龔 輝 ，李 晨 ，單 青 劉 偉 陳孟莉 （.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心藥劑科，北京0085；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院研究生院，北京 0085；.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，北京 0085）

我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，截至2019年，我國(guó)65歲以上人口已達(dá)到1.645億，其中80歲以上人口2 600萬；預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)65歲以上人口將達(dá)到3.65億，80歲以上人口將達(dá)到1.15億[1]。老年人群普遍存在多病共存與多重用藥情況[2]。受年齡影響，老年患者藥代動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)均發(fā)生改變[3]，增加了其發(fā)生藥物相關(guān)問題（drug-related problems，DRPs）的風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)社區(qū)老年患者日益復(fù)雜的藥物治療方案和不斷增加的社會(huì)醫(yī)療保健成本，藥師在提升社區(qū)老年患者用藥安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性方面的作用愈發(fā)突出。2020年10月，國(guó)家衛(wèi)生健康委等多部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理 促進(jìn)合理用藥的意見》，頒布了“居家藥學(xué)服務(wù)規(guī)范”，至此，社區(qū)老年患者的藥物相關(guān)問題進(jìn)一步引發(fā)了關(guān)注。歐美國(guó)家關(guān)于應(yīng)對(duì)社區(qū)老年人群DRPs的藥物審查（medication review，MR）模式歷經(jīng)了數(shù)十年的探索與發(fā)展，已逐漸趨于成熟。而我國(guó)對(duì)社區(qū)老年患者DRPs的研究起步較晚，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其缺乏應(yīng)對(duì)DRPs的有效管理方法?；诖?，本研究通過介紹社區(qū)老年患者DRPs的流行特征及對(duì)老年患者健康結(jié)局的影響，總結(jié)、對(duì)比歐美國(guó)家以藥師為主導(dǎo)的MR模式，以期為國(guó)內(nèi)藥師應(yīng)對(duì)社區(qū)老年患者DRPs提供理論參考和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 DRPs的概念及社區(qū)老年患者DRPs的流行特征

歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）將DRPs定義為一個(gè)實(shí)際存在或可能存在的影響健康保健結(jié)果的藥物治療事件或情況[4]。PCNE-DRP分類系統(tǒng)V9.1將DRPs分為3類：治療效果、治療安全性和其他。其中，“治療效果”包含藥物治療無效、治療效果不佳、有未治療的癥狀或適應(yīng)證；“治療安全性”包含發(fā)生藥物不良事件或可能發(fā)生藥物不良事件；“其他”則包含不必要的藥物治療和不確定的問題或抱怨，需要進(jìn)一步說明[4]。在社區(qū)老年患者中，最為常見的DRPs類型為“治療效果”[5]。有研究指出，引起社區(qū)老年患者發(fā)生DRPs的危險(xiǎn)因素主要有多重用藥、多病共存、用藥依從性差和潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medication，PIM）[5-9]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年患者平均每人存在1.37～10例次DRPs[5]，而在高齡、獨(dú)居、合并癡呆等特殊的社區(qū)老年患者中，DRPs的發(fā)生率更高[7，10-11]。因此，對(duì)具備發(fā)生DRPs危險(xiǎn)因素的高危患者應(yīng)加強(qiáng)一級(jí)、二級(jí)預(yù)防，對(duì)特殊老年人群應(yīng)給予額外關(guān)注。

2 DRPs對(duì)社區(qū)老年患者健康結(jié)局的影響

在葡萄牙，社區(qū)老年患者的DRPs主要有中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、精神類藥物、質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）使用不當(dāng)，以及未啟用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）治療等[12]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神類藥物的不適當(dāng)使用會(huì)增加老年患者跌倒、骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]，聯(lián)合使用抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物會(huì)加速社區(qū)老年患者衰弱進(jìn)展，更易增加跌倒及跌倒相關(guān)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[14]。在消化道疾病老年患者中，PPIs應(yīng)用廣泛，然而該類藥物的長(zhǎng)期使用會(huì)降低老年患者維生素B12水平，同時(shí)會(huì)增加其跌倒、骨折和老年癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。ACEI能夠延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善胰島素抵抗、減少尿蛋白水平、保護(hù)腎功能，在老年患者中應(yīng)用廣泛。相關(guān)研究證實(shí)，在老年患者中ACEI的使用不足還會(huì)增加因心力衰竭住院的概率[17]。由此可見，通過MR早期識(shí)別社區(qū)老年患者的DRPs并針對(duì)性地實(shí)施用藥指導(dǎo)和干預(yù)，對(duì)避免社區(qū)老年患者發(fā)生DRPs及其帶來的不良健康結(jié)局，維護(hù)和提高老年患者健康水平具有重要意義。

3 以藥師為主導(dǎo)的MR模式

2018年，PCNE成立的MR國(guó)際專家小組發(fā)布了國(guó)際上一致適用的MR的定義——MR是指相關(guān)人員通過對(duì)患者用藥情況進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，從而發(fā)現(xiàn)DRPs并推薦相應(yīng)干預(yù)措施，以優(yōu)化患者的藥物治療效果并改善其健康結(jié)局[18]。要實(shí)施全面的MR，需要多學(xué)科協(xié)作完成，國(guó)外已報(bào)道的相關(guān)研究中，有以醫(yī)生、藥師或護(hù)士為主導(dǎo)的MR模式，本文僅介紹以藥師為主導(dǎo)的MR模式。

傳統(tǒng)上，藥師在社區(qū)老年患者的藥學(xué)服務(wù)中發(fā)揮的作用以調(diào)配藥物和提供有限的用藥指導(dǎo)為主。隨著藥學(xué)實(shí)踐模式的發(fā)展，藥師的臨床服務(wù)范圍逐步擴(kuò)大，更多地參與到老年患者的合理用藥綜合管理中。以藥師為主導(dǎo)的MR是藥師通過與醫(yī)生、護(hù)士或其他醫(yī)療保健人員合作，協(xié)同患者或其照護(hù)者一起評(píng)估患者使用的每種藥物的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，從而對(duì)未來的用藥方案作出決定[19]。MR在優(yōu)化患者用藥方案的同時(shí)，將患者偏好、態(tài)度和優(yōu)先事項(xiàng)納入考慮，以期提高患者用藥適宜性、減少藥物不良事件的發(fā)生和改善患者的健康結(jié)局[19]。在美國(guó)、英國(guó)和澳大利亞，以藥師為主導(dǎo)的MR模式均受到政府專項(xiàng)資金支持，且已成熟并被廣泛接受[20-21]。下文主要對(duì)上述3個(gè)國(guó)家以藥師為主導(dǎo)的MR模式進(jìn)行介紹。

3.1 美國(guó)的MR模式

20世紀(jì)60年代，美國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的臨床藥學(xué)服務(wù)初步建立，1974年美國(guó)聯(lián)邦政府批準(zhǔn)了藥師參與評(píng)價(jià)和監(jiān)督社區(qū)老年患者合理用藥水平的規(guī)定[20，22]。現(xiàn)有國(guó)家層面的藥師服務(wù)由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心（Centers for Medicare and Medicaid，CMS）提供，其中就包括了藥物方案審查（drug regimen review，DRR）和藥物治療管理（medication therapy management，MTM）。

美國(guó)聯(lián)邦法律要求社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系應(yīng)配備顧問藥師，并由顧問藥師監(jiān)督執(zhí)行CMS設(shè)立的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目[23]。顧問藥師的職責(zé)包括：對(duì)每位社區(qū)居民的藥物治療方案進(jìn)行DRR；建立管制藥品接受和處置記錄系統(tǒng)，制定相應(yīng)的儲(chǔ)存和管理標(biāo)準(zhǔn)；建立藥物與生物制劑的精確標(biāo)簽；確保符合聯(lián)邦法律規(guī)定的藥物儲(chǔ)存量[21]。DRR包括評(píng)價(jià)每位社區(qū)居民的用藥清單，發(fā)現(xiàn)和報(bào)告DRPs，其目的之一就是確保居民的藥物治療方案不包含不必要的治療藥物，尤其是精神類藥物，且DRR需每月進(jìn)行1次[21，23]。顧問藥師需要通過DRR來確保社區(qū)居民的低用藥錯(cuò)誤率。

MTM由藥師和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員實(shí)施，旨在優(yōu)化藥物治療方案和改善藥物治療相關(guān)結(jié)局。MTM由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃D部分主管部門負(fù)責(zé)，僅針對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的受益人實(shí)施[24]。MTM包含了每年的全面藥物審查（comprehensive medication review，CMR）和每季度的定向藥物審查（targeted medication review，TMR），并根據(jù)審查結(jié)果對(duì)醫(yī)生和患者進(jìn)行后續(xù)干預(yù)。CMR是指由藥師系統(tǒng)全面地對(duì)患者的藥物治療方案進(jìn)行審查，確定DRPs，并制定藥物調(diào)整方案，與患者或者醫(yī)生共同解決DRPs。CMR可通過面對(duì)面訪談或者遠(yuǎn)程醫(yī)療與患者或其照護(hù)者實(shí)時(shí)進(jìn)行。TMR在患者登記治療檔案時(shí)啟動(dòng)，旨在由藥師評(píng)估特定的DRPs，并追蹤和評(píng)估患者治療方案中任何未解決的問題[25]。

3.2 英國(guó)的MR模式

養(yǎng)老院藥品優(yōu)化（medicines optimization in care homes，MOCH）計(jì)劃是2014年英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）公布的5年計(jì)劃的一部分[26]。MOCH計(jì)劃重在建立一種由居民與醫(yī)務(wù)人員共同決策的、全面的用藥管理和優(yōu)化方法，其提供的臨床服務(wù)可根據(jù)不同地區(qū)的需求而靈活變動(dòng)，但必須包含與患者的面對(duì)面交流，例如結(jié)構(gòu)化MR、生命終末期支持和老年患者衰弱狀態(tài)評(píng)估。

3.3 澳大利亞的MR模式

居民用藥管理評(píng)價(jià)（residential medication management review，RMMR）和高質(zhì)量藥物使用（quality use of medicines，QUM）服務(wù)是由澳大利亞政府資助的2項(xiàng)藥師在社區(qū)老年居民中的服務(wù)模式。RMMR始于1997年，是一項(xiàng)合作MR項(xiàng)目，該項(xiàng)目允許已注冊(cè)的藥師為社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的居民提供MR服務(wù)。RMMR旨在確定和解決居民的DRPs，改善健康結(jié)局[27]。藥師在完成MR后，需要向社區(qū)醫(yī)生發(fā)送一份建議報(bào)告；醫(yī)生在審查RMMR報(bào)告后，酌情根據(jù)藥師建議優(yōu)化治療策略[19，28]。QUM服務(wù)主要是在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等社區(qū)機(jī)構(gòu)層面，目的在于提高社區(qū)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的藥學(xué)實(shí)踐水平，如舉辦醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)活動(dòng)、參與藥物咨詢委員會(huì)等。這些活動(dòng)需要社區(qū)機(jī)構(gòu)與QUM服務(wù)提供者達(dá)成協(xié)議，且這些機(jī)構(gòu)需要至少每季度舉辦1次QUM服務(wù)活動(dòng)，才能獲得QUM服務(wù)的撥款[29-30]。

各國(guó)MR模式比較見表1。

表1 各國(guó)MR模式比較

3.4 其他MR模式

除上述已較為成熟的MR模式外，新的MR模式也在不斷被探索構(gòu)建。例如，旨在適應(yīng)多種不同臨床情景的Bristol MR模式[31]、Garland等[32]在加拿大探索構(gòu)建的適用于長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的MR模式、馬來西亞學(xué)者研發(fā)的旨在輔助藥師進(jìn)行臨床決策的在線MR工具[33]等。

4 MR對(duì)社區(qū)老年患者健康結(jié)局的影響與經(jīng)濟(jì)效益

各國(guó)在探索構(gòu)建適宜本國(guó)國(guó)情MR模式的過程中，開展了大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）以探討MR對(duì)社區(qū)老年患者健康結(jié)局的影響；同時(shí)，基于多項(xiàng)在社區(qū)老年多重用藥患者中開展的相關(guān)RCT的Meta分析結(jié)果顯示，MR能夠減少社區(qū)老年患者的急診訪問率，提高其用藥安全性[34]。各國(guó)學(xué)者也研究了MR對(duì)患有特定疾病的老年人群的影響，例如在2型糖尿病老年患者中開展的RCT結(jié)果顯示，MR能夠減少患者的DRPs，改善其生活質(zhì)量、用藥依從性和血糖控制水平[35-37]。同時(shí)，多項(xiàng)成本-效益分析結(jié)果顯示，MR能夠在改善老年患者健康結(jié)局的同時(shí)，降低藥物治療成本，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源[37-39]。

可見，借鑒國(guó)外構(gòu)建MR的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，積極探索適宜我國(guó)的MR模式，不僅有助于保障社區(qū)老年患者用藥安全、改善預(yù)后，而且對(duì)節(jié)省我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源也具有重要意義。

5 我國(guó)MR的開展現(xiàn)狀與展望

我國(guó)MR相關(guān)研究起步較晚。近幾年，隨著應(yīng)對(duì)社區(qū)老年患者DRPs迫切性的日益提升，國(guó)內(nèi)學(xué)者也在積極探索適宜我國(guó)國(guó)情的MR模式。2021年，劉清揚(yáng)等[40]研制了《門診和居家患者藥物相關(guān)問題分類系統(tǒng)》；2022年，上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床藥事管理專業(yè)委員會(huì)牽頭完成了《中國(guó)藥物相關(guān)問題分類系統(tǒng)（V1.0）》并已發(fā)布[41]。二者均是在結(jié)合我國(guó)國(guó)情、總結(jié)國(guó)外DRPs分類系統(tǒng)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)國(guó)外DRPs分類系統(tǒng)的分類條目進(jìn)行遴選和整合而成，旨在幫助國(guó)內(nèi)藥師對(duì)DRPs進(jìn)行分類管理，便于對(duì)藥師工作內(nèi)容進(jìn)行量化統(tǒng)計(jì)。與此同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也嘗試?yán)眯畔⒒侄蝸砉芾砘颊叩腄RPs。例如，劉思彤等[42]調(diào)研老年高血壓患者健康管理軟件需求時(shí)發(fā)現(xiàn)，95.9%的老年患者非常愿意使用健康管理類軟件。該研究表明，藥師是除了醫(yī)生外被認(rèn)為最應(yīng)該參與到遠(yuǎn)程健康管理中的人員，積極研制該類軟件能夠提高社區(qū)醫(yī)生、藥師協(xié)同工作的效率，提高社區(qū)老年患者的用藥管理水平。

雖然目前國(guó)內(nèi)學(xué)者已經(jīng)在積極探索適宜我國(guó)國(guó)情的MR模式，但尚未形成系統(tǒng)、規(guī)范、智能的管理模式。相較于上述MR模式發(fā)展成熟的國(guó)家，我國(guó)在國(guó)家的政策與資金扶持方面、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的MR模式建設(shè)方面以及醫(yī)護(hù)和患者對(duì)MR的認(rèn)識(shí)方面都存在一定差距。在未來開展我國(guó)社區(qū)老年患者DRPs的MR模式研究時(shí)，學(xué)者可考慮聚焦以下方面。（1）制定適宜我國(guó)國(guó)情的社區(qū)老年患者M(jìn)R模式相關(guān)政策：成立專項(xiàng)資金予以支持，制定MR實(shí)施流程規(guī)范，明確社區(qū)藥師在實(shí)施MR過程中的權(quán)利與義務(wù)。（2）推進(jìn)MR模式建設(shè)：推進(jìn)社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的多學(xué)科合作，促進(jìn)社區(qū)全科醫(yī)生、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)療保健人員組建多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為社區(qū)老年患者提供MR服務(wù)。（3）研制新的DRPs管理工具：盡管目前國(guó)內(nèi)已有DRPs分類系統(tǒng)發(fā)布，但仍缺乏實(shí)踐應(yīng)用驗(yàn)證，需要進(jìn)一步開展應(yīng)用研究與改進(jìn)，同時(shí)依托信息化手段開發(fā)MR軟件，以更有利于輔助藥師進(jìn)行臨床決策，提高藥師工作效率。（4）加強(qiáng)社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)和老年患者的宣教：上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期為基層醫(yī)療衛(wèi)生人員組織培訓(xùn)，通過繼續(xù)教育與考核來提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的DRPs管理能力水平；應(yīng)定期就社區(qū)老年患者特點(diǎn)組織DRPs宣教，提高老年患者對(duì)DRPs的認(rèn)知度，增加該類人群對(duì)MR的接受度，從而提升合理用藥管理水平。

綜上所述，MR是應(yīng)對(duì)社區(qū)老年患者DRPs的有效手段，我國(guó)可借鑒英、美、澳等國(guó)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，積極探索構(gòu)建適宜我國(guó)國(guó)情的MR模式，以提高社區(qū)老年患者健康水平、節(jié)約社會(huì)公共醫(yī)療資源。