河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院 徐文月

2020年5月22日，河北省衛(wèi)健委發(fā)布了《河北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化四醫(yī)聯(lián)動改革健全利益調(diào)控機(jī)制的若干政策措施的通知》，旨在持續(xù)推動各地深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價聯(lián)動改革。這無疑是河北省深化醫(yī)改的重要突破口。

需要說明的是，近年來，河北省實(shí)行“四醫(yī)聯(lián)動”后，已取得了一定的成績。但是這一改革背景下，要切實(shí)做到利益協(xié)調(diào),使醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價四醫(yī)聯(lián)動起來，形成良性循環(huán)，順利完成這次改革接力，河北省還需要在一些方面下功夫。

一、研究背景以及研究意義

河北省在以往“三醫(yī)聯(lián)動”的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地加入了“醫(yī)價”，提出了“四醫(yī)聯(lián)動”改革?！八尼t(yī)聯(lián)動”代表著此次改革目的性更加明確，更加注重降低醫(yī)療價格，利益各方應(yīng)該真正地配合起來，建立系統(tǒng)的調(diào)控機(jī)制，不能單打獨(dú)斗。

“四醫(yī)聯(lián)動”的提出，表明河北省在此次醫(yī)改中真正能夠做到求真務(wù)實(shí)。藥品的使用方、藥品的支付方、藥品的提供方、藥品的價格，各個方面該如何應(yīng)對，如何健全利益調(diào)控機(jī)制？研究各方應(yīng)該如何動起來，應(yīng)該采取哪些措施，一方面有利于豐富醫(yī)保政策等理論，另一方面有利于堅(jiān)持和完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的民生保障制度，加大公立醫(yī)院綜合改革力度，創(chuàng)新醫(yī)保資金集約節(jié)約使用機(jī)制，建立健全醫(yī)藥公開公平帶量招投標(biāo)制度，不斷降低群眾的就醫(yī)成本，統(tǒng)籌兼顧國家利益、醫(yī)院利益、醫(yī)生利益和患者利益。

二、聯(lián)動各方存在的改革困境

（一）缺乏聯(lián)動機(jī)制，未形成四醫(yī)聯(lián)動良性循環(huán)

“四醫(yī)聯(lián)動”的改革號角已經(jīng)吹響，但是依然缺乏強(qiáng)有力的聯(lián)動機(jī)制，未形成良性循環(huán)。聯(lián)動各方依然處于單打獨(dú)斗狀態(tài)，但是我們清楚一方的努力是很難完成這次改革的。因此需要制定完善的聯(lián)動機(jī)制，規(guī)定聯(lián)動各方的行動策略。

（二）信息化基礎(chǔ)不夠健全,缺乏強(qiáng)大的信息化支撐

隨著信息化進(jìn)程的加快，“四醫(yī)聯(lián)動”改革也同樣需要信息化的支撐。但是目前聯(lián)動各方信息化基礎(chǔ)比較薄弱，不能進(jìn)行有效的信息互通。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的his 系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)保局的結(jié)算系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)有限的互通，數(shù)據(jù)存在一定的偏差，需要每月進(jìn)行人工對賬，加大了數(shù)據(jù)的偏差。

（三）藥耗行業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級，利潤大幅縮減

藥耗行業(yè)的利潤在大幅度縮減，這類企業(yè)需要進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級。帶量采購下，藥品與耗材的價格大幅下降，預(yù)示著藥耗生產(chǎn)行業(yè)的利潤在大幅壓縮，迫使這一行業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級，降低藥品與材料的生產(chǎn)成本，積極參與帶量采購?fù)稑?biāo)活動。

（四）醫(yī)?；疬\(yùn)轉(zhuǎn)加快，面臨資金短缺風(fēng)險

帶量采購下，醫(yī)保局直接與藥企等供應(yīng)企業(yè)進(jìn)行結(jié)算，有時候甚至需要進(jìn)行預(yù)付，加快了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)轉(zhuǎn)速度，資金短缺風(fēng)險加大。特別是最近幾年，醫(yī)?；鸨旧砭吞幱诙倘睜顟B(tài)，帶量采購下，醫(yī)保基金將更加緊張。

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)依賴服務(wù)收入，降低藥占比、耗占比困難重重

“四醫(yī)聯(lián)動”改革下，藥品、耗材的帶量采購以及零差價，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了前所未有的壓力。原來醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度依賴藥品收入以及材料收入的時代一去不復(fù)返。未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要生存，就必須提高服務(wù)收入占比，降低藥占比以及耗占比。但是降低藥占比、耗占比困難重重，本身藥品和醫(yī)用耗材加成政策已經(jīng)在中國持續(xù)了60 多年，根深蒂固。藥品和醫(yī)用耗材零加成一方面規(guī)范了醫(yī)生用藥，另一方面也給醫(yī)生帶來了壓力，嚴(yán)重影響醫(yī)生的工作情緒。

三、聯(lián)動各方的改革影響

衛(wèi)健系統(tǒng)緊緊圍繞“四醫(yī)聯(lián)動”改革的重點(diǎn)工作任務(wù)，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價四醫(yī)協(xié)調(diào)聯(lián)動，醫(yī)改工作取得了新的成效?！八尼t(yī)聯(lián)動”改革給各利益相關(guān)者帶來了或大或小、或有利或無利的影響，包括對藥品生產(chǎn)、醫(yī)保部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，打破了原有的利益鏈條。

（一）對藥耗行業(yè)的影響

帶量采購使得藥品行業(yè)、耗材行業(yè)進(jìn)行了轉(zhuǎn)型升級，生產(chǎn)企業(yè)競爭壓力擴(kuò)大，流通企業(yè)利潤大幅縮減。

1.生產(chǎn)企業(yè)

帶量采購以后，在行業(yè)內(nèi)引入了競爭機(jī)制，原來以價格取勝的企業(yè)將不再具有競爭機(jī)制。帶量采購使中標(biāo)企業(yè)擴(kuò)大了市場份額，同時免去流通環(huán)節(jié)，降低了流通成本。但對于一些中小企業(yè)，由于其供應(yīng)能力弱，在帶量采購中就面臨淘汰風(fēng)險。而仿制藥生產(chǎn)企業(yè)，需要加強(qiáng)藥品研發(fā)能力。這樣帶量采購對生產(chǎn)企業(yè)起到了優(yōu)勝劣汰的自然選擇作用，迫使他們中的一部分企業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級，合理配置和整合藥耗資源，從而使醫(yī)藥行業(yè)更加健康地發(fā)展下去。

2.流通企業(yè)

帶量采購在一定程度上壓縮了流通環(huán)節(jié)的利潤，生產(chǎn)企業(yè)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接供應(yīng)藥品、耗材，在某種程度上使得流通企業(yè)變得可有可無。帶量采購切斷了流通企業(yè)的利益鏈條，改變了原有的生產(chǎn)企業(yè)——流通企業(yè)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)這種流通模式。帶量采購一定程度上規(guī)范了流通市場，變成了“直銷”模式，降低了流通成本，也倒逼流通企業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級。

（二）對醫(yī)保部門的影響

醫(yī)保局直接與藥企進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算范圍不斷擴(kuò)大。從藥品收貨到驗(yàn)收合格再到給企業(yè)付款實(shí)現(xiàn)時間不超過30 天。從2021年看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)保基金，此項(xiàng)基金專門用于藥品集中采購的周轉(zhuǎn)資金，加快了藥品的結(jié)算周期，保證了醫(yī)改的順利進(jìn)行。

帶量采購降低了虛高的藥品價格，一定程度上能夠節(jié)約社?；?。原來藥品價格虛高，社保機(jī)構(gòu)按藥品價格的百分比給付報銷，一定程度上增加社保壓力。帶量采購藥品在價格降低、百分比不變的情況下，社保給付總額會大幅下降，節(jié)約了大量社?；?。以甲類藥為例，甲類藥的報銷比例為80%，報銷比例不變，而甲類藥品總價格降低，社?？傊Ц督痤~就會降低。

目前，許多公立醫(yī)院已經(jīng)開展了按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，制定DRG 分組體系和費(fèi)率權(quán)重測算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，2020年啟動了模擬運(yùn)行，2021年啟動了實(shí)際付費(fèi)。使DRG/DIP 付費(fèi)真正付諸實(shí)踐。

（三）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

1.醫(yī)院

醫(yī)院的利益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購量的完成程度息息相關(guān)，醫(yī)保部門對于一些不能完成約定采購量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行懲罰，扣減相應(yīng)的醫(yī)保額度，將會減少總額控制的醫(yī)保指標(biāo)，減少對公立醫(yī)院改革以獎代補(bǔ)的資金，影響到公立醫(yī)院的等級評審，影響院長的目標(biāo)責(zé)任考核，甚至?xí)蝗∠t(yī)保定點(diǎn)報銷資格。

帶量采購使藥品價格大幅降低，一定程度上解決患者看病貴的問題，從而降低了醫(yī)患關(guān)系緊張狀況。特別是同時實(shí)施的藥品零差價，從根本上扭轉(zhuǎn)了以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高管理水平，對醫(yī)院的藥品庫存起到一定的調(diào)節(jié)作用。

在帶量采購下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會以藥品中標(biāo)價為標(biāo)準(zhǔn)，以不低于采購金額的30%提前預(yù)付給中標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時回款，加快了資金流轉(zhuǎn)。

2.醫(yī)生

實(shí)施帶量采購以前，醫(yī)生與藥品供應(yīng)商之間存在利益關(guān)系，醫(yī)生獲得藥品供應(yīng)商給予的銷售返利，即醫(yī)生的灰色收入。帶量采購限制了醫(yī)生的藥品處方權(quán)，醫(yī)生只能開具帶量采購的中標(biāo)藥品，從而降低了原來醫(yī)生的灰色收入。并且藥品帶量采購與醫(yī)生的績效掛鉤，如果醫(yī)生完不成帶量采購的目標(biāo)量，將會受到懲罰，一定程度上加大了醫(yī)生的壓力，增加了醫(yī)院內(nèi)部矛盾。

（四）對醫(yī)價的影響

“四醫(yī)聯(lián)動”背景下，國家組織藥品集中帶量采購，是對既往藥品集中采購制度的重大改革，其根本目的是為了讓人民群眾以比較低廉的價格用上質(zhì)量更高的藥品。因此，最大受益者便是廣大患者，其對醫(yī)價的影響是最大的。特別是藥品帶量采購以后，與11 個試點(diǎn)城市2017年同種藥品最低價相比，擬中選品種的藥品價格平均降幅達(dá)到52%，最高降幅達(dá)到96%。例如，阿托伐他汀鈣片，原價39.5 元，帶量采購以后2.86 元，降價幅度92.76%。硫酸氫氯吡格雷，原價65.12 元，帶量采購后14.5 元，降價幅度77.73%。

四、聯(lián)動各方需采取的行動策略

（一）政府——完善市場機(jī)制，加大信息化投入

政府部門需要完善市場機(jī)制，規(guī)范合理競爭，防止中標(biāo)企業(yè)壟斷市場，擾亂市場秩序，從而使藥品行業(yè)有序健康的發(fā)展。同時，政府需要加大對信息化的投入，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥與醫(yī)價“四醫(yī)聯(lián)動”。信息化的完善程度，直接決定了此次改革的成功與否。有效的信息互通，可以減少相互間信息的偏差，從而保證信息的準(zhǔn)確性。政府要著手建立一個統(tǒng)一的覆蓋全民的健康信息平臺、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺以及醫(yī)?；鸬谋O(jiān)測平臺。通過建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)各個平臺之間、各省與地區(qū)之間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，這將有利于更好地進(jìn)行日常監(jiān)督管理以及數(shù)據(jù)的分析。

（二）醫(yī)藥——探索轉(zhuǎn)型升級，加強(qiáng)藥品研發(fā)

帶量采購對藥品生產(chǎn)企業(yè)起到了優(yōu)勝劣汰的自然選擇作用，迫使他們中的一部分企業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級、合理配置和整合醫(yī)藥資源。藥品生產(chǎn)企業(yè)要在競爭中站穩(wěn)腳跟，需要加快轉(zhuǎn)型升級，加強(qiáng)藥品研發(fā)力度，通過原研專利藥的問世來獲得創(chuàng)新優(yōu)勢。

（三）醫(yī)療——推進(jìn)醫(yī)院改革，建立合理的薪酬激勵機(jī)制

改革從根本上扭轉(zhuǎn)了以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平，對醫(yī)院的藥品庫存起到一定的調(diào)節(jié)作用。藥品帶量采購與醫(yī)生的績效掛鉤，如果醫(yī)生完不成帶量采購的目標(biāo)量，將會受到一定的懲罰，一定程度上加大了醫(yī)生的壓力。因此，醫(yī)院需要加快改革步伐，建立合理的薪酬激勵機(jī)制，調(diào)動醫(yī)生的積極性。醫(yī)生需要合理規(guī)劃帶量采購的目標(biāo)量，積極探索合理用藥，貫徹落實(shí)“兩個允許”，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低的前提下，醫(yī)聯(lián)體或公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本，并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后的60%-70%用于醫(yī)務(wù)人員薪酬發(fā)放，其余部分用于醫(yī)院發(fā)展。

（四）醫(yī)價——建立藥品價格約束機(jī)制

建立藥品價格約束機(jī)制。對存在價格上漲幅度或頻次異常、區(qū)域間價格差異較大、配送情況嚴(yán)重不良或連續(xù)多次預(yù)警等情況的藥品企業(yè)，采取成本調(diào)查、函詢約談、公開曝光、暫停掛網(wǎng)、失信懲戒等措施，依法依規(guī)實(shí)施處罰。強(qiáng)化藥品價格行為監(jiān)管，依法嚴(yán)厲查處價格壟斷行為，規(guī)范藥品明碼標(biāo)價。通過12315 熱線接收舉報線索，切實(shí)維護(hù)藥品市場價格秩序。

（五）醫(yī)?！罨t(yī)保支付改革

加快建立多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，優(yōu)先選擇使用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品、耗材和技術(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。做好按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，制定DRG 分組體系和費(fèi)率權(quán)重測算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，健全DRG/DIP 付費(fèi)信息系統(tǒng)，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策、經(jīng)辦管理流程和定點(diǎn)管理協(xié)議，普及智慧醫(yī)保。

此外，要鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，以政府購買服務(wù)方式，引導(dǎo)具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷提升管理服務(wù)水平。

五、結(jié)語

綜上所述，“四醫(yī)聯(lián)動”改革是醫(yī)改的重大突破，需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價四個方面聯(lián)動起來，形成合力。此次改革對四個方面的影響是重大的，需要各方采取有效措施。政府需要完善市場機(jī)制，加大信息化投入；醫(yī)藥企業(yè)需要探索轉(zhuǎn)型升級，加強(qiáng)藥品研發(fā)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要推進(jìn)醫(yī)院改革，建立合理的薪酬激勵機(jī)制；醫(yī)價方面需要建立藥品價格約束機(jī)制；醫(yī)保局需要深化醫(yī)保支付改革，建立多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式。只要四方形成合力，聯(lián)動起來，此次醫(yī)療改革定會成功。