方玨 王鈺煒 王颯 高彬炳

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學科，浙江 杭州 310009)

骨髓腔輸液(intraosseous infusion)是一種便捷、有效、迅速的經(jīng)骨髓腔內(nèi)輸液通路，在情況緊急且開通靜脈通路困難的條件下才使用，多用于急危重癥患者的救治[1]。近年來,國內(nèi)醫(yī)護人員對骨髓腔輸液有了進一步的認識和了解，但骨髓腔輸液技術知曉率為32.6%[2]且醫(yī)院開展率均偏低[3]。與留置針輸液相比，護士臨床實際操作骨髓腔輸液技術機會甚少。急診?？谱o士是醫(yī)院急診護理領域的專家，在應對各類突發(fā)事件運用知識、技能快速救治，保證護理質(zhì)量，提高急危重癥患者的救治水平起到舉足輕重的作用[4-5]，掌握骨髓腔輸液技術勢在必行。工作坊作為一種基于專題的教學形式，注重的是引導與啟發(fā)、操作與思考、“教”與“學”的互動與交流，能使學者在輕松的學習氛圍中更好地接受培訓并獲得良好的培訓效果[6-8]。而虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)技術[9]能讓人身臨其境，融入逼真的“情景”中去感受、體驗“虛擬的”真實培訓場景,帶給學者沉浸感十足的體驗。因此，本研究選取我院急診?？苹?4名急診?？谱o士為研究對象，實施VR技術實景工作坊在骨髓腔輸液技術的培訓中，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2021年9月我院急診?？苹氐?4名急診?？谱o士作為研究對象。納入標準：(1)取得護士執(zhí)業(yè)證書。(2)本科及以上學歷具有3年及以上急診?？茖嵺`經(jīng)驗；大專學歷具有5年及以上急診?？茖嵺`經(jīng)驗。排除標準：(1)培訓過骨髓腔輸液技術。(2)培訓過程中斷。(3)未能繼續(xù)完成者。組內(nèi)均知情同意，愿意配合本研究。24名急診專科護士中女22名(91.7%)，男2名(8．3%)；工作≤5年的護士1名(4.2%)，>5～10年的護士14名(58.3%)，>10～15年的護士6名(25%)，>15～20年的護士2名(8.3%)，>20年的護士1名(4.2%)。

1.2方法

1.2.1成立VR技術實景工作坊培訓管理和實施小組 小組成員組長由護理部副主任擔任，2名副組長由護士長擔任，共同負責VR技術實景工作坊培訓工作的統(tǒng)籌管理，包括制定培訓方案、監(jiān)督實施過程、評價實施的效果等。實施小組由教學醫(yī)生1名和參加?？婆嘤柦Y(jié)業(yè)的的?？谱o士1名同時擔任培訓導師，負責理論授課、VR及技能培訓；科室?？瓶値Ы套o士2名負責實施過程中的質(zhì)量監(jiān)控。

1.2.2培訓前準備 (1)制定計劃：管理小組根據(jù)急診?？谱o士培訓大綱要求，制定整合VR技術實景工作坊在骨髓腔輸液培訓的實施計劃。(2)教材準備：根據(jù)骨髓腔輸液通路臨床指南[1-2]及《急診?？谱o理》第1版[10]作為培訓的指引手冊。培訓視頻:為了保證設計方案的科學性及規(guī)范性，小組成員在前期調(diào)研的基礎上，通過對急診資深專家進行訪談并結(jié)合文獻研究等方法，獲取了拍攝過程中所需要的醫(yī)療資源，如操作所需的醫(yī)療器械及場景布置，骨髓腔輸液的操作流程及操作規(guī)范、人體基本構(gòu)造的骨架形態(tài)與周圍組織等圖譜、以及并發(fā)癥發(fā)生處理等。小組成員使用全景相機拍攝骨髓腔輸液所需的場景并通過后期制作處理構(gòu)建出一組虛擬實景場景，同時添加切換視覺、循序漸進、多媒體熱點等模塊，組成一個骨髓腔輸液VR場景。(3)導師培訓：為了確保高效同質(zhì)化的培訓質(zhì)量，管理小組對實施小組的培訓護士進行備課、VR教學、工作坊等培訓內(nèi)容全程把控和指導。

1.2.3培訓實施 工作坊設置在醫(yī)院擁有5G覆蓋的示教室，每次培訓人員設置6～12人，培訓時間為90 min，培訓過程如下。(1)理論知識的講授(約10 min)：導師采用標準課件詳細講解骨髓腔輸液相關理論知識。(2)VR視頻觀看(約5 min)：指導專科護士戴上虛擬現(xiàn)實VR眼鏡，置身于一個真實的操作現(xiàn)場，360°無距離觀看骨髓腔輸液操作全過程。視頻中可見一位患者平臥在床上，身旁是治療車及骨髓腔穿刺用物，護士選擇穿刺部位、根據(jù)穿刺部位選擇正確穿刺針、消毒、骨髓腔穿刺、抽回血、固定、輸液、拔針、壓迫止血等步驟，護士利用空間位置跟蹤器獲取的數(shù)據(jù)反饋到生成的視景中。(3)自主練習(約40 min):以6人為1組，專科護士使用豬骨模型進行練習，導師邊指導邊解答疑問，人人參與，能夠獨立完成規(guī)范操作。(4)操作考核(約25 min)：每名專科護士在豬骨模型進行操作考試，按照操作考試評分標準。(5)總結(jié)點評(約10 min):導師現(xiàn)場點評此次學習目標完成情況、學員操作優(yōu)點與不足，最后總結(jié)此次培訓工作。整體培訓時間為1.5 h。

1.3評價方法

1.3.1理論與操作考核成績 比較骨髓腔輸液培訓前后理論考核成績及培訓后操作考核成績的合格率。理論前后考試采用統(tǒng)一的紙質(zhì)試卷進行測試，培訓后測試完成再公布正確答案，試卷為10題選擇題，滿分100分。操作技能考核標準參照骨髓腔輸液通路臨床指南及《急診?？谱o理》第1版內(nèi)容，操作考試成績85分以上合格，由同一位導師考核。

1.3.2整合VR技術實景工作坊培訓方式的評價 培訓結(jié)束后評價整合VR技術實景工作坊培訓方式效果，采用中文版 Jeffries 模擬教學設計量表(simulation design scale，SDS)，微信掃描二維碼方式填寫以此來評估該培訓的教學方案、教學設計及教學質(zhì)量。 SDS 由朱芬芬等[11]翻譯 ，具有良好的信度和效度 ，其 Cronbach’s α系數(shù)為 0.948 ，內(nèi)容為5個維度共20個條目，選項依次為完全同意、同意、不確定、不同意、完全不同意，相應的評分為1～5分，得分越高，評價越高。同意率為同一維度條目中選擇同意和完全同意的百分率。

1.4資料收集方法 導師在培訓前后對基地專科護士進行理論試卷統(tǒng)一發(fā)放，現(xiàn)場作答，資料當場收回。同時培訓結(jié)束進行掃描二維碼填寫調(diào)查量表24份，回收24份，有效量表24份，有效率、回收率均為100%。

2 結(jié)果

2.1骨髓腔輸液理論考核情況 24名急診?？谱o士參加整合VR技術實景工作坊在骨髓腔輸液培訓前、后的理論考核得分分別(67.08±6.91)分和(93.33±4.82)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=-19.87，P<0.05)。

2.2培訓后操作考核合格率情況 研究對象參加整合VR技術實景工作坊在骨髓腔輸液培訓后，操作考核成績?yōu)?96.25±1.19)分，全部合格，合格率為100%。

2.3急診專科護士對整合VR技術實景工作坊培訓設計評價 參加整合VR技術實景工作坊骨髓腔輸液培訓的24名急診?？谱o士對 SDS評價較高，5個維度20個條目中14個條目的同意率達100%,6個條目的同意率為91.7%～95.8%。

3 討論

3.1整合VR技術實景工作坊能提高急診?？谱o士的理論知識水平 急診?？谱o士在識別和管理急危重癥患者等方面發(fā)揮著重要作用，是急診領域重要的角色[12]。傳統(tǒng)的集體授課學習不能長久地記憶培訓知識。工作坊是以教師為指導、學生為中心的新興教學管理模式，擺脫枯燥的理論說教，鼓勵學生積極參與、創(chuàng)新及尋找對策，有利于學生獨立思考、解決問題等能力培養(yǎng)[13]。而沉浸式VR技術具有改變理論和臨床學習的潛力,讓其能更為認真地參與學習[14-15]。國內(nèi)外相關研究[16-19]顯示，VR技術在教學方面、臨床培訓方面都已開展使用。將VR技術融合到工作坊在急診專科護士骨髓腔輸液的培訓中，改變傳統(tǒng)的教學模式缺乏解剖結(jié)構(gòu)方面的立體性和空間性、難以透徹理解等問題，把書本的知識立體地呈現(xiàn)在三維場景當中，突破了課時的限制，調(diào)動急診專科護士的學習積極性，增強其對骨髓腔輸液的空間及與其毗鄰組織關系的感知能力，從而使其更深刻地記憶骨髓腔輸液相關的理論知識，提高學習效率。本研究結(jié)果表明,經(jīng)工作坊聯(lián)合VR技術培訓后，急診專科護士在骨髓腔輸液技術的理論成績得分明顯提高,理論考核由培訓前得分為(67.08±6.91)分；培訓后，提高至(93.33±4.82)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明整合VR技術實景工作坊有助于急診?？谱o士骨髓腔輸液理論知識水平的提升，提高學習效率。

3.2整合VR技術實景工作坊有助于提高急診專科護士的骨髓腔輸液操作技能 骨髓腔輸液的臨床教學常常因困難靜脈患者數(shù)量及出于安全性等方面考慮，出現(xiàn)實際操作機會少狀況,導致非常規(guī)操作重復訓練性差,學習曲線延長。工作坊作為自我提升的教學方式，其特點為“實戰(zhàn)”，因此特別適合技能操作性較強的項目[20]。但是如果培訓人數(shù)過多，培訓效果就會下降[21]。而VR技術能不受時間和空間限制使操作者身臨其境，清晰無障礙地聽到并看到實時操作，這與國外研究結(jié)果相一致[22]。本研究結(jié)果表明,整合VR技術實景工作坊應用到骨髓腔輸液培訓的操作中，所有急診專科護士都考核通過，合格率為100%。將整合VR技術實景工作坊引入骨髓腔輸液培訓，急診專科護士在沉浸性、真實性等方面達到較高水平的視野下，系統(tǒng)且可重復的沉浸現(xiàn)實環(huán)境模擬操作，規(guī)范地掌握骨髓腔輸液操作的重點與難點。同時結(jié)合工作坊的“實戰(zhàn)”，虛實相結(jié)合的方式提高了護士學習積極性，增強臨床實踐能力，提升護士實戰(zhàn)技能，大大提高了培訓的效果。

3.3急診?？谱o士對整合VR技術實景工作坊的模擬培訓評價較高 Cart等[23]認為高仿真模擬鞏固學生護理技能的同時增強其自信心、評判性思維、自我效能感等。本研究中的骨髓腔輸液培訓課程，教學目標根據(jù)骨髓腔輸液指南等相關文獻和《急診?？谱o理》第1版骨髓腔輸液章節(jié)進行標準化設計，具有科學性和合理性。骨髓腔輸液的觀摩采用VR技術，使其身臨其境的進入現(xiàn)實場景，全方位清晰地觀摩骨髓腔輸液操作過程，具有強烈的浸入感。在整合VR技術實景工作坊培訓時，導師是引導者，培訓前進行自我介紹消除彼此間的陌生感；在操作訓練過程中導師幫助疑惑解答，提高急診?？谱o士的參與性同時也增加其學習主動性。本研究結(jié)果顯示，24名急診?？谱o士對此次培訓的評價較高。SDS中20個條目得分均>4分，同意率在91.7%～100%。說明急診?？谱o士對整合VR技術實景工作坊培訓評價較高。

綜上所述，整合VR技術實景工作坊應用到臨床護理的非常規(guī)操作培訓中,取得了良好的培訓效果?；诖髷?shù)據(jù)時代，借助信息化手段加強急診專科護士操作技能的培訓是時代進步的必然。通過VR技術， 護士可與虛擬交互空間，能為護士提供新的學習機會來改進和擴展，但模擬不可能代替臨床實踐操作，聯(lián)合工作坊形式進行“實戰(zhàn)”訓練，促進培訓成果在臨床工作中的快速應用，促使急診?？谱o士高效的臨床實踐的轉(zhuǎn)化、運用。但整合VR技術實景工作坊在護理培訓的應用中還存在以下的局限性，如設備的局限性、樣本量尚少等，以期解決，未來有望成為促進醫(yī)學教育發(fā)展的一種新型教學手段。