劉秀梅 ，華之卉，魏炳飛，劉相端，葛春麗，陳 楠 [河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院（鄭州人民醫(yī)院）藥學(xué)部，鄭州 450003]

腦卒中具有發(fā)病率高、致死致殘率高、復(fù)發(fā)率高、疾病負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，其致殘率在世界范圍內(nèi)高居第一，是危害人類健康的三大“殺手”之一，也是我國(guó)患者致殘和致死的首要原因。有研究指出，通過采取必要措施進(jìn)行一級(jí)預(yù)防來(lái)早期積極干預(yù)腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素，可有效預(yù)防和減少腦卒中的發(fā)生[1-2]。高血壓是誘發(fā)腦卒中的首要因素，若患者血壓長(zhǎng)期處于較高水平則會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，從而誘發(fā)腦卒中[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，有效控制血壓可使患者腦卒中的發(fā)病率降低50%[3]?？梢?，積極、有效并長(zhǎng)期將患者血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，可顯著降低腦卒中的發(fā)病率。

研究表明，臨床藥師參與高血壓患者的用藥管理，可改善患者的服藥依從性，提高血壓達(dá)標(biāo)率[4]?；诖?，本研究擬從臨床藥師角度出發(fā)，以高血壓患者為對(duì)象，參考《中國(guó)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用專家共識(shí)》中的改良弗明漢卒中量表，對(duì)患者未來(lái)10年的卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[5]；同時(shí)，本研究擬對(duì)卒中中高危人群實(shí)施多指標(biāo)、多頻次的藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)措施，并探索臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)對(duì)改善此類人群腦卒中發(fā)病率的可行性，以實(shí)現(xiàn)對(duì)腦卒中中高風(fēng)險(xiǎn)人群的有效管理。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年10月-2020年4月在鄭州人民醫(yī)院就診且未經(jīng)疾病和用藥教育的高血壓門診患者，利用改良弗明漢卒中量表評(píng)估其卒中風(fēng)險(xiǎn)。該量表將患者年齡、治療前后的收縮壓、吸煙史、糖尿病史和心房顫動(dòng)、左心室肥厚等心血管疾病史作為預(yù)測(cè)因子并賦予相應(yīng)權(quán)重，建立了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分值與卒中發(fā)病率的數(shù)學(xué)模型，用于預(yù)測(cè)患者未來(lái)10年的卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。其中，男性患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分值為1～30分，對(duì)應(yīng)的10年卒中發(fā)病概率為3%～88%；女性患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分值為1～27分，對(duì)應(yīng)的10年卒中發(fā)病概率為3%～84%。其中，10年卒中發(fā)病概率≥10%為高危，6%～9%為中危，≤5%為低危[5]。

本研究高血壓患者的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）年齡＞18歲；（2）經(jīng)改良弗明漢卒中量表評(píng)估，為卒中中高危風(fēng)險(xiǎn)；（3）患高血壓，符合《高血壓基層診療指南（實(shí)踐版·2019年）》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）繼發(fā)性高血壓患者；（2）既往有腦卒中病史及新發(fā)腦卒中者；（3）有嚴(yán)重心功能不全[美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)Ⅳ級(jí)]者；（4）嚴(yán)重肝、腎功能不全者；（5）伴惡性腫瘤者；（6）有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；（7）妊娠、哺乳期患者；（8）不愿接受隨訪者。

將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和干預(yù)組，最終每組納入患者200例。其中，對(duì)照組患者男性119例、女性81例，年齡43～84歲，平均年齡（65.5±9.2）歲；干預(yù)組患者男性112例、女性88例，年齡41～84歲，平均年齡（67.1±8.8）歲。兩組患者的年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病等一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者一般臨床資料比較見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)KY2019011029）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n＝200）

1.2 研究方法

兩組患者的用藥方案（無(wú)明顯差異）均由醫(yī)師制定。對(duì)照組患者僅在入組和隨訪（頻次同干預(yù)組）時(shí)由藥師記錄其各項(xiàng)指標(biāo)并評(píng)估服藥依從性，不接受任何教育和干預(yù)；干預(yù)組患者則接受為期12個(gè)月的由臨床藥師提供的涉及藥物及生活方式等多指標(biāo)、多頻次的藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)。

臨床藥師根據(jù)入組患者的服藥依從性，采取分級(jí)管理，每3個(gè)月隨訪其用藥情況并記錄血壓水平和依從性評(píng)分結(jié)果，同時(shí)開展個(gè)體化用藥指導(dǎo)；若患者依從性不佳，則再次進(jìn)行用藥教育及指導(dǎo)。臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)形式包括集中宣教、面對(duì)面指導(dǎo)、電話宣教及微信宣教，包括如下內(nèi)容。

（1）指導(dǎo)患者合理用藥：依據(jù)藥品說(shuō)明書及高血壓、糖尿病、血脂異常相關(guān)指南，制定標(biāo)準(zhǔn)化用藥教育內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，交代注意事項(xiàng)；以圖片形式向患者講解所服藥品，打印用藥指導(dǎo)單；為患者設(shè)置手機(jī)用藥提醒，避免漏服；定期開展用藥趣味課堂、高血壓健康講座，提高患者對(duì)疾病和藥品的認(rèn)知。

（2）指導(dǎo)患者正確管理血壓：向患者或其家屬傳授正確的血壓測(cè)量方法和注意事項(xiàng)（如測(cè)量血壓前患者應(yīng)靜坐10 min，待平靜后方可測(cè)量）。根據(jù)患者個(gè)體情況制定適宜的降壓目標(biāo)，對(duì)于一般高血壓患者，血壓需降至140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；年齡＞65歲者需降至150/90 mmHg以下，若能耐受可降至140/90 mmHg以下；合并糖尿病者需控制在130/80 mmHg以下[6]。

（3）指導(dǎo)患者正確管理血糖：告知患者血糖正常值（空腹血糖3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%）[7]，要求其在“健康手冊(cè)”上記錄血糖值并在隨訪時(shí)告知臨床藥師。

（4）指導(dǎo)患者正確管理血脂：要求患者定期監(jiān)測(cè)血脂，并告知其低密度脂蛋白膽固醇（LDL-cholesterol，LDL-C）目標(biāo)值[LDL-C＜1.8 mmol/L（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)分層極高危者）或＜2.6 mmol/L（高危者）或＜3.4 mmol/L（中危和低危者）]和總膽固醇（total cholesterol，TC）、總甘油三酯（total triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-cholesterol，HDL-C）控制水平（TC應(yīng)低于5.2 mmol/L，TG應(yīng)低于1.7 mmol/L，HDL-C應(yīng)不低于1.04 mmol/L）[8]。

（5）指導(dǎo)患者健康生活：發(fā)放健康教育手冊(cè)，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)、飲食和生活習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，教育患者戒煙限酒。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者入組時(shí)（即干預(yù)前）和入組12個(gè)月后（即末次隨訪時(shí)）的血糖、血脂指標(biāo)和血壓達(dá)標(biāo)率。血糖指標(biāo)包括空腹血糖和糖化血紅蛋白，血脂指標(biāo)包括TC、LDL-C、HDL-C、TG，血壓達(dá)標(biāo)率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%[9]。采用Morisky服藥依從性量表評(píng)估兩組患者入組前后的服藥依從性，其中＜6分為依從性低，6～7分為依從性中等，8分為依從性高[10]。比較兩組患者入組時(shí)和入組12個(gè)月后的10年卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和腦卒中發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料均以例數(shù)或率表示，組間比較分別采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 入組前后兩組患者血糖、血脂指標(biāo)比較

入組時(shí)，兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、TC、LDL-C、HDL-C、TG水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組12個(gè)月后，對(duì)照組患者上述指標(biāo)與同組入組時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)組患者LDL-C水平較入組時(shí)顯著降低，且其空腹血糖、糖化血紅蛋白、TC、LDL-C水平均顯著低于同期對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)果見表2。

表2 入組前后兩組患者血糖、血脂指標(biāo)比較（±s，n＝200）

表2 入組前后兩組患者血糖、血脂指標(biāo)比較（±s，n＝200）

a：與同期對(duì)照組比較，P＜0.05；b：與同期對(duì)照組比較，P＜0.01；c：與同組入組時(shí)比較，P＜0.05

TG/（mmol/L）1.59±1.31 1.50±1.14 1.56±1.31 1.39±0.83組別對(duì)照組干預(yù)組時(shí)間點(diǎn)入組時(shí)入組12個(gè)月后入組時(shí)入組12個(gè)月后空腹血糖/（mmol/L）5.98±1.58 5.83±1.35 5.81±1.48 5.51±1.26a糖化血紅蛋白/%6.26±1.44 6.22±1.17 6.53±1.57 5.74±1.25b TC/（mmol/L）5.32±1.31 5.26±1.17 5.48±1.34 4.87±1.32b LDL-C/（mmol/L）2.61±0.91 2.81±0.95 2.63±0.86 2.43±0.77bc HDL-C/（mmol/L）1.30±0.35 1.29±0.36 1.35±0.33 1.33±0.31

2.2 入組前后兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率比較

入組時(shí)，對(duì)照組和干預(yù)組患者的血壓達(dá)標(biāo)率分別為51.0%、48.5%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入組12個(gè)月后，兩組患者的血壓達(dá)標(biāo)率分別升至72.5%、85.5%，干預(yù)組顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.3 入組前后兩組患者服藥依從性比較

入組時(shí)，兩組患者的依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入組12個(gè)月后，對(duì)照組和干預(yù)組依從性高的患者均有所增加，分別從87、75例升至107、193例，且干預(yù)組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)果見表3。

表3 入組前后兩組患者服藥依從性比較[n＝200，例（%%）]

2.4 兩組患者卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)結(jié)果比較

入組時(shí)，兩組未來(lái)10年卒中發(fā)病中、高危風(fēng)險(xiǎn)的患者比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組12個(gè)月后，對(duì)照組和干預(yù)組分別有12、15例患者轉(zhuǎn)為低危，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組分別有中?；颊?01、126例，高?；颊?7、59例，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者未來(lái)10年卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)結(jié)果比較[n＝200，例（%%）]

2.5 兩組患者缺血性腦卒中發(fā)病率比較

入組時(shí)，兩組均無(wú)患者發(fā)生缺血性腦卒中；入組12個(gè)月后，干預(yù)組患者的腦卒中發(fā)病率為1.0%，顯著低于對(duì)照組的4.5%（P＜0.05）。

3 討論

腦卒中是嚴(yán)重危害人類身體健康的常見疾病，在有效治療手段相對(duì)缺乏的情況下，早期預(yù)防是減少腦卒中疾病負(fù)擔(dān)的最佳途徑之一[2]。腦卒中的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、過度飲酒、肥胖、不良飲食等[11-13]。已有研究表明，臨床能夠通過控制部分可干預(yù)的危險(xiǎn)因素（如高血壓、心臟疾病、血脂異常、糖尿病、吸煙、飲酒等）來(lái)降低患者腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]，通過提高血壓控制率來(lái)降低腦卒中病死率[15]，通過對(duì)患者進(jìn)行健康教育來(lái)促使其認(rèn)識(shí)到規(guī)律服藥及血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)的重要性[16]，通過社區(qū)干預(yù)和細(xì)節(jié)管理來(lái)有效控制患者的收縮壓和舒張壓，提高其對(duì)高血壓的知曉水平并提高治療率和控制率，降低各類型高血壓患者腦卒中的發(fā)病率和病死率[17]。以上研究多以醫(yī)師或護(hù)士為主導(dǎo)，主要針對(duì)患者血壓控制情況、患者對(duì)腦卒中早期癥狀的知曉情況及防治態(tài)度等進(jìn)行干預(yù)，尚未見由臨床藥師主導(dǎo)的多頻次藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)在高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)控制方面的實(shí)踐。

藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)是對(duì)常規(guī)藥學(xué)干預(yù)的加強(qiáng)，其應(yīng)用特點(diǎn)包括強(qiáng)化藥師對(duì)患者的用藥教育、增加藥師對(duì)患者干預(yù)的頻次。本研究以臨床藥師作為主導(dǎo)，根據(jù)改良弗明漢卒中量表對(duì)高血壓人群進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以盡早發(fā)現(xiàn)卒中中高危人群，并對(duì)該類人群進(jìn)行綜合、全面的干預(yù)及管理。糖尿病是腦卒中的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加了2～5倍[18]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)后，干預(yù)組患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平較入組時(shí)均有下降趨勢(shì)，且顯著低于同期對(duì)照組。血脂異常是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展的重要致病因素，可增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)后，干預(yù)組患者的TC、LDL-C水平均較入組時(shí)有所下降，且顯著低于同期對(duì)照組。這提示臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)可使患者的血糖和血脂水平下降，從而降低患者的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

高血壓是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，血壓和腦卒中的發(fā)生有較大的關(guān)系，抗高血壓治療對(duì)腦卒中一級(jí)預(yù)防有明確的益處[2]。高血壓患者需要長(zhǎng)期服藥，其依從性將直接影響血壓達(dá)標(biāo)率。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，藥師經(jīng)過電話隨訪干預(yù)，可提高高血壓患者的服藥依從性[21-22]。藥師在控制患者血壓方面的積極作用是肯定的[23]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過12個(gè)月的藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)，干預(yù)組依從性高的患者增加至193例（占96.5%），相較于對(duì)照組（107例，占53.5%）有明顯改善；同時(shí)，干預(yù)組患者的血壓達(dá)標(biāo)率為85.5%，相較于對(duì)照組（72.5%）亦有明顯提升，初步證實(shí)了臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)可提高高血壓患者的服藥依從性，并可改善高血壓患者的治療效果。

經(jīng)過12個(gè)月的藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)，本研究根據(jù)改良弗明漢量表再次評(píng)估了患者未來(lái)10年的腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果，對(duì)照組和干預(yù)組分別有12、15例患者轉(zhuǎn)為低危；同時(shí)，干預(yù)組高?；颊叩谋壤^對(duì)照組顯著降低，中危患者的比例較對(duì)照組顯著升高。入組12個(gè)月后，兩組均有患者發(fā)生缺血性腦卒中，其中干預(yù)組患者的發(fā)病率（1.0%）顯著低于對(duì)照組（4.5%），提示臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)可降低高血壓患者的腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，臨床藥師通過對(duì)腦卒中中高危人群開展包含血糖、血脂、血壓、服藥依從性等多項(xiàng)指標(biāo)的藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)，多次進(jìn)行健康教育及生活方式指導(dǎo)，提高了患者的服藥依從性和血壓達(dá)標(biāo)率，降低了其腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和缺血性腦卒中的發(fā)生率，為臨床藥師在高血壓患者缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)控制中的干預(yù)提供了新的切入點(diǎn)。本研究的局限性包括隨訪時(shí)間較短、隨訪過程中個(gè)別患者存在自行加藥的情況，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響；另外，本研究的對(duì)象為門診患者，未納入住院患者，故所得結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。