陳壽莉，王國蓉， 廖佳倩，王映印

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川成都 610075；2.四川省腫瘤醫(yī)院護(hù)理研究室，四川成都 610041

癌癥相關(guān)性厭食(cancer-related anorexia,CA)是指與癌癥或癌癥治療相關(guān)的食欲下降或食欲喪失，伴或不伴有體重下降[1]。研究[2-3]表明，超過40%的癌癥患者在抗腫瘤治療過程中有厭食表現(xiàn)，在進(jìn)展期患者中發(fā)生率高達(dá)80%。CA作為癌癥疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中的常見癥狀，與惡心、味覺改變、吞咽困難或抑郁密切相關(guān)[4]，長期食欲不振會(huì)導(dǎo)致患者抵抗力下降、耽誤治療進(jìn)程甚至加速疾病惡化，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。目前臨床上干預(yù)CA主要采用藥物治療，如使用醋酸甲地孕酮、皮質(zhì)類固醇等，但藥物治療在改善食欲的同時(shí)會(huì)伴隨頭暈、乏力、液體潴留等不良反應(yīng)[5]，加重患者身體不適。近年，中醫(yī)外治法中的穴位刺激，如針刺、艾灸、穴位貼敷等逐漸顯現(xiàn)出治療優(yōu)勢，具有調(diào)整臟腑、扶正驅(qū)邪、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的積極作用[6]。因此，本研究采用Meta分析的方法，對穴位刺激緩解CA進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)； 研究對象年齡≥18歲，符合CA診斷的患者，不限癌癥類型及病理分期；干預(yù)措施為RCT，試驗(yàn)組為穴位刺激或以穴位刺激為主結(jié)合其他療法，對照組采用常規(guī)治療方案；結(jié)局指標(biāo)包括食欲、體重、生活質(zhì)量、穴位刺激不良反應(yīng)，評價(jià)工具不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無法提取或轉(zhuǎn)換；非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

全面檢索PubMed、Web of Science、MEDLINE、Embase、Cochrane Library、CINAHL、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)中涉及穴位刺激干預(yù)癌癥患者厭食的文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2021年2月6日。中文檢索式：(針刺OR艾灸OR穴位敷貼OR穴位注射OR穴位埋線OR穴位按摩OR耳針OR耳穴貼壓OR耳穴壓豆OR耳穴埋籽OR耳穴壓籽) AND (癌癥OR腫瘤) AND (食欲OR厭食) AND (隨機(jī)OR 隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn))。英文檢索式：(neoplasm OR carcinoma OR tumor OR cancer) AND (Acupuncture OR Moxibustion OR Acupressure OR Ear Acupuncture OR Auriclar Acupuncture OR acupoint application OR Auriculotherapy OR acupoint injection OR ear acupoint pressing bean OR Acupuncture Point Embedding OR Acupoint Catgut Embedding) AND (Appetite OR Anorexia) AND (randomized OR randomized controlled trial)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者按既定檢索策略、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和篩選，如有分歧則咨詢第三名研究者討論后決定。提取信息包括作者、發(fā)表年份、樣本量、措施、刺激穴位、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)Cochrane手冊5.1.0版質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入的RCT進(jìn)行評價(jià)，包括隨機(jī)分配方案產(chǎn)生、分配隱藏、對實(shí)施者和參與者使用盲法、對結(jié)果測評者使用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行分析。采用卡方檢驗(yàn)分析各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若P≥0.10，I2≤50%，認(rèn)為研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并分析；若P<0.10，I2>50%，研究具有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。采用不同測量工具的連續(xù)性資料，采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference，SMD)為效應(yīng)指標(biāo)；計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds risk，OR)為效應(yīng)指標(biāo)。計(jì)算95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)計(jì)算機(jī)檢索、去重、閱讀題目及摘要、閱讀全文等流程后最終納入8篇文獻(xiàn)[7-14]，其中6篇為中文、2篇為英文，包含484例研究對象，試驗(yàn)組248例，對照組236例。8篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2006年至2020年。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表1(續(xù))

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

本研究共納入8篇文獻(xiàn)，其中4篇文獻(xiàn)[7,9,12-13]描述了隨機(jī)方法，2篇文獻(xiàn)[12-13]描述了分配隱藏，2篇文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道采用了盲法，8篇文獻(xiàn)[7-14]均報(bào)道了退出或失訪情況。經(jīng)質(zhì)量評價(jià)后，A級(jí)文獻(xiàn)質(zhì)量為3篇，B級(jí)為5篇，提示整體文獻(xiàn)質(zhì)量中等。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1穴位刺激對癌癥患者食欲的影響

納入的8篇文獻(xiàn)中，5篇文獻(xiàn)[7,11-14]報(bào)道了食欲評分，共303例患者，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示P<0.000 01，I2=95%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=2.39，95%CI為1.10～3.68，P=0.000 3)，見圖2。將結(jié)局指標(biāo)為食欲評分的文獻(xiàn)逐一剔除進(jìn)行敏感性分析，在剔除趙偉鵬等[11]的研究后，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，存在較大異質(zhì)性(P=0.004，I2=77%)，故采用隨機(jī)效性模型分析，結(jié)果顯示穴位刺激能提高癌癥患者食欲評分(SMD=1.31，95%CI為0.71～1.90，P<0.00 01)，提示結(jié)果穩(wěn)定。5篇文獻(xiàn)[8-11,14]報(bào)道了穴位刺激改善癌癥患者食欲的總有效率，共301例患者。Meta分析結(jié)果示P=0.20，I2=33%，采用固定效應(yīng)模型分析，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.53，95%CI為1.43～4.48，P=0.001)，穴位刺激能夠改善癌癥患者食欲，見圖3。

圖2 穴位刺激對癌癥患者食欲評分的影響

圖3 穴位刺激改善癌癥患者食欲的總有效率

2.3.2穴位刺激對癌癥患者體重的影響

2篇文獻(xiàn)[8,11]報(bào)告了穴位刺激對體重改善的總有效率，共124例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.91，I2=0%，使用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果示試驗(yàn)組和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.24，95%CI為0.93～5.36，P=0.07)，見圖4。4篇文獻(xiàn)[9,12-14]報(bào)道了穴位刺激后患者體重變化情況，其中Sun等[13]的研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者在耳針刺激治療4周后，體重比對照組高1.88 kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但由于數(shù)據(jù)類型不同，故僅對其余3篇文獻(xiàn)[9,12,14]進(jìn)行合并，結(jié)果顯示P=0.20，I2=38%，選擇固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果表明兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.28，95%CI為-0.10～0.66，P=0.14)，見圖5。

圖4 穴位刺激對癌癥患者體重改善的總有效率

圖5 穴位刺激對癌癥患者體重變化的影響

2.3.3穴位刺激對癌癥患者生活質(zhì)量的影響

3篇文獻(xiàn)[8,10-11]報(bào)道了穴位刺激對癌癥厭食患者生活質(zhì)量改善的總有效率，共191例患者。Meta分析結(jié)果顯示P=0.60，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，穴位刺激能改善癌癥患者生活質(zhì)量，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.10，95%CI為1.06～4.15，P=0.03)，見圖6。另有3篇文獻(xiàn)[9,12,14]以生活質(zhì)量評分為結(jié)局指標(biāo)，報(bào)道了穴位刺激對癌癥患者生活質(zhì)量的影響，共178例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.54，I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.65，95%CI為0.34～0.95，P<0.000 1)，見圖7。

圖6 穴位刺激對癌癥患者生活質(zhì)量改善有效率

圖7 穴位刺激對癌癥患者生活質(zhì)量評分的影響

2.3.4不良反應(yīng)

4篇文獻(xiàn)[10,12-14]報(bào)告了穴位刺激的不良反應(yīng)。Sun等[13]報(bào)告未見明顯不良反應(yīng)；寧萬金等[10]報(bào)告試驗(yàn)組3例出現(xiàn)疼痛；Wang等[14]的研究中試驗(yàn)組2例出現(xiàn)局部皮下出血，但不影響后續(xù)治療；趙朝庭[12]研究報(bào)道了針刺疼痛、局部皮下出血、瘀斑、心慌乏力等，癥狀輕微，未特殊處理。由于上述結(jié)局無足夠的數(shù)據(jù)，而未做Meta分析。

2.4 發(fā)表偏倚與敏感性分析

由于納入文獻(xiàn)不足10篇，故本研究未采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 穴位刺激對癌癥患者厭食的干預(yù)效果評價(jià)

本研究Meta分析結(jié)果顯示，穴位刺激可有效改善癌癥患者厭食。中醫(yī)認(rèn)為癌癥患者厭食屬“納呆”“痞滿”的范疇[15]，為經(jīng)脈氣機(jī)阻滯、脾胃損傷、升降失常、受納失司所致[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，針刺相應(yīng)穴位在降低血漿5-羥色胺、5-羥基吲哚乙酸、多巴胺和去甲腎上腺素水平的同時(shí)，可刺激胃饑餓素和神經(jīng)肽Y的表達(dá)以減輕厭食[17]。此外，分析納入8篇文獻(xiàn)的主穴選擇情況，包含多個(gè)穴位，其中使用較多的穴位為中脘、足三里及關(guān)元穴。中脘穴為八會(huì)穴之腑會(huì)，可促胃之通降，脾之升清，以調(diào)理中焦氣機(jī)；足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，有調(diào)理脾胃，補(bǔ)血益氣之功；關(guān)元穴為小腸募穴，可調(diào)理脾胃，培元固本。依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論選擇相應(yīng)穴位進(jìn)行穴位刺激，可貫通上下、溝通表里，舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽，達(dá)到緩解胃腸不適及食欲不振的目的。在不良反應(yīng)方面，穴位刺激治療不同于中醫(yī)湯劑，不需經(jīng)胃腸吸收，可避免肝臟首過效應(yīng)[6]，僅表現(xiàn)出輕微疼痛或皮下出血，較為安全。 但食欲評分這一結(jié)局指標(biāo)存在較大異質(zhì)性，可能原因在于納入研究使用的評估量表不一致、穴位刺激方式或持續(xù)時(shí)間不同，只有采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析穴位刺激對癌癥患者食欲評分。

3.2 穴位刺激對改善癌癥患者體重的效果評價(jià)

體重減輕是癌癥患者厭食的常見伴隨癥狀，本研究結(jié)果顯示穴位刺激對于癌癥患者體重改善并無明顯效果。程傳剛等[8]和趙偉鵬等[11]的研究分別對癌癥患者進(jìn)行4周的針灸治療和2周的針刺治療，針灸治療后癌癥患者體重得到改善，總有效率提升，但二者合并效應(yīng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；趙朝庭[12]和Wang等[14]分別進(jìn)行了7 d和2周的干預(yù)，患者體重情況無明顯改善，此外，李培訓(xùn)等[9]的研究報(bào)道經(jīng)過4周的治療后，試驗(yàn)組與對照組體重增加量比較差異顯著，但此3項(xiàng)研究合并效應(yīng)量亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未進(jìn)行合并分析的Sun等[13]的研究結(jié)果顯示，從基線到治療的第2周和第4周，對照組體重略有下降，而試驗(yàn)組體重有所增加，但在第8周隨訪時(shí)，試驗(yàn)組患者體重仍有下降。提示穴位刺激治療可延緩癌癥患者體重下降，但仍不能逆轉(zhuǎn)體重的下降趨勢。究其原因，可能是因?yàn)榧{入文獻(xiàn)的研究對象多為癌癥晚期患者，其基本身體狀況較差，存在吸收、代謝障礙，在不區(qū)分熱量攝入需求和攝入量的情況下，普通的標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)管理不足以預(yù)防癌癥患者體重下降[18]。體重改變是多種因素共同作用的，除需提升食欲外，還要求攝食量的增加、營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、消耗量的減少以及身體免疫力的增強(qiáng)等，長時(shí)間的隨訪驗(yàn)證亦不可缺少，故需要更多大樣本、長時(shí)間的研究加以證實(shí)。

3.3 穴位刺激改善癌癥患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示穴位刺激可改善癌癥患者生活質(zhì)量。在改善患者食欲的同時(shí)，穴位刺激對癌癥患者便秘、疼痛、疲乏等其他癥候群亦有改善[19]，一定程度上緩解了患者軀體不適，使整體健康狀態(tài)有所轉(zhuǎn)變；另一方面，食欲好轉(zhuǎn)和進(jìn)食量增加可直接提升主觀心理感受，治療依從性更高，增加患者及家屬對抗疾病的信心，有益于家庭關(guān)系和情感支持，對于提升癌癥患者生活質(zhì)量有積極作用。

3.4 局限與啟示

本研究僅納入中、英文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚，大部分文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為B級(jí)，質(zhì)量中等，多數(shù)未描述分配隱藏及盲法情況，在質(zhì)量控制方面可能存在偏倚。本研究結(jié)果顯示，穴位刺激療法作為一種經(jīng)濟(jì)簡便的治療方法，可改善癌癥患者食欲不振，提高整體生活質(zhì)量，但對于體重增加無明顯效果，因樣本量較小，可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，未來可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析。此外，在癌癥患者消化道癥候群中，大多研究更關(guān)注惡心嘔吐，而厭食作為癌癥患者生存率的獨(dú)立影響因素之一，嚴(yán)重影響患者治療效果和生存狀況，臨床中應(yīng)更加關(guān)注患者食欲變化情況并及時(shí)予以干預(yù)。囿于納入文獻(xiàn)的數(shù)量及質(zhì)量，尚未對穴位刺激的方法、具體穴位及癌癥類型、分期進(jìn)行限定，今后可從不同角度深入探討，為臨床實(shí)踐提供更為科學(xué)可靠的證據(jù)。