甄瑞峰，劉樹嬌，唐 靈 ，陳春蓮

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

2010年，為重點培養(yǎng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)從事全科醫(yī)療服務的衛(wèi)生人才，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等5部委聯(lián)合下發(fā)了《關于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知》[1]。為響應國家政策，桂林醫(yī)學院從2010年起開始在廣西區(qū)內(nèi)招生，主要面向桂林、柳州、梧州、賀州、來賓等桂東北地區(qū)。截止到2020年6月，桂林醫(yī)學院已經(jīng)有3屆全科醫(yī)學畢業(yè)生通過了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并走向了基層服務崗位。本文通過對桂林醫(yī)學院2015—2017級定向醫(yī)學生進行調(diào)查，了解這部分定向醫(yī)學生在規(guī)培結(jié)束進入基層工作后的情況，分析、討論其在基層發(fā)展的主要制約因素，為全科醫(yī)學定向生的培養(yǎng)提供建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取桂林醫(yī)學院2015、2016、2017級全科醫(yī)學定向生150人為調(diào)查對象。排除標準：畢業(yè)后未從事對口專業(yè)的定向生。調(diào)查對象均知情同意。

1.2 調(diào)查方法

2020年10月至2021年12月，自制問卷并通過問卷星的方式，對調(diào)查對象畢業(yè)后的履約情況、編制落實情況、工作滿意度、職稱晉升情況、擔任職務情況、收入情況、繼續(xù)教育意愿以及服務期滿后基層服務意愿等進行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

最終收回有效問卷130份，有效回收率為86.67%。在130人中，男 51人（39.23%），女79人（60.77%）；年齡24～33歲，平均（28.53±1.50）歲。

按畢業(yè)時間劃分：2015級44人（33.85%），2016級41人（31.54%），2017級45人（34.61%）。

2.2 規(guī)培結(jié)束后履約情況

130人中，規(guī)培結(jié)束后均已履約，履約率達100.00%。

2.3 編制落實情況

130人中，129人已落實編制，占99.23%；1人正在辦理，占0.77%。

2.4 職稱情況

2015級畢業(yè)生中，考取主治醫(yī)師的有34人，占2015級調(diào)查人數(shù)的77.27%。

2.5 在單位擔任中層職務的情況

有36人在本單位擔任中層職務。其中2015級17人，占2015級調(diào)查人數(shù)的38.64%；2016級15人，占2016級調(diào)查人數(shù)的36.59%；2017級4人，占2017級調(diào)查人數(shù)的8.89%。

2.6 滿意度情況

2.6.1 對目前工作的滿意度情況 130人中，對目前工作很不滿意的有29人，占22.31%；較不滿意的有44人，占33.85%；一般滿意的有45人，占34.61%；較滿意的有9人，占6.92%；滿意的有3人，占2.31%。

2.6.2 收入情況 共有127人提供了數(shù)據(jù)，其中月收入最高的為12 000元，最低為1 900元，月平均收入為（3 872.87±1 490.08）元。統(tǒng)計3屆定向生在規(guī)培時的收入，有127人提供了數(shù)據(jù)，其中最高為12 000元，最低為2 500元，平均（4 617.01±1 318.25）元。兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.215，P＜0.05）。

對目前薪酬待遇滿意度調(diào)查中，130人中很不滿意的有36人，占27.69%；較不滿意的有49人，占37.69%；一般滿意的有39人，占30.00%；較滿意的有5人，占3.85%；滿意的有1人，占0.77%。

2.7 繼續(xù)教育情況

2.7.1 對醫(yī)院提供的專業(yè)技術培訓的滿意度 130人中，對醫(yī)院提供的專業(yè)技術培訓很不滿意的有32人，占24.62%；較不滿意的有41人，占31.54%；一般滿意的有44人，占33.85%；較滿意的有11人，占8.46%；滿意的有2人，占1.54%。

2.7.2 對醫(yī)院提供的交流機會的滿意度 130人中，對醫(yī)院提供的交流機會很不滿意的有31人，占23.85%；較不滿意的有37人，占28.46%；一般滿意的有50人，占38.46%；較滿意的有6人，占4.62%；滿意的有6人，占4.62%。

2.7.3 繼續(xù)教育意愿 130人中，準備繼續(xù)申請同等學力碩士或報考全日制研究生的有53人，占40.77%；希望通過進修等其他繼續(xù)教育提高臨床水平的有19人，占14.62%；視情況而定的有48人，占36.92%；不考慮繼續(xù)接受高學歷教育的有5人，占3.85%；其他情況的有5人，占3.85%。

2.8 服務期滿后的工作打算

130人中，僅有4人希望繼續(xù)留在原單位工作，占3.08%；希望到本市縣級及以上醫(yī)院工作的有31人，占23.85%；到其他省市全科發(fā)展好的社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作的有16人，占12.31%；考研或視情況而定的有79人，占60.77%。

2.9 如果再次選擇，是否愿意填報全科醫(yī)學

在調(diào)查的130人中，一定不愿意的有51人，占39.23%；很不愿意的有19人，占14.62%；不大愿意的有38人，占29.23%；可能愿意的有19人，占14.62%；肯定愿意的有3人，占2.31%。

3 討論

作為居民健康的“守門人”，全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中發(fā)揮了非常重要的作用。加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，對于加強基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設、建立分級診療制度、推進家庭醫(yī)生簽約服務、維護和增進人民群眾健康都有重要意義[2]。因此，了解全科醫(yī)學定向生的就業(yè)情況，分析其影響因素，是這項重要措施是否能順利落實的關鍵。

桂林醫(yī)學院從2010年開始在桂林、柳州、來賓、賀州、梧州5市招收全科醫(yī)學方向的訂單定向生。截止到調(diào)查之時，已經(jīng)有3屆定向畢業(yè)生結(jié)束規(guī)培，走上了基層全科醫(yī)生的工作崗位。本研究所調(diào)查的是桂林醫(yī)學院前3屆，既2015級、2016級、2017級130名定向醫(yī)學生規(guī)培結(jié)束后的現(xiàn)狀，分析、討論其在基層發(fā)展的主要制約因素，為訂單定向醫(yī)學生及基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)提供對策與建議。

3.1 桂東北地區(qū)全科醫(yī)學定向生履約情況良好

此次調(diào)查顯示，130名桂林醫(yī)學院的全科醫(yī)學定向生中，履約率達到100.00%，這與貴州省報告的定向生畢業(yè)100%履約，安徽省統(tǒng)計的首屆訂單定向醫(yī)學生履約率98.3%[3]基本一致。但有報道顯示，四川省的定向生違約率達到了13%[4]，這可能與各省的管理辦法不同有關。根據(jù)四川省衛(wèi)健委 [2016]172號文件，如果定向生發(fā)生違約，按《培養(yǎng)協(xié)議》的規(guī)定繳納各項見面費用、補助費用及違約金。如2016屆違約定向生需繳納2011年—2014年，每年1.5萬元；2015年，1.8萬元，共計7.8萬元。而在廣西壯族自治區(qū)，個人人事檔案會記錄違約情況，并將違約名單上報國家相關主管部門，以此作為研究生招生錄取、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓招收、行政事業(yè)單位工作人員招錄的個人誠信評價的重要依據(jù)。

衛(wèi)生健康信用信息管理平臺也會記錄全科醫(yī)學定向生的違約情況，并納入醫(yī)德綜合評價和醫(yī)師定期考核體系；信用中國網(wǎng)站也會通過向全國公示經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后違約的全科醫(yī)學定向生，對其實行失信聯(lián)合懲戒。以上對違約者的處理措施，使定向生的違約成本增加，導致了違約率的降低[5]。同時，區(qū)內(nèi)相關部門積極高效地解決編制，一定程度上幫定向生解決了后顧之憂。在調(diào)查的130名定向生中，129人已落實編制，1人正在辦理。可見，通過廣西壯族自治區(qū)的一系列有效措施，保證了全科醫(yī)學定向生的履約率。

3.2 繼續(xù)教育的機會有所欠缺

本次調(diào)查顯示，在職稱晉升方面，普通醫(yī)師考中級職稱有年限限制，而經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格并到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的全科專業(yè)住院醫(yī)師，可以直接參加中級職稱考試，若考試通過，可不再受到年限的限制，能直接聘任中級職稱。本次調(diào)查顯示，從桂林醫(yī)學院畢業(yè)的第一屆定向生中，有34人通過了全科主治醫(yī)師考試，通過率達77.27%。

而且，全科醫(yī)學定向生經(jīng)過在規(guī)培基地3年的正規(guī)培訓，除鞏固了理論知識、提高了學習技能、增強了動手能力之外，也學到了上級醫(yī)院先進的管理理念、科學的工作流程，為回到基層單位后的工作開展打下了基礎。此次調(diào)查顯示，在回到當?shù)毓ぷ鞯?～3年的時間內(nèi)，已有多人在本單位擔任中層職務，其中2015級17人、2016級15人、2017級4人。希望在以后的工作中，有更多的全科醫(yī)學定向生在管理崗位上做出自己的貢獻。

在繼續(xù)教育方面，本次調(diào)查顯示，有55.39%的全科醫(yī)學定向生畢業(yè)后希望接受研究生或進修等形式的繼續(xù)教育。但是由于桂東北地區(qū)教育資源不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術力量薄弱，一名全科醫(yī)生承擔多項工作任務，在現(xiàn)有的條件下，難以滿足定向生的繼續(xù)教育需求，因此在其返回基層工作，在后續(xù)的職業(yè)發(fā)展中會逐漸失去競爭力。此次調(diào)查中，對基層醫(yī)療機構(gòu)提供專業(yè)技術培訓不滿意的有73人（占56.15%），滿意的僅有13人（占10.00%）。對基層醫(yī)療機構(gòu)提供的交流機會，不滿意的有68人（占52.31%），滿意的僅為12人（占9.23%）。

3.3 薪酬待遇滿意度偏低

此次調(diào)查中，共有127人提供了數(shù)據(jù)，其中月收入最高為12 000元，最低為1 900元。雖然有全科醫(yī)學定向生填報收入達到12 000元/月，但為數(shù)不多。而我們此次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，3屆畢業(yè)生在規(guī)培時的工資，月收入最高為12 000元，最低為2 500元，可以看出，與規(guī)培時的三甲醫(yī)院相比，工作環(huán)境變差，工資收入也有較大的差距，這使得很多定向生對工資待遇的期望有較大落差。再加上工作、生活中的各方面壓力，可能會導致其在基層工作的積極性降低，從而影響其在基層的發(fā)展。

總體來看，桂東北地區(qū)全科醫(yī)學定向生的收入還是偏低。根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)計局公布的資料顯示，廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資為82 751元，而桂林、柳州、來賓、賀州、梧州5市中，工資最高的為柳州市，年平均工資為84 208元，最低的為梧州市，年平均工資為72 774元[6]，平均月收入為6 064.5元。作為在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的全科醫(yī)學定向生的平均收入低于相應桂東北地區(qū)城鎮(zhèn)的平均工資水平。定向生普遍認為基層衛(wèi)生院的工資待遇偏低，調(diào)查顯示對目前薪酬很不滿意及較不滿意的有85人，占65.38%；而感覺滿意或較滿意的僅有6人，占4.62%。

3.4 職業(yè)認同度不高

雖然我國近年來對全科醫(yī)學的發(fā)展越來越重視，國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入力度逐年加大，基層的衛(wèi)生網(wǎng)絡服務體系不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生工作也在不斷進步，并且，全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系也在逐步完善，相應的激勵機制也在不斷完善。但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生的社會地位以及福利待遇仍然較低，特別是桂東北經(jīng)濟較落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)。在工作中，公衛(wèi)指定性任務重，居民對全科醫(yī)生信任度不足，全科醫(yī)生身兼多項工作，而且在醫(yī)患關系緊張的當下，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險也較高，導致全科醫(yī)生成了“高付出、低回報”的群體，從而使全科醫(yī)生繼續(xù)留在當前工作崗位的意愿不高。

在調(diào)查的130名定向生中，服務期滿后，明確希望留在原單位工作的僅有4人，占3.08%；有23.85%的定向生希望到更高級別的醫(yī)院工作；有考研打算或視情況而定的有79人，占60.77%。這與黃星等[7]調(diào)查的28.7%表示愿意繼續(xù)留在基層醫(yī)療機構(gòu)工作，48.6%想考取全科醫(yī)學研究生，45.9%表示想到更高級別的醫(yī)院工作；周曉峰等[8]調(diào)查的17.48%表示愿意繼續(xù)留在基層醫(yī)療機構(gòu)工作，47.03%想到更高級別的醫(yī)院工作，25.17%的打算考取研究生，數(shù)據(jù)有所不同，可能與調(diào)查樣本量大小以及區(qū)域政策不同而導致的。但總體來說，服務期滿后，愿意留在基層的人只占很小一部分。

調(diào)查中的另一項內(nèi)容顯示，如果有再次選擇專業(yè)的機會，不愿意再次選擇訂單定向全科方向的有108人，占83.08%；而有可能愿意的有19人，占14.62%；肯定愿意的只有3人，占2.31%。不愿意再次選擇的原因是，可能是學生在高考填報志愿之初對各個專業(yè)的工作性質(zhì)并不了解，而且定向生中很大一部分來自農(nóng)村，家長或親屬之間并不能給其填報志愿提供好的建議，導致其盲目填報志愿。有些人甚至被“免學費”“包就業(yè)”“提供生活補助”等吸引而來。隨著定向生在學校里經(jīng)過學習，并在基層實習或工作之后，對基層醫(yī)療機構(gòu)及發(fā)展現(xiàn)狀逐漸了解，越來越多的定向生認為基層的發(fā)展空間有限，尤其是與同期的普通臨床醫(yī)學專業(yè)學生對比之后，心理落差較大。而且醫(yī)學生在基層工作中，基本公共衛(wèi)生服務占有很大的比重，很多學生感覺所學內(nèi)容無用武之地，醫(yī)療水平得不到提高。這些都可能是導致定向生不愿從事基層衛(wèi)生工作的原因，而考研或到更高級別的醫(yī)院工作，就成了定向生實現(xiàn)自我提升的重要途徑。

但是，定向生規(guī)培的方向是全科醫(yī)學，而相對應的工作單位更多的是在基層醫(yī)院，大醫(yī)院以專科醫(yī)生居多，服務期滿后想重新入職高級別醫(yī)院相對困難。

4 建議

盡管全科醫(yī)學定向生在桂東北地區(qū)的履約率高，但是由于薪酬相對偏低、職業(yè)發(fā)展前景不明朗、繼續(xù)教育機制缺乏、工作環(huán)境相對較差、子女教育受到一定程度影響等多種原因?qū)е禄鶎与y以留住人才。

建議在政策層面可加強宣傳，在多種場合向?qū)W生及其家長詳細介紹相關政策，使考生及其家長充分了解全科醫(yī)學定向生相應的權(quán)利及義務，從而盡可能招收到有志于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的生源。

在職業(yè)生涯發(fā)展方面，可適當放寬攻讀研究生的限制，同時由上級主管部門負責聯(lián)系落實，盡量為基層全科醫(yī)生提供足夠多的機會到上級醫(yī)院進修學習。

完善繼續(xù)教育體制，進一步改革、拓展基層繼續(xù)教育模式，可增設基層網(wǎng)絡醫(yī)學交流平臺，每年定期舉辦多場次的縣市級以上的學習班、交流會。當?shù)氐纳霞夅t(yī)院也可以定期或不定期派專家到基層進行技術指導。

對于立志于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的人員，可以建立相應的機制，為其子女教育及老人的醫(yī)療保障提供政策支持，從而解決其后顧之憂。

在收入分配方面，對基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行工資績效制度改革，盡量使基層全科醫(yī)生的總體收入水平同當?shù)乜h（區(qū)）級綜合醫(yī)院相同條件的臨床醫(yī)生收入水平相銜接[9]。同時，相關部門可通過多種渠道來提高基層全科醫(yī)生的福利待遇，明確在基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生的核心地位。分級診療制度的落實也有可能對提高基層全科醫(yī)生的社會地位有幫助。

最后，加強輿論引導，提高全科醫(yī)生的社會尊重程度，為其扎根基層、帶動基層的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供強有力的保障。