吳利娜，熊 鑫，吳雁格，張秦蘭蕙，王 軍

恒牙先天缺失是一種常見的牙齒數(shù)目異常[1]，最常見于第三磨牙。第三磨牙先天缺失的原因至今尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為或許與人類頜骨退化變小、牙齒數(shù)目減少等進(jìn)化趨勢(shì)有關(guān)[2]，食物結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣、進(jìn)食方式、咀嚼器官使用程度也會(huì)影響人類頜面部生長(zhǎng)型、頜骨大小和牙齒數(shù)量[3]。第三磨牙缺失率在不同的研究報(bào)道中有所不同，從9.0%到48.6%不等[4-13]，這可能與研究人群的性別、年齡和種族差異以及統(tǒng)計(jì)方法的不同有關(guān)[14]。第三磨牙先天缺失與牙齒的數(shù)量變化會(huì)對(duì)顱頜面發(fā)育產(chǎn)生影響。然而，關(guān)于牙齒缺失和顱頜面結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系，目前尚未達(dá)成共識(shí)。

先前關(guān)于第三磨牙先天缺失與顱頜面結(jié)構(gòu)之間的研究，主要集中在頜骨矢狀向指標(biāo)或垂直向指標(biāo)，牙性指標(biāo)和軟組織指標(biāo)尚有待研究。本研究選取至少一顆第三磨牙先天缺失和四顆第三磨牙存在的患者，對(duì)患者的頭顱側(cè)位片進(jìn)行測(cè)量，分析兩類人群測(cè)量指標(biāo)之間的差異，研究第三磨牙先天缺失與顱頜面結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 樣本收集

隨機(jī)篩選2018—2019年就診于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科的初診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡 18～40歲，身體健康；②無第三磨牙拔除史，無正畸治療史，無唇腭裂等顱頜面先天畸形，無頜面外傷手術(shù)史；③牙列完整，除第三磨牙外無其他牙齒數(shù)目或形態(tài)異常；④曲面斷層片和頭顱側(cè)位片清晰。通過曲面斷層片判斷第三磨牙是否缺失，四顆第三磨牙均存在的患者納入對(duì)照組，至少有一顆第三磨牙先天缺失的患者納入缺失組。所有患者進(jìn)入研究前均已告知并簽署知情同意書。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(WCHSIRBD-CT-2022-186)。

1.2 測(cè)量指標(biāo)

由一位正畸醫(yī)生對(duì)兩組患者的頭顱側(cè)位片進(jìn)行測(cè)量分析(Uceph，961版本，成都牙訊科技有限公司)。每張頭顱側(cè)位片的頭影測(cè)量分析包括36個(gè)標(biāo)志點(diǎn)(表1)，測(cè)量指標(biāo)包括FMA、IMPA、GoGn-SN、Co-A、Co-Gn、ANS-Me、SN-MP、Ar-Go-Me, SNA、SNB、ANB、Y軸角、Y軸長(zhǎng)度、Ar-Go、Go-Me、MP-OP、FH-PP、FH-OP共18項(xiàng)骨組織指標(biāo)，U1-SN、U1-L1、U1-NA、L1-NB、U1-APo、L1-APo共6項(xiàng)牙性指標(biāo)，UL-EP、LL-EP、鼻唇角共3項(xiàng)軟組織指標(biāo)。

表1 頭影測(cè)量指標(biāo)及其定義

根據(jù)ANB角確定矢狀骨面型分類：骨性Ⅰ類為1°≤ANB≤5°；骨性Ⅱ類為ANB>5°；骨性Ⅲ類為ANB<1°。

根據(jù)SN-MP角確定垂直骨面型分類：均角為29°≤SN-MP≤40°；低角為SN-MP<29°；高角為SN-MP>40°。

1.3 一致性檢驗(yàn)

首次測(cè)量1個(gè)月后，每組隨機(jī)選取20張頭顱側(cè)位片進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coe-fficient，ICC)分析法對(duì)同一指標(biāo)的兩次測(cè)量結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，ICC取值范圍為0～1，低于0.40表示一致性較差，高于0.75表示一致性良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

對(duì)缺失組和對(duì)照組患者共40張頭顱側(cè)位片進(jìn)行重復(fù)測(cè)量以后，共27項(xiàng)頭影測(cè)量數(shù)據(jù)的ICC均數(shù)為0.891，標(biāo)準(zhǔn)差為0.078，說明一致性良好。

2.1 研究對(duì)象

共納入研究對(duì)象123例。其中對(duì)照組64例，平均年齡為(29.61±4.67)歲，男性8例，女性56例。缺失組59例，平均年齡為(30.41±4.69)歲，男性10例，女性49例，兩組的年齡分布、性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 納入患者的基本信息

2.2 第三磨牙缺失的位置

第三磨牙缺失的數(shù)目和位置見表3，僅缺失上頜第三磨牙最為常見，僅缺失18牙或28牙各有9例，同時(shí)缺失18和28牙有17例，而缺失3顆及以上第三磨牙較為少見。

表3 第三磨牙缺失的數(shù)目和位置

2.3 不同矢狀骨面型患者的第三磨牙缺失率

對(duì)不同矢狀骨面型患者的第三磨牙缺失率進(jìn)行兩兩比較，Ⅰ類骨面型與Ⅱ類骨面型患者的第三磨牙缺失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.488)，Ⅰ類骨面型與Ⅲ類骨面型患者的第三磨牙缺失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.530)，Ⅱ類骨面型與Ⅲ類骨面型患者的第三磨牙缺失率的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.258)(表4)。

表4 不同矢狀骨面型的第三磨牙缺失率

2.4 不同垂直骨面型患者的第三磨牙缺失率

對(duì)不同垂直骨面型患者之間的第三磨牙缺失率進(jìn)行兩兩比較，低角型患者的第三磨牙缺失率高于高角型患者(Fisher確切概率法，P=0.023)，而均角型與高角型患者的第三磨牙缺失率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.215)，均角型和低角型患者的第三磨牙缺失率的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.073)(表5)。

表5 不同垂直骨面型的第三磨牙缺失率

2.5 缺牙組和對(duì)照組的顱頜面結(jié)構(gòu)差異

骨組織指標(biāo)中，缺失組FMA、IMPA、Ar-Go-Me、MP-OP、GoGn-SN、SN-MP均小于對(duì)照組(P<0.05)。牙性指標(biāo)中，缺失組U1-SN、U1-NA、L1-NB、U1-APo、L1-APo均小于對(duì)照組(P<0.05)，U1-L1大于對(duì)照組(P<0.05)。軟組織指標(biāo)中，缺失組的UL-EP、LL-EP小于對(duì)照組(P<0.05)(表6)。

表6 頭影測(cè)量各指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果

3 討 論

第三磨牙缺失的原因，至今尚不明確。人類進(jìn)化史顯示食物粗糙程度和咀嚼器官使用程度均會(huì)影響人類面部生長(zhǎng)型、頜骨大小，也會(huì)使牙齒數(shù)量、大小和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化[3，15]。另外，John等[16]提出牙齒缺失也與進(jìn)食方式和進(jìn)食工具有關(guān)，如中國(guó)人習(xí)慣用筷子夾取小塊的食物，而印度人和馬來人食物體積相對(duì)較大且更粗糙，他們習(xí)慣于用手進(jìn)食，因此中國(guó)人的第三磨牙缺失率高于印度人和馬來人。美國(guó)高加索人種習(xí)慣于用刀叉將食物切成小塊，這種進(jìn)食方式導(dǎo)致咀嚼肌的功能下降，因此美國(guó)高加索人種第三磨牙缺失率高于尼格羅人種[17]。遺傳因素在第三磨牙缺失的發(fā)病中也起到重要作用，Vastardis[18]的研究顯示，染色體 4p16.1上MSX1基因突變，導(dǎo)致第三磨牙和第二前磨牙先天缺失。

本研究結(jié)果顯示不同性別間第三磨牙缺失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Celikoglu等[14]的研究結(jié)論是女性第三磨牙缺失率高于男性。研究結(jié)果產(chǎn)生差異的原因可能在于選擇樣本的標(biāo)準(zhǔn)不同和納入人群的種族差異。Celikoglu等[14，19-20]報(bào)道了上頜骨第三磨牙缺失率高于下頜骨，這與我們的研究結(jié)果一致。Lynham[6]和Huang等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅱ類患者第三磨牙缺失率明顯低于骨性Ⅰ類和骨性Ⅲ類患者，我們的研究中不同矢狀骨面型患者第三磨牙缺失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)高角型患者第三磨牙缺失率較低，Huang等[21]對(duì)1 043名中國(guó)人進(jìn)行研究得出了一致結(jié)論，但Celikoglu等[14]和Chung等[22]都認(rèn)為三種垂直骨面型患者的第三磨牙缺失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果的差異可能是由于研究人群的種族不同。

Sánchez等[23]和Gungor等[24]的研究結(jié)果提示下頜第三磨牙缺失的患者SN-MP小于無第三磨牙缺失的患者，提示下頜第三磨牙缺失的患者多傾向于水平生長(zhǎng)型，我們的研究得出了一致結(jié)論。與之類似，頭影測(cè)量的垂直向指標(biāo)中，缺失組FMA、SN-MP和MP-OP值更小，但缺失組與對(duì)照組的FH-PP 和FH-OP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這或許提示兩組人群垂直向上的差異主要表現(xiàn)在MP平面與OP平面的夾角上。Sato[25]提出下頜第三磨牙的過度萌出與下頜骨的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)有關(guān)，因此四顆第三磨牙存在的患者更傾向于高角面型。

本研究中，缺失組患者的SNA和Co-A大于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Kajii等[26]的研究結(jié)果有所不同，Kajii等[26]認(rèn)為上下頜第三磨牙缺失率隨Co-A的減少而增加。我們的研究結(jié)果提示第三磨牙缺失對(duì)下頜骨發(fā)育沒有明顯影響。Kajii等[26]和Sato[25]也認(rèn)為第三磨牙是否缺失對(duì)下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育影響不大。但Oeschger等[27]認(rèn)為一顆或多顆第三磨牙的缺失均會(huì)引起上頜骨和下頜骨體積的減小。此外，本研究中對(duì)照組患者U1-SN、U1-NA、L1-NB、UL-EP和LL-EP更大，提示第三磨牙的存在與否對(duì)頜骨發(fā)育沒有顯著影響，但由于現(xiàn)代人頜骨呈退化性趨勢(shì)，四顆第三磨牙存在的患者牙量骨量不調(diào)更加嚴(yán)重，上下前牙和上下唇代償性前突更加明顯，更傾向于發(fā)育成凸面型。

此前關(guān)于第三磨牙先天缺失與顱頜面結(jié)構(gòu)之間相關(guān)性的研究，大多是單一研究第三磨牙先天缺失與矢狀向發(fā)育的關(guān)系，或研究與顱面垂直向發(fā)育的關(guān)系，尚未有學(xué)者對(duì)第三磨牙缺失與前牙突度或軟組織面型的關(guān)系進(jìn)行研究，且以往研究者納入的頭影測(cè)量指標(biāo)較少。本研究納入骨組織指標(biāo)18項(xiàng)，牙性指標(biāo)6項(xiàng)，軟組織指標(biāo)3項(xiàng)，研究更為系統(tǒng)、全面，同時(shí)研究了第三磨牙先天缺失與顱面矢狀向及垂直向發(fā)育的關(guān)系，且對(duì)第三磨牙先天缺失與前牙突度和軟組織面型的關(guān)系進(jìn)行了研究。但是，本研究仍存在一定局限性。頭顱側(cè)位片為二維影像，無法從三維方向上反映患者的顱頜面結(jié)構(gòu)，未來可利用錐形束CT進(jìn)一步探究第三磨牙缺失和顱頜面結(jié)構(gòu)在三維方向上的相關(guān)性。此外，本研究未對(duì)缺失組患者按照第三磨牙缺失位置和數(shù)目進(jìn)行分組，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，研究第三磨牙缺失數(shù)目及位置對(duì)顱頜面結(jié)構(gòu)造成的影響。

由于正畸?？萍夹g(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的患者以改善面型為正畸治療的首要訴求，且正畸醫(yī)生在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到第三磨牙拔與留的選擇。本研究發(fā)現(xiàn)，第三磨牙先天缺失的患者下頜骨呈現(xiàn)出聚合趨勢(shì)、前牙和唇部突度更小，這一結(jié)論可用于指導(dǎo)正畸臨床工作，臨床工作中對(duì)于第三磨牙均存在且高角及凸面型趨勢(shì)明顯的正畸患者，可以考慮在矯治前或者矯治中拔除第三磨牙。第三磨牙拔除對(duì)矯治的影響還需縱向研究進(jìn)一步探討。