李緒周

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院司法鑒定所，浙江 舟山 316000

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

林某，男，59歲，平素體健，傷前長(zhǎng)期在漁船上從事捕魚工作。2020年6月3日在船上工作時(shí)被鋼板割傷右腕部。傷后住院治療，診斷為：右腕部切割傷，右橈側(cè)腕屈肌腱開放性斷裂。2020年12月18日再次住院，診斷為：右尺骨撞擊綜合征，右腕TFCC（三角纖維軟骨復(fù)合體）損傷，右月骨及三角骨缺血性壞死。2021年12月17日林某委托本機(jī)構(gòu)對(duì)其二次住院期間診斷的右尺骨撞擊綜合征（右腕TFCC損傷、右月骨及三角骨缺血性壞死）與2020年6月3日船上外傷的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）病史摘要

2020年6月3日林某于某醫(yī)院住院病歷記錄如下。主訴：外傷致右腕部疼痛、出血2小時(shí)。查體：右腕關(guān)節(jié)橈掌側(cè)見長(zhǎng)約3cm橫形創(chuàng)口，創(chuàng)緣平整，有少許滲血，稍腫脹，局部壓痛，右腕關(guān)節(jié)屈曲受限，指端血運(yùn)正常。當(dāng)日攝右腕部X線片示：右腕各組成骨密度未見明顯異常，右尺骨陽(yáng)性變異，以Gelberman等的平行線法測(cè)量尺骨頭高于橈骨乙狀切跡3.5mm（如圖1）。治療：當(dāng)日行右腕部清創(chuàng)+橈側(cè)腕屈肌腱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見右橈側(cè)腕屈肌腱斷裂，正中神經(jīng)及橈動(dòng)脈未見損傷。術(shù)后診斷：右腕部切割傷，右橈側(cè)腕屈肌腱斷裂。

圖1 2020年6月3日右腕冠狀位X線片

2020年12月15日林某右腕部MRI片示：右尺骨陽(yáng)性變異，右尺骨頭橈側(cè)及莖突、月骨、三角骨見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，考慮缺血性壞死；右腕TFCC尺側(cè)撕裂，右腕關(guān)節(jié)積液（如圖2）。

圖2 2020年12月15日右腕冠狀位MRI片

2020年12月18日林某于某醫(yī)院住院記錄如下。主訴：右腕部疼痛不適6個(gè)月余。查體：右腕部輕微腫脹，腕背正中及尺側(cè)鼻咽窩處壓痛明顯，尺偏時(shí)疼痛加重，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。初步診斷：右尺骨撞擊綜合征，右腕TFCC損傷，右月骨及三角骨缺血性壞死。治療：2020年12月21日行關(guān)節(jié)鏡下右腕滑膜淤血清理+TFCC損傷縫合+右尺骨截骨短縮內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見右腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織水腫、充血，TFCC尺側(cè)緣撕裂，月骨軟骨面大片剝脫。

2021年9月20日林某住院拆除右尺骨內(nèi)固定。

2021年11月23日林某右腕部X線片示：右尺骨截骨短縮術(shù)后，尺骨頭與橈骨乙狀切跡齊平，月骨中部見梭形低密度影，余右腕組成骨密度尚均勻（如圖3）。

圖3 2021年11月23日右腕冠狀位X線片

同日MRI片示：右腕各組成骨信號(hào)尚可，TFCC尺側(cè)仍撕裂，腕關(guān)節(jié)積液（如圖4）。

圖4 2021年11月23日右腕冠狀位MRI片

（三）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2021年12月17日對(duì)林某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢查。體格檢查：神志清，精神可，查體合作；右前臂中上段背側(cè)至右腕部尺側(cè)見縱行長(zhǎng)14cm手術(shù)瘢痕，右腕部?jī)?nèi)側(cè)見橫行長(zhǎng)2cm皮膚瘢痕，均已愈合，右腕尺偏時(shí)輕度疼痛，右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限：掌屈50°，背屈45°，尺屈30°，橈屈10°（健側(cè)分別為60°，65°，35°，15°）；四肢余關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，肌力5級(jí)。

（四）鑒定意見

被鑒定人林某右尺骨撞擊綜合征、右腕TFCC損傷、右月骨及尺骨缺血性壞死為2020年6月3日船上外傷與其自身因素（右尺骨陽(yáng)性變異）共同導(dǎo)致，2020年6月3日船上外傷為主要作用，自身因素為次要作用。

二、討論

（一）關(guān)于尺骨撞擊綜合征

尺骨撞擊綜合征又稱尺腕撞擊綜合征、尺腕毗鄰綜合征，是由于腕部尺側(cè)負(fù)載過重，引起尺骨頭、三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）、月骨及三角骨發(fā)生慢性撞擊，使得尺側(cè)腕部結(jié)構(gòu)的血供和滑液營(yíng)養(yǎng)障礙，最終造成尺腕關(guān)節(jié)退變（月骨和三角骨缺血壞死、韌帶及TFCC損傷），導(dǎo)致尺側(cè)腕部疼痛及功能障礙的一組綜合征。在早期骨密度和形態(tài)尚未出現(xiàn)變化時(shí)，X線和CT檢查難以發(fā)現(xiàn)異常，但MRI對(duì)骨髓的水腫、變性、壞死比較敏感，早期即可在通過MRI反映出骨髓水腫，亦可以發(fā)現(xiàn)TFCC損傷［1-2］。

（二）關(guān)于尺骨陽(yáng)性變異

尺腕關(guān)節(jié)約承載整個(gè)腕部應(yīng)力負(fù)荷的20%，當(dāng)尺骨陽(yáng)性變異（即尺骨頭高于橈骨乙狀切跡）時(shí)，尺腕關(guān)節(jié)的應(yīng)力負(fù)荷增加［1］，運(yùn)動(dòng)時(shí)尺骨頭與月骨更易發(fā)生撞擊形成橋連狀態(tài)而產(chǎn)生持久性壓迫，從而使腕尺側(cè)軟組織的血供發(fā)生障礙，TFCC易于磨損，腕尺側(cè)的骨質(zhì)及軟組織更易退變，當(dāng)尺骨陽(yáng)性變異＞2mm，尺骨遠(yuǎn)端會(huì)進(jìn)而壓迫三角骨，同時(shí)引起月骨和三角骨局限性壞死。由于尺骨陽(yáng)性變異引起的骨壞死是可逆的，當(dāng)變異被糾正后骨壞死還可以轉(zhuǎn)化為正常骨結(jié)構(gòu)［3］。

（三）法醫(yī)學(xué)鑒定

在鑒定實(shí)踐中，尺骨撞擊綜合征多由尺骨陽(yáng)性變異、TFCC發(fā)育薄弱或變性、慢性勞損等自身退變因素導(dǎo)致，但任何可引起尺側(cè)腕部壓力增加的因素均會(huì)對(duì)其發(fā)展變化產(chǎn)生影響，法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)注意分析外傷對(duì)腕部受力平衡性的影響、自身退變的程度及外傷介入時(shí)尺骨撞擊綜合征的發(fā)展階段，進(jìn)而明確其因果關(guān)系。

在本案例的法醫(yī)學(xué)鑒定中，可以得出：第一，根據(jù)確證的右腕部外傷史，結(jié)合臨床查體及術(shù)中所見，并排除自身相關(guān)疾病，可認(rèn)定其右橈側(cè)腕屈肌腱斷裂與2020年6月3日船上外傷存在完全因果關(guān)系。橈側(cè)腕屈肌作用為屈肘、屈腕和使腕外展（橈偏）［4］，當(dāng)橈側(cè)腕屈肌損傷后，腕關(guān)節(jié)放松狀態(tài)下掌屈及橈偏力量減弱，使腕關(guān)節(jié)處于背伸尺偏狀態(tài)，持續(xù)對(duì)尺側(cè)腕部結(jié)構(gòu)形成壓迫；第二，外傷當(dāng)日X線片見右尺骨陽(yáng)性變異，可確認(rèn)其右腕本次外傷前存在可引起尺骨撞擊綜合征的自身退變，雖未行MRI檢查，無法明確是否已存在尺骨撞擊綜合征，但X線片見骨密度無異常，可間接說明其右腕尺骨撞擊綜合征尚未出現(xiàn)或尚處于早期階段，同時(shí)捕魚為需要頻繁使用腕關(guān)節(jié)且力量需求較大的工作，而被鑒定人至本次外傷前長(zhǎng)期從事該項(xiàng)工作，可進(jìn)一步佐證其右腕部退變程度較輕，尚不足以影響其腕關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)功能；第三，半年后MRI所提示的右腕部組織結(jié)構(gòu)的損傷、變性的程度及位置符合右腕尺側(cè)慢性撞擊/壓迫所致退行性改變表現(xiàn)。綜上，根據(jù)傷病關(guān)系處理原則，結(jié)合其外傷與右腕初始退變的程度，以及尺骨撞擊綜合征的發(fā)展、變化規(guī)律，分析認(rèn)為其右尺骨撞擊綜合征（右腕TFCC損傷、右月骨及三角骨缺血性壞死）應(yīng)系2020年6月3日船上外傷致右橈側(cè)腕屈肌腱斷裂后，右腕關(guān)節(jié)較長(zhǎng)時(shí)間處于尺偏狀態(tài)，在其右尺骨陽(yáng)性變異的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步增加右腕尺側(cè)所受壓力及受壓時(shí)間所共同導(dǎo)致的后果，2020年6月3日船上外傷為主要作用，自身因素（右尺骨陽(yáng)性變異）為次要作用。