劉小敏 王 婧 辛 霞 李潔瓊 劉 雅 高菊林 車文芳，3*

護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境指促進(jìn)或制約護(hù)理專業(yè)實(shí)踐的工作環(huán)境，包括組織環(huán)境和物理環(huán)境[1]。2005年，美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)(American Association of Critical-Care Nurses, AACN) 提出，健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境包括人力充足、自主決策、有效溝通、多學(xué)科協(xié)作、團(tuán)隊(duì)保障及社會(huì)認(rèn)可[2]。研究顯示，健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境能夠降低患者疾病并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率[3]，提高護(hù)士職業(yè)獲益感[4]，減輕護(hù)士職業(yè)倦怠感[5-6]，提高護(hù)士工作滿意度[7]，降低護(hù)士離職率，穩(wěn)定護(hù)理人才隊(duì)伍[8]，提升護(hù)理質(zhì)量[9]，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[10]。本研究通過對(duì)陜西省44家醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境水平進(jìn)行調(diào)查，分析其影響因素，以期為改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

陜西省護(hù)理質(zhì)控中心借助國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)，于2020年9月8日—10月16日對(duì)陜西省10個(gè)地市參與護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)上報(bào)的44家醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行測(cè)評(píng)。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；(2)入職時(shí)間≥1 a；(3)2020年度從事臨床一線護(hù)理工作時(shí)間≥6個(gè)月；(4)自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士；(2)非臨床一線護(hù)理工作崗位護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括醫(yī)院名稱、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級(jí)、性別、年齡、學(xué)歷、科室類型、工作年限、職稱、職務(wù)、是否為事業(yè)編制等。

1.2.2 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表(修訂版) 采用國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心修訂的《護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表》[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括醫(yī)院管理參與度、臨床護(hù)理專業(yè)性、領(lǐng)導(dǎo)與溝通、質(zhì)量管理、內(nèi)部支持、醫(yī)護(hù)合作、專業(yè)提升、人力配備、社會(huì)地位、薪酬待遇等10個(gè)維度36個(gè)條目和1個(gè)總體評(píng)價(jià)條目。護(hù)士結(jié)合自身感受，采用自評(píng)法，對(duì)量表各條目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目分值為0分～100分，0分表示“非常不同意”，100分表示“非常同意”。護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總分=量表各條目評(píng)分總和/36，總分越高，表示護(hù)士對(duì)目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境越滿意，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。本研究中，該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.983，各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.846～0.948，量表總分半信度系數(shù)為0.957，各維度分半信度系數(shù)為0.755～0.932，量表結(jié)構(gòu)效度累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為87.576%，具有較好的信效度。

1.3 資料收集方法

本研究采用國(guó)家護(hù)理質(zhì)控中心護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查問卷二維碼進(jìn)行調(diào)查。首先，獲得44家醫(yī)院護(hù)理部支持，說明填寫問卷護(hù)士資質(zhì)，并將問卷二維碼發(fā)送給各醫(yī)院護(hù)理部；然后，各醫(yī)院護(hù)理部將填寫問卷護(hù)士資質(zhì)及問卷二維碼轉(zhuǎn)發(fā)至各科室，要求護(hù)士在明確調(diào)查目的后自愿匿名填寫問卷并提交。陜西省護(hù)理質(zhì)控中心人員通過平臺(tái)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，并剔除填寫不完整問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境得分組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析；護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素分析采用多元線性回歸分析方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料

本研究共回收有效問卷24 398份。調(diào)查對(duì)象一般資料見表1。

2.2 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境得分

護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評(píng)價(jià)得分為(75.89±18.93)分。具體維度中：質(zhì)量管理維度得分最高，為(83.91±18.69)分；醫(yī)院管理參與度維度得分最低，為(48.97±29.44)分。見表2。

將36個(gè)條目按照得分進(jìn)行排序，得分排序前5位和后5位的條目見表3。

2.3 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素分析

2.3.1 單因素分析 表1顯示：年齡、性別、醫(yī)院等級(jí)、是否為事業(yè)編制、科室類型、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)是護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.2 多因素分析 以護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評(píng)價(jià)得分為因變量，以單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值如下：(1)年齡為連續(xù)變量；(2)醫(yī)院等級(jí)。三級(jí)=1，二級(jí)=2；(3)性別。男=1，女=2；(4)是否為事業(yè)編制。是=1，否=2；(5)科室類型。以兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科為參照，內(nèi)科、外科(2=1，else=0)，其他科室(3=1，else=0)；(6)工作年限。以<5 a為參照，5 a～10 a(2=1，else=0)，>10 a(3=1，else=0)；(7)學(xué)歷。以大專為參照，本科(2=1，else=0)，碩士(3=1，else=0)；(8)職稱。以初級(jí)為參照，中級(jí)(2=1，else=0)，高級(jí)(3=1，else=0)；(9)職務(wù)。以護(hù)士為參照，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任(2=1，else=0)，其他(3=1，else=0)。

結(jié)果顯示：性別、是否為事業(yè)編制、科室類型、工作年限、職稱、職務(wù)是護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的影響因素，見表4。

3 討論

3.1 陜西省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境有待改善

本研究結(jié)果顯示，陜西省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評(píng)價(jià)得分為(75.89±18.93)分，略低于2016年全國(guó)三級(jí)醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評(píng)價(jià)的(78.74±6.22)分[12]，略高于青海省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評(píng)價(jià)的(73.90±25.88)分[13]。在具體維度中，質(zhì)量管理維度得分最高，這與陜西省護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)員隊(duì)伍建設(shè)有關(guān)。質(zhì)量督導(dǎo)員是質(zhì)控工作的踐行者，督導(dǎo)員隊(duì)伍建設(shè)是實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量高水平、同質(zhì)化發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一。2016年-2019年，陜西省護(hù)理質(zhì)控中心通過層層選拔與培訓(xùn)，建立了覆蓋省內(nèi)10個(gè)地市的省級(jí)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)員隊(duì)伍，而各省級(jí)督導(dǎo)員均為各地市護(hù)理質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人，主要職責(zé)為將新的質(zhì)控理念、方法和路徑輻射至整個(gè)地市醫(yī)院，以促進(jìn)陜西省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量整體提升[14-15]。在具體條目中，得分排序后3位的條目歸屬醫(yī)院管理參與度維度，得分均<60分，這可能與大部分醫(yī)院實(shí)施自上而下管理模式，護(hù)士在醫(yī)院日常行政及業(yè)務(wù)管理上較被動(dòng)有關(guān)[16]。這提示管理者應(yīng)關(guān)注護(hù)士院務(wù)管理參與度。建議醫(yī)院建立一線護(hù)士參與院務(wù)管理機(jī)制，可以在黨工團(tuán)等部門增設(shè)護(hù)士名額，推選臨床護(hù)士代表參與到院務(wù)管理、政策提案中，以傳遞臨床護(hù)士心聲。

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料和執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)得分(n=24 398)

3.2 陜西省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境受多重因素影響

3.2.1 性別 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，性別是陜西省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的獨(dú)立影響因素。相對(duì)于女性護(hù)士，男性護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)得分較低，這與山東省三級(jí)醫(yī)院[17]、四川省三級(jí)醫(yī)院[18]護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查結(jié)果一致。這可能與實(shí)際薪酬待遇不能滿足需求、“二孩”政策、社會(huì)觀念等有關(guān)。建議：(1)借助男護(hù)士專業(yè)委員會(huì)搭建男護(hù)士交流發(fā)展平臺(tái)，幫助其制定個(gè)體化職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，提高其職業(yè)認(rèn)同感；(2)推選“男丁格爾”先進(jìn)典范，樹立榜樣力量；(3)在排班上充分體現(xiàn)男護(hù)士身體素質(zhì)特點(diǎn)，同時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效方案。

3.2.2 工作年限與職稱 本研究結(jié)果顯示，工作年限、職稱是陜西省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的影響因素。其中，工作年限5 a～10 a以及初級(jí)和中級(jí)職稱護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)得分較低。高級(jí)職稱護(hù)士一般為科室管理者，擁有較高的決策權(quán)和事務(wù)參與權(quán)[17]。工作年限5 a～10 a的護(hù)士已積累了一定工作經(jīng)驗(yàn)，成為科室骨干，對(duì)職業(yè)發(fā)展期望較高，但面臨著職稱晉升、繼續(xù)教育等工作壓力和家庭壓力[17]。建議管理者充分關(guān)注“中間層”護(hù)士群體的需求，通過設(shè)立?？谱o(hù)士、職能組長(zhǎng)等崗位，激發(fā)其工作積極性，進(jìn)而發(fā)揮其正向影響力。

表2 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總分及各維度得分

表3 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境得分排序前5位和后5位條目

表4 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素多元線性回歸分析結(jié)果

3.2.3 事業(yè)編制 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，是否為事業(yè)編制是陜西省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的獨(dú)立影響因素。非事業(yè)編制的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)得分較低，這與河北省三甲醫(yī)院[19]、山東省三級(jí)醫(yī)院[17]和河南省三級(jí)醫(yī)院[20]護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素分析結(jié)果一致。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[21]表明，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境與工作滿意度、職業(yè)倦怠和離職意向等相關(guān)。還有研究[22]發(fā)現(xiàn)，非事業(yè)編制護(hù)士工作滿意度、薪酬滿意度較低。對(duì)此，在合理提高非事業(yè)編制護(hù)士薪酬待遇的同時(shí)，可通過量性和質(zhì)性研究相結(jié)合的方法進(jìn)一步調(diào)查其執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀，并制定針對(duì)性改進(jìn)措施。

3.2.4 科室 本研究結(jié)果顯示，科室類型是陜西省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的影響因素。相比其他科室，急診科、重癥醫(yī)學(xué)科和兒科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)得分較低。與普通科室相比，急診科具有危重患者多、工作環(huán)境嘈雜、夜班頻繁、暴力風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，護(hù)士離職率較高[23]。李會(huì)雙等[24]研究顯示，ICU護(hù)士工作倦怠水平較高。兒科護(hù)士面臨言語侮辱和(或)暴力風(fēng)險(xiǎn)高、薪酬待遇與工作不匹配等情況，離職意愿較強(qiáng)[25]。研究[21]表明，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境與職業(yè)倦怠、離職意向等相關(guān)。對(duì)此，提出如下建議：(1)在“能級(jí)對(duì)應(yīng)、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”原則下，管理者進(jìn)行臨床績(jī)效調(diào)研，充分考慮急診科、重癥醫(yī)學(xué)科和兒科護(hù)士工作量、崗位風(fēng)險(xiǎn)及工作強(qiáng)度，不斷完善績(jī)效分配方案；(2)管理者根據(jù)每日相同崗位護(hù)理小組工時(shí)數(shù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整人力資源配置[26]；(3)護(hù)士長(zhǎng)定期與護(hù)士面對(duì)面溝通，加強(qiáng)人文關(guān)懷，舒緩工作壓力。

3.3 本研究局限

第一，本研究方法較單一，未進(jìn)行深入訪談。后續(xù)考慮采用訪談法，深入了解陜西省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素。第二，護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任一般為高級(jí)職稱，故本研究未針對(duì)職務(wù)這一影響因素進(jìn)行討論分析。