河北北方學院附屬第二醫(yī)院 徐文月

2020年5月22日，河北省衛(wèi)健委發(fā)布了《河北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化四醫(yī)聯(lián)動改革健全利益調控機制的若干政策措施的通知》，旨在持續(xù)推動各地深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價聯(lián)動改革。這無疑是河北省深化醫(yī)改的重要突破口。

需要說明的是，近年來，河北省實行“四醫(yī)聯(lián)動”后，已取得了一定的成績。但是這一改革背景下，要切實做到利益協(xié)調,使醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價四醫(yī)聯(lián)動起來，形成良性循環(huán)，順利完成這次改革接力，河北省還需要在一些方面下功夫。

一、研究背景以及研究意義

河北省在以往“三醫(yī)聯(lián)動”的基礎上，創(chuàng)造性地加入了“醫(yī)價”，提出了“四醫(yī)聯(lián)動”改革。“四醫(yī)聯(lián)動”代表著此次改革目的性更加明確，更加注重降低醫(yī)療價格，利益各方應該真正地配合起來，建立系統(tǒng)的調控機制，不能單打獨斗。

“四醫(yī)聯(lián)動”的提出，表明河北省在此次醫(yī)改中真正能夠做到求真務實。藥品的使用方、藥品的支付方、藥品的提供方、藥品的價格，各個方面該如何應對，如何健全利益調控機制？研究各方應該如何動起來，應該采取哪些措施，一方面有利于豐富醫(yī)保政策等理論，另一方面有利于堅持和完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的民生保障制度，加大公立醫(yī)院綜合改革力度，創(chuàng)新醫(yī)保資金集約節(jié)約使用機制，建立健全醫(yī)藥公開公平帶量招投標制度，不斷降低群眾的就醫(yī)成本，統(tǒng)籌兼顧國家利益、醫(yī)院利益、醫(yī)生利益和患者利益。

二、聯(lián)動各方存在的改革困境

（一）缺乏聯(lián)動機制，未形成四醫(yī)聯(lián)動良性循環(huán)

“四醫(yī)聯(lián)動”的改革號角已經吹響，但是依然缺乏強有力的聯(lián)動機制，未形成良性循環(huán)。聯(lián)動各方依然處于單打獨斗狀態(tài)，但是我們清楚一方的努力是很難完成這次改革的。因此需要制定完善的聯(lián)動機制，規(guī)定聯(lián)動各方的行動策略。

（二）信息化基礎不夠健全,缺乏強大的信息化支撐

隨著信息化進程的加快，“四醫(yī)聯(lián)動”改革也同樣需要信息化的支撐。但是目前聯(lián)動各方信息化基礎比較薄弱，不能進行有效的信息互通。例如，醫(yī)療機構的his 系統(tǒng)、財務系統(tǒng)與醫(yī)保局的結算系統(tǒng)不能實現(xiàn)有限的互通，數(shù)據(jù)存在一定的偏差，需要每月進行人工對賬，加大了數(shù)據(jù)的偏差。

（三）藥耗行業(yè)進行轉型升級，利潤大幅縮減

藥耗行業(yè)的利潤在大幅度縮減，這類企業(yè)需要進行轉型升級。帶量采購下，藥品與耗材的價格大幅下降，預示著藥耗生產行業(yè)的利潤在大幅壓縮，迫使這一行業(yè)進行轉型升級，降低藥品與材料的生產成本，積極參與帶量采購投標活動。

（四）醫(yī)?；疬\轉加快，面臨資金短缺風險

帶量采購下，醫(yī)保局直接與藥企等供應企業(yè)進行結算，有時候甚至需要進行預付，加快了醫(yī)保基金的運轉速度，資金短缺風險加大。特別是最近幾年，醫(yī)?；鸨旧砭吞幱诙倘睜顟B(tài)，帶量采購下，醫(yī)保基金將更加緊張。

（五）醫(yī)療機構依賴服務收入，降低藥占比、耗占比困難重重

“四醫(yī)聯(lián)動”改革下，藥品、耗材的帶量采購以及零差價，給醫(yī)療機構帶來了前所未有的壓力。原來醫(yī)療機構過度依賴藥品收入以及材料收入的時代一去不復返。未來醫(yī)療機構想要生存，就必須提高服務收入占比，降低藥占比以及耗占比。但是降低藥占比、耗占比困難重重，本身藥品和醫(yī)用耗材加成政策已經在中國持續(xù)了60 多年，根深蒂固。藥品和醫(yī)用耗材零加成一方面規(guī)范了醫(yī)生用藥，另一方面也給醫(yī)生帶來了壓力，嚴重影響醫(yī)生的工作情緒。

三、聯(lián)動各方的改革影響

衛(wèi)健系統(tǒng)緊緊圍繞“四醫(yī)聯(lián)動”改革的重點工作任務，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價四醫(yī)協(xié)調聯(lián)動，醫(yī)改工作取得了新的成效?！八尼t(yī)聯(lián)動”改革給各利益相關者帶來了或大或小、或有利或無利的影響，包括對藥品生產、醫(yī)保部門以及醫(yī)療機構和患者，打破了原有的利益鏈條。

（一）對藥耗行業(yè)的影響

帶量采購使得藥品行業(yè)、耗材行業(yè)進行了轉型升級，生產企業(yè)競爭壓力擴大，流通企業(yè)利潤大幅縮減。

1.生產企業(yè)

帶量采購以后，在行業(yè)內引入了競爭機制，原來以價格取勝的企業(yè)將不再具有競爭機制。帶量采購使中標企業(yè)擴大了市場份額，同時免去流通環(huán)節(jié)，降低了流通成本。但對于一些中小企業(yè)，由于其供應能力弱，在帶量采購中就面臨淘汰風險。而仿制藥生產企業(yè)，需要加強藥品研發(fā)能力。這樣帶量采購對生產企業(yè)起到了優(yōu)勝劣汰的自然選擇作用，迫使他們中的一部分企業(yè)進行轉型升級，合理配置和整合藥耗資源，從而使醫(yī)藥行業(yè)更加健康地發(fā)展下去。

2.流通企業(yè)

帶量采購在一定程度上壓縮了流通環(huán)節(jié)的利潤，生產企業(yè)對醫(yī)療機構直接供應藥品、耗材，在某種程度上使得流通企業(yè)變得可有可無。帶量采購切斷了流通企業(yè)的利益鏈條，改變了原有的生產企業(yè)——流通企業(yè)——醫(yī)療機構這種流通模式。帶量采購一定程度上規(guī)范了流通市場，變成了“直銷”模式，降低了流通成本，也倒逼流通企業(yè)進行轉型升級。

（二）對醫(yī)保部門的影響

醫(yī)保局直接與藥企進行結算，結算范圍不斷擴大。從藥品收貨到驗收合格再到給企業(yè)付款實現(xiàn)時間不超過30 天。從2021年看，醫(yī)保經辦機構已經向醫(yī)療機構預付醫(yī)?；?，此項基金專門用于藥品集中采購的周轉資金，加快了藥品的結算周期，保證了醫(yī)改的順利進行。

帶量采購降低了虛高的藥品價格，一定程度上能夠節(jié)約社?；?。原來藥品價格虛高，社保機構按藥品價格的百分比給付報銷，一定程度上增加社保壓力。帶量采購藥品在價格降低、百分比不變的情況下，社保給付總額會大幅下降，節(jié)約了大量社?；稹Ｒ约最愃帪槔?，甲類藥的報銷比例為80%，報銷比例不變，而甲類藥品總價格降低，社保總支付金額就會降低。

目前，許多公立醫(yī)院已經開展了按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，制定DRG 分組體系和費率權重測算等技術標準，2020年啟動了模擬運行，2021年啟動了實際付費。使DRG/DIP 付費真正付諸實踐。

（三）對醫(yī)療機構的影響

1.醫(yī)院

醫(yī)院的利益與醫(yī)療機構的采購量的完成程度息息相關，醫(yī)保部門對于一些不能完成約定采購量的醫(yī)療機構進行懲罰，扣減相應的醫(yī)保額度，將會減少總額控制的醫(yī)保指標，減少對公立醫(yī)院改革以獎代補的資金，影響到公立醫(yī)院的等級評審，影響院長的目標責任考核，甚至會被取消醫(yī)保定點報銷資格。

帶量采購使藥品價格大幅降低，一定程度上解決患者看病貴的問題，從而降低了醫(yī)患關系緊張狀況。特別是同時實施的藥品零差價，從根本上扭轉了以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況，迫使醫(yī)療機構提高醫(yī)療技術水平，提高管理水平，對醫(yī)院的藥品庫存起到一定的調節(jié)作用。

在帶量采購下，醫(yī)保機構會以藥品中標價為標準，以不低于采購金額的30%提前預付給中標的醫(yī)療機構，這樣醫(yī)療機構能夠及時回款，加快了資金流轉。

2.醫(yī)生

實施帶量采購以前，醫(yī)生與藥品供應商之間存在利益關系，醫(yī)生獲得藥品供應商給予的銷售返利，即醫(yī)生的灰色收入。帶量采購限制了醫(yī)生的藥品處方權，醫(yī)生只能開具帶量采購的中標藥品，從而降低了原來醫(yī)生的灰色收入。并且藥品帶量采購與醫(yī)生的績效掛鉤，如果醫(yī)生完不成帶量采購的目標量，將會受到懲罰，一定程度上加大了醫(yī)生的壓力，增加了醫(yī)院內部矛盾。

（四）對醫(yī)價的影響

“四醫(yī)聯(lián)動”背景下，國家組織藥品集中帶量采購，是對既往藥品集中采購制度的重大改革，其根本目的是為了讓人民群眾以比較低廉的價格用上質量更高的藥品。因此，最大受益者便是廣大患者，其對醫(yī)價的影響是最大的。特別是藥品帶量采購以后，與11 個試點城市2017年同種藥品最低價相比，擬中選品種的藥品價格平均降幅達到52%，最高降幅達到96%。例如，阿托伐他汀鈣片，原價39.5 元，帶量采購以后2.86 元，降價幅度92.76%。硫酸氫氯吡格雷，原價65.12 元，帶量采購后14.5 元，降價幅度77.73%。

四、聯(lián)動各方需采取的行動策略

（一）政府——完善市場機制，加大信息化投入

政府部門需要完善市場機制，規(guī)范合理競爭，防止中標企業(yè)壟斷市場，擾亂市場秩序，從而使藥品行業(yè)有序健康的發(fā)展。同時，政府需要加大對信息化的投入，以實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥與醫(yī)價“四醫(yī)聯(lián)動”。信息化的完善程度，直接決定了此次改革的成功與否。有效的信息互通，可以減少相互間信息的偏差，從而保證信息的準確性。政府要著手建立一個統(tǒng)一的覆蓋全民的健康信息平臺、醫(yī)療服務監(jiān)管平臺以及醫(yī)?；鸬谋O(jiān)測平臺。通過建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準，從而實現(xiàn)各個平臺之間、各省與地區(qū)之間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，這將有利于更好地進行日常監(jiān)督管理以及數(shù)據(jù)的分析。

（二）醫(yī)藥——探索轉型升級，加強藥品研發(fā)

帶量采購對藥品生產企業(yè)起到了優(yōu)勝劣汰的自然選擇作用，迫使他們中的一部分企業(yè)進行轉型升級、合理配置和整合醫(yī)藥資源。藥品生產企業(yè)要在競爭中站穩(wěn)腳跟，需要加快轉型升級，加強藥品研發(fā)力度，通過原研專利藥的問世來獲得創(chuàng)新優(yōu)勢。

（三）醫(yī)療——推進醫(yī)院改革，建立合理的薪酬激勵機制

改革從根本上扭轉了以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況，迫使醫(yī)療機構提高醫(yī)療技術水平和管理水平，對醫(yī)院的藥品庫存起到一定的調節(jié)作用。藥品帶量采購與醫(yī)生的績效掛鉤，如果醫(yī)生完不成帶量采購的目標量，將會受到一定的懲罰，一定程度上加大了醫(yī)生的壓力。因此，醫(yī)院需要加快改革步伐，建立合理的薪酬激勵機制，調動醫(yī)生的積極性。醫(yī)生需要合理規(guī)劃帶量采購的目標量，積極探索合理用藥，貫徹落實“兩個允許”，在保證醫(yī)療服務質量不降低的前提下，醫(yī)聯(lián)體或公立醫(yī)療機構當年醫(yī)療服務收入扣除成本，并按規(guī)定提取各項基金后的60%-70%用于醫(yī)務人員薪酬發(fā)放，其余部分用于醫(yī)院發(fā)展。

（四）醫(yī)價——建立藥品價格約束機制

建立藥品價格約束機制。對存在價格上漲幅度或頻次異常、區(qū)域間價格差異較大、配送情況嚴重不良或連續(xù)多次預警等情況的藥品企業(yè)，采取成本調查、函詢約談、公開曝光、暫停掛網、失信懲戒等措施，依法依規(guī)實施處罰。強化藥品價格行為監(jiān)管，依法嚴厲查處價格壟斷行為，規(guī)范藥品明碼標價。通過12315 熱線接收舉報線索，切實維護藥品市場價格秩序。

（五）醫(yī)?！罨t(yī)保支付改革

加快建立多元復合的醫(yī)保支付方式，引導醫(yī)療機構主動控制成本，優(yōu)先選擇使用質優(yōu)價廉的藥品、耗材和技術，節(jié)約醫(yī)療費用。做好按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，制定DRG 分組體系和費率權重測算等技術標準，健全DRG/DIP 付費信息系統(tǒng)，進一步完善醫(yī)保支付政策、經辦管理流程和定點管理協(xié)議，普及智慧醫(yī)保。

此外，要鼓勵商業(yè)保險機構等社會力量參與經辦醫(yī)療保障業(yè)務，完善醫(yī)保經辦服務，以政府購買服務方式，引導具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障業(yè)務，督促商業(yè)保險機構不斷提升管理服務水平。

五、結語

綜上所述，“四醫(yī)聯(lián)動”改革是醫(yī)改的重大突破，需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價四個方面聯(lián)動起來，形成合力。此次改革對四個方面的影響是重大的，需要各方采取有效措施。政府需要完善市場機制，加大信息化投入；醫(yī)藥企業(yè)需要探索轉型升級，加強藥品研發(fā)；醫(yī)療機構需要推進醫(yī)院改革，建立合理的薪酬激勵機制；醫(yī)價方面需要建立藥品價格約束機制；醫(yī)保局需要深化醫(yī)保支付改革，建立多元復合的醫(yī)保支付方式。只要四方形成合力，聯(lián)動起來，此次醫(yī)療改革定會成功。