黃寅 ，段然 ，胡紹毅 （1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，重慶 40008；.重慶市人民醫(yī)院信息處，重慶 40111；.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，重慶 40008）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的病區(qū)靜脈輸液配置（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“靜配”）工作模式，是由醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)放性的病區(qū)環(huán)境中進(jìn)行藥物配制，耗時(shí)長(zhǎng)、效率低，難以保證配制的藥液不被污染；同時(shí)，由于防護(hù)缺失，醫(yī)護(hù)人員可能要承擔(dān)細(xì)胞毒性藥物等暴露導(dǎo)致的危險(xiǎn)[1]。加之配藥過(guò)程脫離藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員管理，得不到藥師的審核把關(guān)，可能存在難以溯源、配藥方法不當(dāng)、用藥錯(cuò)誤等隱患。靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是為了靜脈用藥的精細(xì)化管理，將分散于各個(gè)病區(qū)的靜脈用藥綜合于藥學(xué)部門(mén)進(jìn)行集中的配制、混合、檢查及分發(fā)而建立的，在發(fā)達(dá)國(guó)家早已是醫(yī)院藥學(xué)工作必不可少的一部分[2]。但PIVAS建設(shè)對(duì)于操作環(huán)境、人員培訓(xùn)等條件具有較高的要求，建設(shè)成本高、難度大，且集中配制仍難以滿(mǎn)足部分藥品即配即用、特殊保存的要求，藥物配制成品在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中也存在差錯(cuò)等風(fēng)險(xiǎn)。為解決靜配過(guò)程中的缺陷與不足，我院遵照國(guó)家“新醫(yī)改”智慧醫(yī)院建設(shè)方針[3]引入了“海豚7”靜配機(jī)器人，又基于構(gòu)建數(shù)據(jù)中臺(tái)業(yè)務(wù)交換體系的集群管理平臺(tái)，設(shè)計(jì)建設(shè)了小型智慧PIVAS模塊，將傳統(tǒng)靜配的工作模式與PIVAS的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，探索使靜配工作更高效、準(zhǔn)確、安全、經(jīng)濟(jì)地服務(wù)于醫(yī)療行業(yè)的新方式。

1 模塊化體系整體設(shè)計(jì)

傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)智慧化建設(shè)改造受限于生產(chǎn)廠(chǎng)商數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語(yǔ)不統(tǒng)一，以及醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)部署的割裂，其在藥學(xué)服務(wù)的應(yīng)用還停留在“單機(jī)單建單用”“各自為戰(zhàn)”的層面，生產(chǎn)的醫(yī)療數(shù)據(jù)多為不可直接利用的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，致使每次信息化布設(shè)都需經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)改造、安裝調(diào)試、人員培訓(xùn)等重復(fù)建設(shè)過(guò)程，造成時(shí)間和資源成本的浪費(fèi)，制約了智慧化藥學(xué)服務(wù)工作效率和能力的深度挖掘和發(fā)展。為此，我院構(gòu)建了基于數(shù)據(jù)中臺(tái)業(yè)務(wù)交換體系的集群管理平臺(tái)，可以對(duì)接醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等不同系統(tǒng)，對(duì)海量數(shù)據(jù)進(jìn)行集成、計(jì)算、存儲(chǔ)和加工，并能以標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)形式進(jìn)行存儲(chǔ)，形成大數(shù)據(jù)資產(chǎn)層，可以滿(mǎn)足不同階段和場(chǎng)景下的應(yīng)用需求；同時(shí)，我院還將藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行了模塊化拆分、評(píng)估、設(shè)計(jì)，可高效精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)對(duì)智慧化藥學(xué)服務(wù)業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌管理和集群化調(diào)度，提升藥品業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的利用率和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。整體設(shè)計(jì)路線(xiàn)如圖1所示[注：圖中“LDA（latent dirichlet allocation）主題模型”是一種文檔主題生成模型，作用是判斷2個(gè)文檔的相似度]。

圖1 基于數(shù)據(jù)中臺(tái)的模塊建設(shè)整體路線(xiàn)設(shè)計(jì)

2 小型智慧PIVAS模塊的建設(shè)與應(yīng)用

2.1 數(shù)據(jù)中臺(tái)和通用端口模塊建設(shè)

我院此次建設(shè)的數(shù)據(jù)中臺(tái)以藥學(xué)服務(wù)為核心，可以集成來(lái)自醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等發(fā)送的處方指令，將藥學(xué)服務(wù)相關(guān)信息進(jìn)行整合，并以標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)共享、調(diào)用，還能在對(duì)信息交換結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后進(jìn)行智能分單，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)集群化調(diào)度。

針對(duì)當(dāng)前各種不同類(lèi)型的藥學(xué)服務(wù)機(jī)器人缺乏通用端口模型及通信協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)的情況，我院構(gòu)建出了一套基于特定優(yōu)先級(jí)的通用端口模塊（設(shè)計(jì)思路如圖2所示），直接與數(shù)據(jù)中臺(tái)連接，使包括靜配機(jī)器人在內(nèi)的各型藥學(xué)服務(wù)機(jī)器人成為“U盤(pán)”式即插即用的存在。

圖2 通用端口模塊設(shè)計(jì)思路

2.2 前置審方模塊建設(shè)

前置審方系統(tǒng)改變了傳統(tǒng)處方后評(píng)價(jià)的藥學(xué)服務(wù)模式。我院在數(shù)據(jù)中臺(tái)構(gòu)建了處方醫(yī)囑審核數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)基于數(shù)據(jù)中臺(tái)業(yè)務(wù)交換體系的前置審方系統(tǒng)，藥師對(duì)藥品適應(yīng)證、用法、用量等不合理處方問(wèn)題可以進(jìn)行實(shí)時(shí)審核、攔截、干預(yù)、反饋，減少處方差錯(cuò)帶來(lái)的用藥安全問(wèn)題，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。我院前置審方系統(tǒng)業(yè)務(wù)交換流程如圖3所示。

圖3 前置審方系統(tǒng)業(yè)務(wù)交換流程

2.3 小型智慧PIVAS模塊在住院藥房靜配工作中的建設(shè)與應(yīng)用

我院將傳統(tǒng)病區(qū)配藥室重新裝修設(shè)計(jì)布局并加裝通排風(fēng)系統(tǒng)，以靜配機(jī)器人替代配藥工作臺(tái)，并將整個(gè)配藥過(guò)程的信息接入了數(shù)據(jù)中臺(tái)。醫(yī)囑信息經(jīng)數(shù)據(jù)中臺(tái)統(tǒng)計(jì)分析后，將藥物分為非靜配藥物和靜配藥物，待完成前置審核后數(shù)據(jù)中臺(tái)可進(jìn)行智能分單，進(jìn)而執(zhí)行藥品調(diào)劑，并將處方指令和靜配任務(wù)信息下行至靜配機(jī)器人控制系統(tǒng)。藥品配送至小型智慧PIVAS后，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)掃碼與靜配機(jī)器人內(nèi)的任務(wù)信息進(jìn)行再次核對(duì)后將藥品上機(jī)，靜配機(jī)器人在工作艙內(nèi)全封閉完成藥液配制、醫(yī)療廢棄物（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)廢”）分類(lèi)封包等過(guò)程。之后，醫(yī)護(hù)人員將配制完成的藥品取出用于治療，最后將確認(rèn)收藥并實(shí)施治療的信息返回?cái)?shù)據(jù)中臺(tái)。其工作流程如圖4所示。

圖4 小型智慧PIVAS模塊工作流程

2.4 應(yīng)用效果

2.4.1 工作艙潔凈度 在靜配機(jī)器人工作艙內(nèi)分別選取中心和四周3個(gè)采樣點(diǎn)放置細(xì)菌培養(yǎng)皿，采樣時(shí)間30 min，培養(yǎng)時(shí)間24 h，對(duì)2臺(tái)靜配機(jī)器人分別抽查2次。根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳2010年印發(fā)的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，靜配層流操作臺(tái)潔凈級(jí)別應(yīng)為百級(jí)，故以靜配機(jī)器人工作艙內(nèi)環(huán)境微生物最大允許沉降菌數(shù)≤1個(gè)/皿進(jìn)行判定。結(jié)果，2次抽查艙內(nèi)沉降菌數(shù)均為“合格”，符合上述規(guī)范。

2.4.2 職業(yè)防護(hù)及配藥差錯(cuò) 筆者監(jiān)測(cè)了500組藥品配置，以考察小型靜配PIVAS模塊相較于人工配藥的差錯(cuò)率，并隨機(jī)抽查4次醫(yī)廢處理情況，比較靜配機(jī)器人和人工配藥中醫(yī)廢處理的操作錯(cuò)誤次數(shù)。結(jié)果顯示，靜配機(jī)器人在職業(yè)防護(hù)及減少差錯(cuò)上優(yōu)于人工配藥。在監(jiān)測(cè)周期內(nèi)，人工配藥發(fā)生差錯(cuò)1次，靜配機(jī)器人未發(fā)生差錯(cuò)；抽查的4次醫(yī)廢處理情況中，人工和機(jī)器人均未發(fā)生差錯(cuò)，機(jī)器人對(duì)醫(yī)廢處理是在艙內(nèi)封閉完成，相較于人工對(duì)醫(yī)廢垃圾袋進(jìn)行捆扎，環(huán)境暴露時(shí)間更少，造成污染可能更低，封裝效果更佳。但上述差異暫不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.3 配藥速度 選取我院某腫瘤科80組相同的靜脈藥物進(jìn)行配制。A組40組藥物采用傳統(tǒng)人工進(jìn)行配制，B組40組藥物采用小型智慧PIVAS進(jìn)行配制，C組以軟件模擬形式模擬同樣40組藥物從發(fā)藥配送到藥物配制全程智慧化閉環(huán)過(guò)程，其中人工參與時(shí)長(zhǎng)在B組中包括人工審核和布藥上機(jī)時(shí)間，在C組中為前置審方系統(tǒng)人工審核時(shí)長(zhǎng)。結(jié)果顯示，與A組比較，B組配制同種藥品40組的速度更快；C組的智慧化程度更深，總耗費(fèi)時(shí)長(zhǎng)更短，表明配藥速度還可進(jìn)一步提升。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 3組靜配時(shí)長(zhǎng)對(duì)比

3 討論

傳統(tǒng)靜配依賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，缺乏專(zhuān)業(yè)藥學(xué)服務(wù)的有效管理，醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)重，藥品品控難度大，污染風(fēng)險(xiǎn)和差錯(cuò)率較高。2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立PIVAS，實(shí)行集中配制和供應(yīng)，一方面可以解決藥品污染、調(diào)配差錯(cuò)等用藥安全問(wèn)題，另一方面也是審方藥師進(jìn)行臨床工作、指導(dǎo)合理用藥、規(guī)范醫(yī)囑的有效切入點(diǎn)[4]。PIVAS雖然彌補(bǔ)了傳統(tǒng)靜配模式在環(huán)境安全、人員減負(fù)、用藥審核等方面的一些不足，但其建設(shè)成本高、難度大，加之從接收醫(yī)囑到成品外送，參與的人員和工作環(huán)節(jié)諸多，增加了流轉(zhuǎn)中差錯(cuò)發(fā)生的可能，PIVAS工作人員職業(yè)防護(hù)性不高、易出錯(cuò)、可追溯性差及人工調(diào)配難以規(guī)范化等問(wèn)題仍然存在?，F(xiàn)階段急需利用新技術(shù)、新模式進(jìn)一步提高靜配質(zhì)量，保障臨床用藥安全[5-6]。

國(guó)際上靜配的發(fā)展趨勢(shì)是依靠自動(dòng)化配液技術(shù)，在常規(guī)工作環(huán)節(jié)中引入新型技術(shù)手段。靜配機(jī)器人的引入一方面可以降低傳統(tǒng)人工靜配工作的勞動(dòng)密度，使衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從繁重、重復(fù)的配藥工作中脫離出來(lái)，減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，回歸專(zhuān)業(yè)服務(wù)工作，同時(shí)保證藥物配制工作能安全快捷地完成；另一方面，能提高配制操作的精密度和改善配制藥物的質(zhì)量，提高治療的安全性[7-8]。

我院開(kāi)發(fā)的小型智慧PIVAS模塊，是通過(guò)新型技術(shù)手段和工作模式將傳統(tǒng)靜配模式與PIVAS概念有機(jī)結(jié)合所進(jìn)行的探索。相較于傳統(tǒng)人工配置，以靜配機(jī)器人為主體的小型智慧PIVAS模塊提高了配藥效率和精度，有效避免了藥物污染的發(fā)生，保證了用藥安全。同時(shí)，傳統(tǒng)配藥室的模塊化改造，兼顧了部分對(duì)配制時(shí)效和條件有特別要求的藥品的需要，減少了配送到成品轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)的差錯(cuò)等問(wèn)題。而基于數(shù)據(jù)中臺(tái)的模塊建設(shè)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每一次引入新的智慧化設(shè)備和技術(shù)時(shí)，擺脫了“引進(jìn)-改造-調(diào)試-培訓(xùn)-使用-修改”的重復(fù)建設(shè)，使引進(jìn)后“即插即用”成為可能，將極大地縮減今后信息化建設(shè)改造的時(shí)間成本和人力等資源成本。以小型智慧PIVAS模塊建設(shè)為例，我院第一間小型智慧PIVAS改造工期為47 d，期間完成了包括對(duì)接數(shù)據(jù)中臺(tái)的調(diào)試、各科醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、服務(wù)流程的優(yōu)化等籌備工作，第二間僅耗時(shí)18 d即投入使用。

2017年，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院搭建了基于智能醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中臺(tái)的大數(shù)據(jù)科研平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了從平臺(tái)建設(shè)到系統(tǒng)建設(shè)的轉(zhuǎn)變，滿(mǎn)足了數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享、調(diào)用，使科研成果更好地服務(wù)臨床，提高了臨床效益[9]。小型智慧PIVAS模塊建設(shè)依托于院內(nèi)數(shù)據(jù)中臺(tái)構(gòu)建，其生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化大數(shù)據(jù)資產(chǎn)層可用于藥事服務(wù)的資源整合、統(tǒng)籌調(diào)度，用于促進(jìn)和指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)工作高效有序開(kāi)展，有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)的智慧運(yùn)營(yíng)能力[10-14]。通過(guò)前置審方系統(tǒng)使藥師更早地介入藥品調(diào)配工作，將用藥安全審核、合理用藥指導(dǎo)工作等藥學(xué)服務(wù)做在前面，從回顧性評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑案深A(yù)的新模式，保障了病患的用藥安全、合理、經(jīng)濟(jì)；靜配機(jī)器人艙內(nèi)操作的全程錄像數(shù)據(jù)，保證了藥師對(duì)藥物配制的追溯評(píng)價(jià)，有助于提升藥學(xué)服務(wù)水平。在此基礎(chǔ)上，該平臺(tái)還能滿(mǎn)足智能建庫(kù)、數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計(jì)分析、統(tǒng)計(jì)挖掘、單病種分析以及疾病智能預(yù)測(cè)等不同階段和場(chǎng)景下的科研服務(wù)需求。同時(shí)，借助數(shù)據(jù)中臺(tái)業(yè)務(wù)交換體系，建設(shè)可統(tǒng)籌藥學(xué)服務(wù)業(yè)務(wù)的集群管理平臺(tái)，能夠充分挖掘包括靜配機(jī)器人在內(nèi)的藥學(xué)服務(wù)智慧化潛力，發(fā)揮集群化效應(yīng)，使藥學(xué)工作更高效、更準(zhǔn)確、更安全。

綜上所述，機(jī)器人進(jìn)入藥學(xué)服務(wù)流程是醫(yī)院智慧化建設(shè)的大勢(shì)所趨，創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用帶給藥學(xué)部門(mén)新的挑戰(zhàn)，如何將新技術(shù)與傳統(tǒng)模式互相借鑒移植、有機(jī)結(jié)合，是需要解決的新問(wèn)題。我院開(kāi)展的小型智慧PIVAS模塊建設(shè)，是在新時(shí)代下智慧化建設(shè)大趨勢(shì)下的一次有益探索。如何將模塊建設(shè)擴(kuò)展到整個(gè)智慧醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，將醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)一步拆分細(xì)化、建立模塊標(biāo)準(zhǔn)、整合模塊集群工作流程值得總結(jié)和思考。