dòng)來(lái)減少M(fèi)S后對(duì)自我的關(guān)注[42]。研究者認(rèn)為死亡提醒后腦島活動(dòng)減少的心理意義是自我意識(shí)的減弱,即將注意從內(nèi)在情感和身體感覺(jué)中轉(zhuǎn)移,從而減輕死亡信號(hào)對(duì)自我的負(fù)面影響。意識(shí)降低的狀態(tài)能夠解釋自尊為何是死亡焦慮的保護(hù)因素:死亡提醒后高自尊個(gè)體腦島活動(dòng)可能會(huì)即時(shí)減弱并進(jìn)入自我意識(shí)隔離狀態(tài),這種自我抽離有助于個(gè)體更少接觸死亡意識(shí)。因此,自尊可能通過(guò)減少腦島活動(dòng)降低自我意識(shí)來(lái)防御死亡焦慮[38,43]。

自尊緩解死亡焦慮的另外一種途徑是平息死亡提醒后的情緒反應(yīng)。該過(guò)程涉及雙側(cè)VLPFC、內(nèi)側(cè)眶額葉皮質(zhì)(Medial Orbitofrontal Cortex,MFC)、杏仁核等腦區(qū)的神經(jīng)活動(dòng)。在探尋自尊調(diào)節(jié)死亡焦慮的情緒緩沖機(jī)制中發(fā)現(xiàn),死亡焦慮增加低自尊被試雙側(cè)VLPFC 和內(nèi)側(cè)MFC 活動(dòng)[44],這兩個(gè)部位都是情緒調(diào)節(jié)的腦區(qū)[45]。因此,相關(guān)神經(jīng)活動(dòng)可能反映的是低自尊被試在被死亡提醒時(shí)更加努力調(diào)節(jié)消極情緒的狀態(tài)。在Yanagisawa等的研究中,高自尊被試在死亡提醒后,其情緒調(diào)節(jié)有關(guān)的VLPFC與杏仁核之間聯(lián)系更穩(wěn)健[46]。這暗示,相比于低自尊被試,高自尊被試在死亡提醒后能夠更加快速有效地對(duì)死亡焦慮進(jìn)行調(diào)節(jié),其情緒調(diào)節(jié)機(jī)制更加成熟[47]。

3 死亡焦慮緩沖系統(tǒng)的心理治療

無(wú)效的死亡焦慮緩沖系統(tǒng)是精神疾病發(fā)生的深層次誘因,為了讓患者的精神健康得到長(zhǎng)期改善,走出癥狀循環(huán)復(fù)發(fā)的“旋轉(zhuǎn)門(mén)”,需要實(shí)施以死亡焦慮為重點(diǎn)的干預(yù)措施[48]。因此,心理治療應(yīng)該更加注重修復(fù)和強(qiáng)化死亡焦慮緩沖系統(tǒng)的功能,幫助來(lái)訪者樹(shù)立更具適應(yīng)性的世界觀和提高自尊。

3.1 世界觀修復(fù)心理治療

Strachan首次從TMT 視角提出將世界觀治療納入精神疾病患者的治療計(jì)劃[17]。Ganesh等突破傳統(tǒng)方法探索心理治療的局限,創(chuàng)新性地使用網(wǎng)絡(luò)分析法建立反射性自催化食物生成模型(Reflexively Autocatalytic Foodset-derive,RAF)。該模型驗(yàn)證了心理治療是通過(guò)轉(zhuǎn)變來(lái)訪者的世界觀起效的。世界觀的轉(zhuǎn)變包括挑戰(zhàn)來(lái)訪者對(duì)生活事件的消極歸因、提供與令來(lái)訪者痛苦的信念相反的直接證據(jù)、利用自我暴露淡化來(lái)訪者的消極信念、以及強(qiáng)化以上策略使其融入來(lái)訪者認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)4 種不同方式[49]。Maschi等建議使用認(rèn)知行為療法修復(fù)精神疾病患者的世界觀[14]。根據(jù)認(rèn)知行為療法,個(gè)體的認(rèn)知信念系統(tǒng)對(duì)身心健康有影響。例如,健康的世界觀不僅可以促進(jìn)受試者的主觀幸福感和心理復(fù)原力,也有助于長(zhǎng)壽的健康行為的養(yǎng)成[50]。因此,未來(lái)可以采用認(rèn)知行為療法有針對(duì)性地對(duì)某種世界觀進(jìn)行干預(yù)。

3.2 自尊心理治療

改變自尊是人本主義心理治療的關(guān)鍵目標(biāo),治療師的積極關(guān)注和評(píng)價(jià)可以提升來(lái)訪者的自尊。另外,認(rèn)知行為療法也涉及對(duì)低自尊的干預(yù),例如,幫助來(lái)訪者糾正消極的自我認(rèn)知。Mruk基于人本主義療法和認(rèn)知行為療法創(chuàng)建了高度結(jié)構(gòu)化的自尊干預(yù)計(jì)劃[51]。Mruk自尊計(jì)劃的重點(diǎn)是通過(guò)能力和價(jià)值感的結(jié)合來(lái)增強(qiáng)自尊。他認(rèn)為,自尊是能力和價(jià)值感兩因素相互作用的結(jié)果。因此,鼓勵(lì)來(lái)訪者實(shí)現(xiàn)行為目標(biāo),以提高他們的能力和價(jià)值感。Bartoletti發(fā)現(xiàn)在實(shí)施自尊治療計(jì)劃后,治療組自尊水平比對(duì)照組有更大的增加,并且精神疾病癥狀有所減輕[52]。因此,未來(lái)可以首選該方法作為自尊的干預(yù)手段。

4 總結(jié)與展望

綜上,死亡焦慮關(guān)聯(lián)著許多精神疾病的發(fā)展和維持,死亡焦慮緩沖系統(tǒng)障礙可能是精神疾病發(fā)生的心理機(jī)制。加深對(duì)死亡焦慮的認(rèn)識(shí)有助于進(jìn)一步理解精神疾病的全貌、啟發(fā)新的干預(yù)思路。將死亡焦慮放到心理病理模型的重要位置有望為精神疾病的早期評(píng)估和根治性治療提供全新突破,也能更新對(duì)于精神疾病機(jī)制的認(rèn)識(shí),未來(lái)研究可以從以下方向進(jìn)行探索。

第一,TMT 理論發(fā)展較成熟,未來(lái)可以基于此開(kāi)展死亡教育。另外,因文化的影響,中國(guó)人有獨(dú)特的生死觀,但TMT 還未闡明理論自身所適用的文化環(huán)境。中國(guó)學(xué)者在未來(lái)可以基于本土觀念提出獨(dú)到的理論分析和見(jiàn)解。

第二,TMT 的神經(jīng)科學(xué)研究仍處于起步階段,分離表征死亡焦慮本身的神經(jīng)活動(dòng)需要進(jìn)行更多探索,未來(lái)可以探究死亡焦慮相關(guān)神經(jīng)活動(dòng)是否能作為精神疾病癥狀的預(yù)測(cè)指標(biāo),進(jìn)一步深化研究不同防御反應(yīng)的神經(jīng)機(jī)制。其次,當(dāng)前大部分研究主要考察了健康群體對(duì)死亡焦慮加工的神經(jīng)機(jī)制,未來(lái)可擴(kuò)展做更多臨床神經(jīng)科學(xué)研究。

第三,目前研究者已經(jīng)開(kāi)始利用神經(jīng)反饋的方法,訓(xùn)練精神疾病患者通過(guò)主動(dòng)調(diào)節(jié)情緒加工有關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)活動(dòng)來(lái)改善情緒體驗(yàn)[53]。未來(lái)可能基于死亡焦慮相關(guān)的神經(jīng)活動(dòng),發(fā)展出更有效干預(yù)死亡焦慮的措施。最后,干預(yù)過(guò)程中也不應(yīng)該忽視與死亡焦慮有關(guān)的社區(qū)安全、貧困等社會(huì)環(huán)境因素,治療師可以引導(dǎo)來(lái)訪者改善生存條件來(lái)減少外部風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)心理健康的消極影響。