徐佳怡，沈翠珍，沐婷玉，董 蝶

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江杭州 310053

護理結(jié)局分類(nursing outcomes classification，NOC)是全球第一個綜合性的、評價與護理相關(guān)的患者結(jié)局的標(biāo)準化語言系統(tǒng)。不同于傳統(tǒng)醫(yī)療領(lǐng)域中“是或否”“好轉(zhuǎn)或惡化”等結(jié)局評價方式，NOC采用Likert 5級度量尺度，能夠?qū)崿F(xiàn)對護理服務(wù)前后患者結(jié)局狀態(tài)的動態(tài)、量化的評價，正面回答患者是否從護理服務(wù)中獲益、護士提供的護理措施是否有效等問題，從而引導(dǎo)護士采取更有效的護理措施，改善患者結(jié)局狀況，提高護理工作的效率與質(zhì)量[1-2]。自1991年創(chuàng)立以來，NOC已發(fā)展至7個領(lǐng)域、540項結(jié)局(第6版)，在多個國家驗證和應(yīng)用。我國自2006年將其引入以來，僅有少數(shù)學(xué)者依據(jù)第3版NOC開展相關(guān)研究，NOC在我國的研究發(fā)展較為局限。因此，本研究采用CiteSpace軟件構(gòu)建國內(nèi)外相關(guān)研究的可視化知識圖譜，挖掘NOC的研究熱點和未來發(fā)展趨勢，旨在為NOC在我國的進一步發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

檢索Web of Science和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫建庫至2021年10月15日發(fā)表的NOC相關(guān)文獻。英文檢索詞為“nursing outcome* classification/NOC/nursing outcome*”，文獻類型選擇“Article”and“Review”，語種為“English”；中文檢索詞為“護理結(jié)局分類/護理結(jié)局/護理敏感性患者結(jié)局/護理敏感性病人結(jié)局”。排除與主題無關(guān)、重復(fù)發(fā)表的文獻、會議摘要及報紙評述后，得到有效英文文獻307篇，中文文獻188篇。

1.2 研究工具

選擇CiteSpace 5.6.R5軟件,對有關(guān)NOC的中英文文獻發(fā)文地區(qū)、機構(gòu)和關(guān)鍵詞進行可視化分析，時區(qū)跨度均設(shè)為2006-2021年，時間切片為1年，閾值設(shè)置為默認參數(shù)(Top50)。關(guān)鍵詞分析選擇“Pathfinder”進行裁剪，簡化序列網(wǎng)絡(luò)，確保結(jié)果視圖的可讀性。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量情況

NOC的首篇文獻發(fā)表于1996年，該文獻對NOC的開發(fā)做了具體介紹[3]。隨著美國愛荷華大學(xué)護理學(xué)院于1997年出版第1版Nursing Outcomes Classification以來，國外學(xué)者開始關(guān)注NOC，相關(guān)研究的發(fā)文量逐漸增長并在2013年達到頂峰，之后發(fā)文量有所波動，但總體呈增長態(tài)勢。國內(nèi)NOC的發(fā)文量在2006-2010年始終趨于較低水平，2011年起發(fā)文量開始增長。見圖1。

圖1 2006-2021年護理結(jié)局分類系統(tǒng)中英文文獻分布圖

2.2 發(fā)文地區(qū)或機構(gòu)分布情況

通過對2006-2021年不同國家的NOC英文文獻研究進行共現(xiàn)分析，共生成41個節(jié)點、62條連線,見圖2。其中美國發(fā)表的研究最多(126篇)，占發(fā)文總量的41.04%(126/307)；其次為巴西(72篇)、西班牙(31篇)。英文文獻知識圖譜的網(wǎng)絡(luò)密度為0.756，國家間的合作關(guān)系較為緊密。將2006-2021年NOC中文文獻所屬的機構(gòu)進行共現(xiàn)分析，共生成154個節(jié)點，76條連線。其中，以山西醫(yī)科大學(xué)及其附屬醫(yī)院為最大節(jié)點，發(fā)文量居于首位(31篇)，其次是石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院(6篇)、濱州醫(yī)學(xué)院(5篇)，圖略。國內(nèi)對NOC的研究集中于山西醫(yī)科大學(xué)及其附屬醫(yī)院，這可能與2006年山西醫(yī)科大學(xué)客座教授吳袁劍云博士率先將NOC引入我國，主譯并出版《護理結(jié)局分類(NOC)》一書有關(guān)。中文文獻知識圖譜的網(wǎng)絡(luò)密度為0.0065，說明國內(nèi)機構(gòu)間的合作較少，尤其是缺乏跨地域協(xié)作，尚未形成聯(lián)系緊密的機構(gòu)間合作網(wǎng)絡(luò)。

圖2 2006-2021年不同國家NOC英文文獻發(fā)文量共現(xiàn)圖譜

2.3 關(guān)鍵詞聚類分析

2.3.1英文文獻NOC關(guān)鍵詞聚類分析

通過CiteSpace對英文文獻進行關(guān)鍵詞聚類分析，得到373個節(jié)點、776條連線，見圖3，模塊值(Q值)為0.7813，輪廓值(S值)為0.6999，說明網(wǎng)絡(luò)聚類結(jié)構(gòu)顯著且內(nèi)部同質(zhì)性較高。應(yīng)用對數(shù)似然率(log likelihood ratio，LLR)算法提取關(guān)鍵詞進行聚類標(biāo)識，2006-2021年NOC英文文獻前10位高頻關(guān)鍵詞見表1，結(jié)合關(guān)鍵詞可以發(fā)現(xiàn)，NOC常與護理診斷(nursing diagnosis)、護理措施(nursing intervention)聯(lián)合，應(yīng)用于醫(yī)院(hospitals)、社區(qū)(community)等健康服務(wù)場所，研究方式上注重干預(yù)(intervention)、患者結(jié)局(outcome)等。除臨床應(yīng)用外，研究還涉及護理教育(education)、護理管理(management)等方面。

圖3 2006-2021年NOC英文文獻關(guān)鍵詞聚類知識圖譜

表1 2006-2021年NOC英文文獻前10位高頻關(guān)鍵詞

2.3.2中文文獻NOC關(guān)鍵詞聚類分析

對中文文獻的關(guān)鍵詞進行聚類分析，生成聚類圖，見圖4，得到231個節(jié)點、531條連線，Q值為0.6672，S值為0.883，網(wǎng)絡(luò)聚類效果顯著。采用LLR算法，得到以下聚類：護理結(jié)局分類、護理結(jié)局、健康教育、護理診斷、奧馬哈問題分類系統(tǒng)、腦卒中、原發(fā)性癲癇等。結(jié)合2006-2021年NOC中文文獻前12位高頻關(guān)鍵詞見表2，國內(nèi)NOC研究重點關(guān)注的研究人群為老年人，研究方法上注重與護理程序(護理診斷、護理措施)結(jié)合，進行健康教育，研究內(nèi)容多局限于在單一病種(如腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、高血壓等)中的應(yīng)用及效果分析。此外，中文文獻還特別關(guān)注對NOC的文化調(diào)適，和與其他護理語言(如奧馬哈問題分類系統(tǒng)等)的聯(lián)合使用。

圖4 2006-2021年NOC中文文獻關(guān)鍵詞聚類知識圖譜

表2 2006-2021年NOC中文文獻前12位高頻關(guān)鍵詞

2.4 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

CiteSpace是基于Java語言運行的一種可視化分析軟件，該軟件通過計量特定領(lǐng)域中的文獻特征，形成一系列可視化知識圖譜[4]，具有關(guān)鍵詞突現(xiàn)功能，通過呈現(xiàn)突現(xiàn)詞出現(xiàn)和終止的動態(tài)變化，可以清晰地分析某一領(lǐng)域在不同時期的研究熱點和未來的發(fā)展趨勢[5]。在CiteSpace中選擇“burstterms”分別對NOC中英文文獻進行突現(xiàn)詞探索，生成圖5和圖6。分析圖5可以看出，國外的研究尤其關(guān)注護理質(zhì)量(quality of care)，并且在2012-2014年的突現(xiàn)詞中出現(xiàn)了電子健康記錄(electronic health record)，提示國外研究已將NOC融入到電子護理信息系統(tǒng)中。此外，“NOC”“護理程序(nursing proce)”“北美國際護理診斷分類(The North American Nursing Diagnosis Association-International Taxonomy，NANDA-I)”仍是近年來研究熱點，且有繼續(xù)成為熱點的趨勢。與國外相比，國內(nèi)研究呈現(xiàn)出3階段的熱點轉(zhuǎn)變(見圖6)：第一階段(2006-2012年)主要圍繞“護理程序”“護理診斷”“護理措施分類”開展理論研究；第二階段(2013-2020年)研究主體面向“老年”“高血壓”患者，開展包括“自我管理”“家庭訪視”等個體化干預(yù)研究，并逐漸擴展至“腦卒中”“圍手術(shù)期”患者護理；第三階段(2020-2021年)“nnn-鏈接”和“知識”則成為近2年研究熱點。

圖5 2006-2021年NOC英文文獻突現(xiàn)詞知識圖譜

圖6 2006-2021年NOC中文文獻突現(xiàn)詞知識圖譜

3 討論

3.1 發(fā)文量分析

論文數(shù)量是反映某一領(lǐng)域研究水平和發(fā)展速度的重要標(biāo)志，對分析和預(yù)測領(lǐng)域內(nèi)研究發(fā)展走向有重要意義[6]。從數(shù)據(jù)分析結(jié)果來看，國內(nèi)外NOC的發(fā)文量整體呈現(xiàn)上升趨勢，國內(nèi)自吳袁劍云教授在2006年將其引入以來，相關(guān)研究的初始推廣速度較慢，2006-2010年期間年發(fā)文量均在5篇以下，且大多為綜述類型的文獻，表明此時NOC在我國仍處于被引進和學(xué)習(xí)的階段。2011年，教育部在設(shè)置新的學(xué)科目錄時將護理學(xué)從臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科中獨立出來，使其成為一級學(xué)科[7]，護理學(xué)的重要性獲得學(xué)界認可，研究者開始意識到護理學(xué)科必須有自己的標(biāo)準化術(shù)語體系，相關(guān)研究的發(fā)文量也逐漸上升。

3.2 發(fā)文地區(qū)及機構(gòu)分析

研究合作網(wǎng)絡(luò)是某一領(lǐng)域研究深度和廣度的重要縮影[8]。國外NOC研究率先開始于美國和巴西，以此形成以美國、巴西為中心的，較為完善的研究合作網(wǎng)絡(luò)。與之相比，國內(nèi)機構(gòu)發(fā)文量總體較少，且未形成聯(lián)系緊密的合作網(wǎng)絡(luò)，盡管部分機構(gòu)間存在一些小范圍的合作，如分別以山西醫(yī)科大學(xué)、石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院為首的合作群，但其網(wǎng)絡(luò)中心性均較低，表明以上合作群在該領(lǐng)域的影響力尚且不足；另外，機構(gòu)間的合作關(guān)系也存在明顯地域性質(zhì)，合作機構(gòu)多局限于同一地區(qū)，缺乏跨地域和國家間的交流合作。未來可進一步加強NOC研究的機構(gòu)間合作，在鞏固原有合作關(guān)系的同時，拓展新的合作網(wǎng)絡(luò)，逐步形成覆蓋范圍廣、影響力顯著的合作關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。

3.3 國際NOC研究對我國的啟示

3.3.1加快本土化進程

NOC是由美國愛荷華大學(xué)研發(fā)的一個科學(xué)、標(biāo)準化的測評系統(tǒng)和工具，國內(nèi)外實證研究均表明應(yīng)用NOC能夠系統(tǒng)評價患者的健康問題，反映護理措施的實施效果[9-10]。NOC通過不斷更新和完善，已從研制初期的190項結(jié)局(第1版)發(fā)展至540項結(jié)局(第6版)，涉及的健康領(lǐng)域由原先的6個擴展至7個，這些新的結(jié)局都是經(jīng)護理實踐反復(fù)驗證得出的，是對護理知識體系的進一步補充和完善。然而，經(jīng)文獻分析顯示，國內(nèi)研究基本依據(jù)吳袁劍云博士主譯的第3版NOC開展，該版本于2006年出版，僅包含330項護理結(jié)局，尚無法完全滿足臨床護士全面評價患者結(jié)局的需求，國內(nèi)缺乏對NOC新版本的開發(fā)與應(yīng)用，提示可將NOC第6版進行漢化，充分結(jié)合我國疾病現(xiàn)狀，對結(jié)局及指標(biāo)條目進行修正與文化調(diào)適，形成具有我國特色、適于我國臨床使用的結(jié)局指標(biāo)體系，為臨床護理人員評價患者結(jié)局提供標(biāo)準化的量化測評工具。

3.3.2拓展護理結(jié)局應(yīng)用領(lǐng)域

國內(nèi)關(guān)鍵詞聚類分析顯示，我國對于NOC的臨床應(yīng)用多集中于慢性病患者的護理，研究范圍較為局限。相比較，國外NOC研究及應(yīng)用已擴展至強迫癥[11]、營養(yǎng)不良[12]、尿失禁[13]等其他?？萍膊?，說明NOC具有臨床適用范圍廣、實踐指導(dǎo)意義強的突出優(yōu)勢，有待于國內(nèi)學(xué)者的進一步探討。此外，考察國外關(guān)鍵詞聚類詞群后發(fā)現(xiàn)，為推動護理結(jié)局的實踐應(yīng)用，早在1998年Denehy[14]就提出將NOC納入護生教育的必修課程。Taghavi等[15]將NOC應(yīng)用于精神科護士的安全培訓(xùn)，指出護士作為臨床實踐的主要參與者必須具備衡量護理結(jié)局的能力。我國陳靖等[16]學(xué)者提出在護理教育中納入NOC的內(nèi)容。這提示要使標(biāo)準化護理語言在護理中得到廣泛應(yīng)用, 就必須使其融入護理教育領(lǐng)域中。因此，建議將NOC相關(guān)理論納入護理教材中，開展NOC教育與培訓(xùn)，以促進護理人員對NOC的接納和理解，培養(yǎng)和提升護理人員的臨床評價能力,以促進護理學(xué)科標(biāo)準化、科學(xué)化發(fā)展。

3.3.3搭建標(biāo)準化信息系統(tǒng)

由國外關(guān)鍵詞突現(xiàn)的知識圖譜可見，2012-2014年的突現(xiàn)詞中出現(xiàn)電子健康記錄，進一步檢索發(fā)現(xiàn)：構(gòu)建標(biāo)準化的電子護理信息系統(tǒng)已成為全球的發(fā)展趨勢[17-18]。Peres等[19]以NANDA-I、護理措施分類(nursing interventions classification，NIC)和NOC為結(jié)構(gòu)框架，開發(fā)出護理程序的電子文檔系統(tǒng)，方便了臨床護理記錄的過程，提高了護理記錄的可靠性。Hariyati等[20]同樣基于NANDA-I、NIC和NOC語言開發(fā)護理文檔系統(tǒng)，并通過類實驗研究證實了護理文檔系統(tǒng)能夠改善文檔質(zhì)量、提高工作效率。我國雖然已開始重視護理信息學(xué)的發(fā)展，王玉坦等[21]也提出規(guī)范護理記錄用語的重要性，但總體而言，我國電子護理信息系統(tǒng)中缺少NOC的實證研究，護理信息化標(biāo)準建設(shè)仍處于起步階段[22]。為順應(yīng)護理服務(wù)數(shù)字化時代發(fā)展的需要，醫(yī)院、衛(wèi)生管理部門、信息開發(fā)公司應(yīng)加強跨學(xué)科合作，結(jié)合NOC等護理標(biāo)準化術(shù)語，積極搭建統(tǒng)一規(guī)范的護理信息系統(tǒng)，以提高護理工作效率、保障護理服務(wù)質(zhì)量。

3.3.4推動護理術(shù)語間交叉融合

國內(nèi)外NOC研究的知識圖譜中均出現(xiàn)了“NANDA-I”“NIC”“nnn-鏈接”“奧馬哈問題分類系統(tǒng)”等關(guān)鍵詞，可見不同護理術(shù)語間的交叉融合已成為國內(nèi)外研究熱點和趨勢。nnn-鏈接是護理診斷、結(jié)局和措施三者聯(lián)合使用的方法，能夠為護理實踐的開展提供科學(xué)依據(jù)，是目前使用最廣泛的護理語言[23]。奧馬哈問題分類系統(tǒng)是美國奧馬哈訪視護士協(xié)會研發(fā)的一種標(biāo)準化語言體系，包括問題分類、干預(yù)和效果評價3個系統(tǒng)[24]。奧馬哈問題分類系統(tǒng)主要應(yīng)用于社區(qū)護理，與NOC在護理記錄中應(yīng)用的滿意度達67.3%[23]，二者聯(lián)合使兩種護理語言間實現(xiàn)結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上的互補。可見，推動各護理術(shù)語間的交叉融合，能夠突破術(shù)語自身固有壁壘，拓展研究深度與廣度，催生術(shù)語體系新發(fā)展。這也必將成為護理標(biāo)準化術(shù)語未來的發(fā)展方向，值得進一步探討。