郭清源 劉 高 楊慕維 王 蕾 白婭萍 蔡恩麗

卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-Associated Pneumonia，SAP)是指非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺部感染[1-3]，其發(fā)病率約為7%～38%[4]。SAP是腦卒中患者致死、致殘的重要危險(xiǎn)因素之一[5]，一旦發(fā)生不僅加劇患者身心痛苦，而且會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。目前，臨床采取的SAP護(hù)理預(yù)防措施多基于常規(guī)、制度和經(jīng)驗(yàn)等，基于循證證據(jù)的護(hù)理預(yù)防方案較少。循證實(shí)踐包括證據(jù)的生成、綜合、傳播和應(yīng)用4個(gè)步驟[6]?？s小證據(jù)與臨床實(shí)踐之間的差距，是循證護(hù)理的關(guān)鍵[7-8]。已有SAP護(hù)理循證研究[9-10]停留在證據(jù)生成階段，尚未進(jìn)入證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化階段。i-PARIHS(the Integrated Promoting Action on Research Implementation in Health Services)循證框架是整合式健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進(jìn)框架[11]，對于臨床實(shí)踐中各因素的協(xié)調(diào)和對比以及證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化具有促進(jìn)和指導(dǎo)作用，在臨床應(yīng)用廣泛。本研究基于i-PARIHS循證框架，對SAP護(hù)理預(yù)防證據(jù)進(jìn)行審查和分析，以期為臨床更好地應(yīng)用SAP護(hù)理預(yù)防證據(jù)提供參考。

1 研究方法

1.1 成立循證小組

循證小組成員共13名，其中：循證護(hù)理學(xué)專家1名(博士)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及循證方法指導(dǎo)；循證護(hù)理學(xué)教師2名(均為碩士)及護(hù)理研究生3名(在讀博士1名，在讀碩士2名)，主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)提取與質(zhì)量評價(jià)、問卷編寫、資料收集及統(tǒng)計(jì)分析等工作；護(hù)理部主任1名(主任護(hù)師)及護(hù)士長1名(副主任護(hù)師)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌規(guī)劃；神經(jīng)內(nèi)科主任2名(主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師各1名)、主治醫(yī)師3名(在讀博士2名，在讀碩士1名)，主要負(fù)責(zé)證據(jù)解讀、科室協(xié)調(diào)等工作。

1.2 制定審查指標(biāo)

1.2.1 檢索文獻(xiàn) 循證小組成員以“卒中、肺炎、卒中相關(guān)性肺炎、吞咽障礙/困難、風(fēng)險(xiǎn)評估/篩查、預(yù)防、護(hù)理、管理”為中文檢索詞，以“stroke，pneumonia，stroke-associated pneumonia，dysphagia，risk assessment/screening，prevention，management，care”為英文檢索詞，檢索萬方、維普、中國知網(wǎng)、PubMed、Medline、CINAHL、Cochrane Library、Embase、UpToDate、Web of Science、Ovid、BMJ Best Practice、BMJ Clinical Evidence等中外文數(shù)據(jù)庫，以及國際指南協(xié)作網(wǎng)(National Guideline Clearing House，GIN)、美國國立指南網(wǎng)(National Guideline Clearing-house，NGC)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國循證醫(yī)學(xué)中心官網(wǎng)等網(wǎng)站。檢索時(shí)間為建庫至2022年2月。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為臨床決策、最佳實(shí)踐信息冊、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、會議摘要、文獻(xiàn)綜述、計(jì)劃書、動物試驗(yàn)研究等。最終納入文獻(xiàn)20篇，包括指南12篇[5,12-22]、系統(tǒng)評價(jià)3篇[23-25]、專家共識5篇[1，26-29]。

1.2.2 評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量 兩名小組成員獨(dú)立采用《臨床指南研究和評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)[30]、AMSTAR(A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews)2[31]及澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2016版評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[32]分別對納入的指南、系統(tǒng)評價(jià)及專家共識進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。AGREEⅡ包含6個(gè)維度共23個(gè)條目，每個(gè)條目按1分～7分(1分為非常不同意，7分為非常同意)進(jìn)行評價(jià)，計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分，得分≤30%的領(lǐng)域數(shù)≥2個(gè)，則該指南不納入。AMSTAR 2評為“極低”的系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)不納入。澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2016版評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包含6個(gè)條目，每個(gè)條目從“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評價(jià)，若某一專家共識存在≥2個(gè)不適用條目，則不納入。

1.2.3 確定審查指標(biāo) 首先，小組成員從最終納入文獻(xiàn)中提取證據(jù)，并進(jìn)行匯總。然后，小組成員采用2014版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)將證據(jù)等級劃分為1～5共5個(gè)等級，應(yīng)用GRADE(Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation)證據(jù)等級系統(tǒng)對納入證據(jù)進(jìn)行分級，并根據(jù)FAME屬性，即可行性(Feasibility)、適宜性(Appropriately)、臨床意義(Meanfullness)、有效性(Effectiveness)，將證據(jù)推薦級別分為A級和B級[33]，形成最佳證據(jù)。最后，循證小組組織召開多輪多學(xué)科專家討論會議，根據(jù)最佳證據(jù)并結(jié)合臨床實(shí)際確定SAP護(hù)理預(yù)防審查指標(biāo)(表1)。

表1 SAP護(hù)理預(yù)防最佳證據(jù)及審查指標(biāo)

表2 護(hù)士SAP護(hù)理預(yù)防證據(jù)知識知曉率調(diào)查問卷得分情況/分

表3 SAP護(hù)理預(yù)防證據(jù)審查指標(biāo)審查結(jié)果

1.3 開展基線審查

選擇某市3家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)66名護(hù)士及2021年10月-2022年1月128例卒中住院患者作為審查對象。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；(2)在神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)工作≥1 a；(3)知情同意并愿意配合完成審查。護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)生、進(jìn)修及輪轉(zhuǎn)護(hù)士。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查確診；(2)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分≥12分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≤15分，神志清楚；(3)患者及家屬均知情同意并能配合完成審查?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生肺部感染、行機(jī)械通氣、重癥、外傷、惡病質(zhì)及臨終患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究的護(hù)士或患者。

兩名小組成員采用《SAP護(hù)理預(yù)防證據(jù)知識知曉率調(diào)查問卷》對66名護(hù)士進(jìn)行審查。同時(shí)，兩名小組成員根據(jù)SAP護(hù)理預(yù)防證據(jù)審查指標(biāo)，采用考核、查閱病歷及護(hù)理文書、現(xiàn)場考察等方法，對128例患者和66名護(hù)士進(jìn)行審查。根據(jù)審查結(jié)果，基于i-PARIHS循證框架，小組從革新(Innovation，I)、接受者(Recipient，R)、組織環(huán)境(Content，C)三方面，對審查符合率<60%及未完全達(dá)標(biāo)(符合率<100%)的審查指標(biāo)分析障礙因素、促進(jìn)因素，并擬定相應(yīng)對策。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 26.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

納入的20篇文獻(xiàn)中，12篇指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果為：“范圍和目的”維度標(biāo)準(zhǔn)化得分在83.33%～100%之間，“參與人員”維度標(biāo)準(zhǔn)化得分在63.89%～100%之間，“嚴(yán)謹(jǐn)性”維度標(biāo)準(zhǔn)化得分在27.08%～94.79%之間，“清晰性”維度標(biāo)準(zhǔn)化得分在86.11%～97.22%之間，“應(yīng)用性”維度標(biāo)準(zhǔn)化得分在66.67%～83.33%之間，“編纂獨(dú)立性”維度標(biāo)準(zhǔn)化得分在75%～100%之間，全部納入。3篇系統(tǒng)評價(jià)所有條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，全部納入。5篇專家共識所有條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，全部納入。

2.2 最佳證據(jù)與審查指標(biāo)

共納入證據(jù)28條，制定審查指標(biāo)18項(xiàng)。SAP護(hù)理預(yù)防最佳證據(jù)及審查指標(biāo)見表1。

2.3 基線審查結(jié)果

128例卒中患者最佳證據(jù)應(yīng)用前SAP發(fā)生率為8.59%(11/128)。66名護(hù)士SAP護(hù)理預(yù)防證據(jù)知識知曉率調(diào)查問卷總得分為(67.94±3.38)分，最高分77分，最低分61分，問卷具體得分見表2。18項(xiàng)審查指標(biāo)中，指標(biāo)1和指標(biāo)16審查符合率為100%，8項(xiàng)指標(biāo)審查符合率<60%(指標(biāo)8審查符合率為0%)，具體審查結(jié)果見表3。

2.4 基于i-PARIHS循證框架的審查結(jié)果與對策

根據(jù)審查結(jié)果進(jìn)行障礙因素、促進(jìn)因素的綜合分析，并討論相應(yīng)對策，具體結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 i-PARIHS循證框架為證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化提供了思路

i-PARIHS循證框架從證據(jù)的來源、是否清晰、與臨床實(shí)際的兼容性/可競爭性、可用性、相關(guān)優(yōu)勢、可試驗(yàn)性、結(jié)果可測量/觀察等7方面進(jìn)行綜合評估和衡量，通過整合革新、接受者、組織環(huán)境三方面條件確保循證實(shí)踐的順利開展[6]。其運(yùn)用在護(hù)理領(lǐng)域強(qiáng)調(diào)了護(hù)士作為循證護(hù)理實(shí)踐促進(jìn)者的核心作用，通過將最新、最佳護(hù)理證據(jù)和臨床情境相結(jié)合，從革新、接受者、組織環(huán)境三方面對護(hù)理證據(jù)審查指標(biāo)進(jìn)行全面、動態(tài)分析，為護(hù)理證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化和實(shí)施提供了思路。

3.2 構(gòu)建護(hù)理審查指標(biāo)是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是護(hù)理管理的核心。作為評價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理審查指標(biāo)能夠幫助護(hù)理人員及護(hù)理管理者搭建臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)之間的橋梁，在比較與評價(jià)的過程中促進(jìn)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化，從而提升護(hù)理質(zhì)量。本研究循證小組在確立研究問題后進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，提取最佳證據(jù)后，結(jié)合臨床多學(xué)科專家建議構(gòu)建了SAP護(hù)理預(yù)防證據(jù)審查指標(biāo)。18項(xiàng)審查指標(biāo)包含了科室組織結(jié)構(gòu)、SAP篩查與風(fēng)險(xiǎn)評估、基礎(chǔ)及康復(fù)護(hù)理、病情觀察、飲食及其他健康教育等方面，其內(nèi)容明確、重點(diǎn)突出。應(yīng)注意的是，在審查指標(biāo)構(gòu)建過程中，需要充分考慮該指標(biāo)是否能反映臨床護(hù)理措施的有效性及適宜性，是否能在臨床中靈活運(yùn)用，是否便于監(jiān)測，是否可量化，是否涵蓋護(hù)理實(shí)踐全過程，是否能根據(jù)最佳證據(jù)動態(tài)更新等。

3.3 明確證據(jù)與實(shí)踐差距是護(hù)理證據(jù)轉(zhuǎn)化的前提

本研究結(jié)果顯示，指標(biāo)4的審查符合率僅4.55%，指標(biāo)8的審查符合率為0%，表明該兩項(xiàng)指標(biāo)所對應(yīng)的證據(jù)與臨床護(hù)理實(shí)踐存在較大差距。吞咽障礙是卒中常見并發(fā)癥，但由于現(xiàn)有工作流程的影響，對于新入院的卒中患者，護(hù)士通常在進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽功能評估后便不再進(jìn)一步評估。Eltringham SA等[23]研究表明，對卒中患者進(jìn)行精確的吞咽功能評估能夠預(yù)防SAP發(fā)生。因此，建立完善的卒中患者吞咽功能評估流程尤為必要。VFSS和FEES是卒中后誤吸篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，兩者聯(lián)合運(yùn)用不僅能觀察卒中患者咽喉部情況，而且能迅速、準(zhǔn)確地鎖定吞咽障礙發(fā)生部位，從而有效識別誤吸發(fā)生。雖然兩者敏感性和安全性較高，但由于技術(shù)設(shè)備、患者耐受程度、價(jià)格等原因，往往不作為臨床篩查SAP風(fēng)險(xiǎn)的首選，故出現(xiàn)指標(biāo)8審查符合率為0%的情況。同時(shí)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，66名護(hù)士SAP護(hù)理預(yù)防證據(jù)知識知曉率調(diào)查問卷總得分較低，且相對于滿分而言，吞咽-攝食管理和康復(fù)護(hù)理兩個(gè)模塊得分較低，表明護(hù)士SAP護(hù)理預(yù)防知識掌握不充分。

3.4 障礙因素與促進(jìn)因素分析是提出護(hù)理策略的關(guān)鍵

護(hù)理質(zhì)量提升需要采用多維度、全面性的審查指標(biāo)對臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行評價(jià)，通過分析障礙因素和促進(jìn)因素，提出相應(yīng)策略。本研究基于i-PARIHS循證框架分析發(fā)現(xiàn)，SAP護(hù)理預(yù)防證據(jù)實(shí)施的障礙因素有護(hù)士SAP預(yù)防知識欠缺、護(hù)士循證實(shí)踐依從性低、科室缺乏SAP預(yù)防團(tuán)隊(duì)等。部分護(hù)士SAP護(hù)理預(yù)防專業(yè)知識欠缺并不表示其不具備開展SAP護(hù)理預(yù)防的能力，科室護(hù)理管理者應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃，在合理排班的同時(shí)，積極組織護(hù)理人員進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐知識、SAP預(yù)防知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，從思想和觀念上引導(dǎo)護(hù)理人員用循證思維解決臨床護(hù)理問題。此外，可通過組建SAP預(yù)防多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，調(diào)動低年資護(hù)士工作積極性。

表4 基于i-PARIHS循證框架的SAP護(hù)理預(yù)防證據(jù)審查結(jié)果與對策

本研究結(jié)果顯示，在革新、接受者、組織環(huán)境三方面也有縮短臨床實(shí)踐與證據(jù)之間差距的促進(jìn)因素。在革新方面，科室具有較具體的吞咽功能評估流程，這為醫(yī)生和護(hù)士開展SAP預(yù)防提供了指導(dǎo)，但現(xiàn)有流程適用于神經(jīng)內(nèi)科其他患者，且科室缺乏完善的SAP預(yù)防流程，故需要循證團(tuán)隊(duì)結(jié)合最佳證據(jù)和臨床實(shí)際建立完善的SAP預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)與流程，供科室醫(yī)務(wù)人員參考。在接受者方面，科室排班合理，并為醫(yī)護(hù)人員提供了豐富的學(xué)習(xí)資源，但科室培訓(xùn)不定期、師資力量不雄厚、護(hù)士工作量大等仍是目前需要重視和解決的問題。在組織環(huán)境方面，科室卒中小組成員均接受過SAP預(yù)防專業(yè)培訓(xùn)，但并不是專門的SAP預(yù)防小組，對SAP預(yù)防的針對性有待加強(qiáng)。在不斷提升護(hù)理質(zhì)量的過程中，障礙因素和促進(jìn)因素的分析需要隨著外部環(huán)境的變化而持續(xù)進(jìn)行，這樣才能保證臨床決策的有效性和時(shí)效性[34]。在分析障礙因素和促進(jìn)因素時(shí)，需采用定量和定性相結(jié)合的方法，且應(yīng)綜合考慮證據(jù)、領(lǐng)導(dǎo)或管理者、實(shí)踐者及接受者等多個(gè)層面之間的相互影響，以確保所制定的策略能被利益相關(guān)者接受。例如，證據(jù)層面需考慮證據(jù)是否符合臨床實(shí)際，是否涉及復(fù)雜理論和技術(shù)等；領(lǐng)導(dǎo)或管理者層面需考慮是否具備管理資質(zhì)、組織協(xié)調(diào)能力等；實(shí)踐者層面需考慮個(gè)人業(yè)務(wù)水平提升等；接受者層面需考慮其依從性、理解力及配合度等。

3.5 本研究局限

基于i-PARIHS循證框架對SAP護(hù)理預(yù)防證據(jù)的審查與分析的部分結(jié)果來源于研究者的觀察和訪談，可能存在一定主觀性。同時(shí)，本研究僅在3家醫(yī)院進(jìn)行審查，范圍不夠廣泛，所制定策略的可行性和有效性仍有待驗(yàn)證。未來將開展大樣本、多中心研究，以驗(yàn)證證據(jù)應(yīng)用效果。