張建男 陳莉麗

經(jīng)外周靜脈置入的中長(zhǎng)導(dǎo)管(midline catheters,MC)因具有留置時(shí)間長(zhǎng)、輸注安全性高、穿刺頻次少、維護(hù)成本低等優(yōu)點(diǎn),被作為重要血管通路應(yīng)用于神經(jīng)外科危重癥患者輸液治療[1],而隨之出現(xiàn)的移位、堵塞、血栓等并發(fā)癥也給臨床靜脈治療工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[2]。導(dǎo)管相關(guān)性血栓、血栓性堵塞作為中長(zhǎng)導(dǎo)管置管后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,文獻(xiàn)[3,4]報(bào)道其發(fā)生率為4.50%～7.15%,一旦發(fā)生直接影響管道安全性、縮短導(dǎo)管使用時(shí)長(zhǎng)、增加費(fèi)用,甚至危及患者生命。本科收治1例高齡患者行中長(zhǎng)導(dǎo)管置管后出現(xiàn)靜脈血栓性堵塞致導(dǎo)管失功,通過(guò)選擇合適時(shí)機(jī)安全拔管[5]?；颊叱鲈汉?個(gè)月隨訪(fǎng),無(wú)不適,繼續(xù)治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病。該案例為我科開(kāi)展中長(zhǎng)導(dǎo)管置入護(hù)理新技術(shù)以來(lái)首次發(fā)生,現(xiàn)將原因分析及預(yù)防措施匯報(bào)如下。

1.病例資料

患者,男性,83歲,于2022年7月5日入住蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科,入院時(shí)意識(shí)模糊,診斷“右側(cè)額顳葉及左側(cè)額葉腦挫傷、腦內(nèi)多發(fā)缺血梗死灶、糖尿病、肺炎”,白細(xì)胞20.25×109/L、纖維蛋白原4.85g/L、D-二聚體3.5mg/L,血糖18.76mmol/L。入院后充分評(píng)估患者靜脈條件、預(yù)計(jì)輸液周期、所輸注藥物性質(zhì)及患者病情進(jìn)展。靜療專(zhuān)科護(hù)士于2022年7月7日17:00在局麻下行超聲引導(dǎo)下結(jié)合塞丁格技術(shù)置入改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管,選擇4Fr三向瓣膜導(dǎo)管,置入血管為右側(cè)貴要靜脈,置管長(zhǎng)度為28分鐘,尖端位于鎖骨下靜脈,回抽見(jiàn)回血。置管過(guò)程順利,全程約為20分鐘,測(cè)量右上肢臂圍19.5cm,予妥善固定、健康宣教及護(hù)理記錄。置管期間嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),進(jìn)行10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管及正壓封管管理。

留置導(dǎo)管第6天,責(zé)任護(hù)士使用中長(zhǎng)導(dǎo)管為其輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)患者管道穿刺處有少量滲血,置管側(cè)肢體上臂腫脹,皮溫稍高,測(cè)量右上肢臂圍22cm(臂圍較前增粗2.5cm),靜療專(zhuān)科護(hù)士及時(shí)予換藥維護(hù),換藥過(guò)程中患者肢體異動(dòng)導(dǎo)管外移1.5cm,置入長(zhǎng)度為26.5cm,導(dǎo)管回抽有回血、輸液通暢。急查血管彩超示:右上肢靜脈PICC置管術(shù)后,右上肢腋靜脈遠(yuǎn)心段及貴要靜脈PICC管壁血栓形成。責(zé)任護(hù)士立即給予抬高患肢,并向家屬宣教忌按摩患肢,翻身后避免壓患側(cè)上肢,請(qǐng)血管外科及醫(yī)院靜脈治療學(xué)組會(huì)診后,予注射用低分子量肝素鈣4000IU皮下注射,每日1次,嚴(yán)密觀(guān)察患者置管側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、腫脹情況,關(guān)注患者呼吸、胸悶情況,定期復(fù)查血管彩超。住院治療期間患者生命體征穩(wěn)定,無(wú)氣喘不適,測(cè)量右上肢臂圍21.5cm(臂圍較前增粗2.0cm),皮溫正常。留置導(dǎo)管第12天,責(zé)任護(hù)士交接班發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外移,局部滲血滲液,置入長(zhǎng)度為21cm,右上肢臂圍21.5cm,手臂無(wú)腫脹,回抽有回血,滴液通暢,血管彩超復(fù)查靜脈血栓仍未消失。留置導(dǎo)管第17天,導(dǎo)管再次外移,置入長(zhǎng)度為19.5cm,測(cè)量右上肢臂圍21cm,回抽有回血,滴液通暢。留置導(dǎo)管第19天,晚班責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行輸液治療時(shí),回抽無(wú)回血、管道不通、堵塞,導(dǎo)管置入長(zhǎng)度19.5cm,臂圍20.5cm,予普通靜脈留置針穿刺輸液。留置導(dǎo)管第20天,查看患者穿刺側(cè)手臂無(wú)腫脹,測(cè)量臂圍20.5cm,檢查導(dǎo)管外露段有血液凝結(jié),靜療專(zhuān)科護(hù)士用10ml注射器帶封管液回抽多次,無(wú)回血,液體無(wú)法推注,阻力較大,經(jīng)重力滴速實(shí)驗(yàn)證明導(dǎo)管完全堵塞[6]。

結(jié)合患者彩超結(jié)果,醫(yī)護(hù)一體化全面評(píng)估患者病情后,中線(xiàn)導(dǎo)管已留置20天,血栓形成14天,患者病情穩(wěn)定近日出院,未行抗凝特殊處理,血管外科會(huì)診意見(jiàn)予拔除中等長(zhǎng)度導(dǎo)管,遵醫(yī)囑予拔管?；颊甙喂芎鬅o(wú)不適反應(yīng),指導(dǎo)其臥床休息,檢查導(dǎo)管完整無(wú)斷裂、證實(shí)導(dǎo)管內(nèi)全程血凝塊堵塞,證實(shí)為血栓性導(dǎo)管堵塞。

患者于住院后第23天康復(fù)出院。1周后電話(huà)隨訪(fǎng),患者恢復(fù)良好。20天后門(mén)診隨訪(fǎng),復(fù)查血管彩超,彩超檢查可見(jiàn)正常血流信號(hào)。

2.原因分析

2.1 患者置管側(cè)肢體并發(fā)血栓性堵塞致拔管的特異性危險(xiǎn)因素

患者入院后白細(xì)胞20.25×109/L,D-二聚體3.5mg/L,機(jī)體炎癥反應(yīng)高、血液高凝狀態(tài)重,但患者高齡且病情危重,外周血管條件極差,急于降顱壓、消腫、抗炎、補(bǔ)液等急救治療,評(píng)估無(wú)置管絕對(duì)禁忌證須及早置入中長(zhǎng)導(dǎo)管,置管前Caprini評(píng)分7分,說(shuō)明患者屬于靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboem bolism,VTE)高危人群,穿刺后導(dǎo)管頭部及內(nèi)壁易形成纖維蛋白鞘套而致血栓形成和導(dǎo)管堵塞[7]?；颊咦≡浩陂g神志持續(xù)處于意識(shí)障礙狀態(tài),躁動(dòng)不安,無(wú)法配合完成置管側(cè)肢體功能鍛煉,易使管腔內(nèi)血液回流及藥液沉積;置管側(cè)肢體頻繁用力扭動(dòng),反復(fù)牽拉導(dǎo)管,血管內(nèi)壁遭受機(jī)械性摩擦損傷,且其尖端位置發(fā)生外移改變。患者合并腦梗死、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,腦梗死患者蛋白C、蛋白S活性水平較正常人明顯降低[8],細(xì)胞內(nèi)高血糖通過(guò)多種途徑改變蛋白質(zhì)功能、激活糖尿病并發(fā)癥發(fā)生[9]。在以上多種危險(xiǎn)因素作用下,患者局部血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受到損傷,引起慢性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓及導(dǎo)管堵塞形成?；颊吒啐g,肺部炎癥,間斷發(fā)熱2周之久,體溫最高達(dá)39℃,入量嚴(yán)重不足;長(zhǎng)期臥床休息期間,有效自主活動(dòng)少;用藥期間輸注甘露醇、氨基酸等大分子高滲液,以上均不同程度造成患者血液濃縮、血流緩慢、靜脈血管壁內(nèi)膜損傷,增加血栓和血栓性堵塞形成風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 患者置管側(cè)肢體并發(fā)血栓性堵塞致拔管的一般危險(xiǎn)因素

中長(zhǎng)導(dǎo)管置管術(shù)為本科近年來(lái)新開(kāi)展的護(hù)理技術(shù),年輕護(hù)士、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士(輪轉(zhuǎn)人員)對(duì)其相關(guān)知識(shí)及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)掌握不足,護(hù)士對(duì)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥防控風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱。醫(yī)護(hù)間有效溝通交流不到位,護(hù)士未能在第一時(shí)間提醒醫(yī)生對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采取針對(duì)性預(yù)防措施。年輕護(hù)士對(duì)置管側(cè)肢體評(píng)估缺乏個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、全面化,僅在維護(hù)換藥時(shí)精準(zhǔn)測(cè)量臂圍,平時(shí)肉眼觀(guān)察難以判斷0.5cm之內(nèi)增粗臂圍[10];置管側(cè)肢體觀(guān)察僅局限于穿刺點(diǎn),觀(guān)察重點(diǎn)為穿刺點(diǎn)局部皮膚及貼膜卷邊情況,易忽視肢體前臂及手臂觀(guān)察,進(jìn)而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓前期癥狀;患者病情危重、疾病相關(guān)并發(fā)癥多,日常護(hù)理工作重點(diǎn)偏向于疾病病情觀(guān)察及疾病癥狀護(hù)理上,易忽視中長(zhǎng)導(dǎo)管置管側(cè)肢體整體觀(guān)察。中長(zhǎng)導(dǎo)管日常使用及安全維護(hù)執(zhí)行不到位,患者持續(xù)輸液,嗆咳、躁動(dòng)、輸液滴空致管道回血時(shí),護(hù)士往往通過(guò)輸液泵帶液、短時(shí)間關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器替代脈沖式正壓封管操作,長(zhǎng)此以往使得管道內(nèi)回血和藥液沉積不能及時(shí)清理引起堵塞。護(hù)士為患者側(cè)臥位翻身時(shí),未能及時(shí)關(guān)注置管側(cè)肢體位置,導(dǎo)管壓迫、彎曲,致使血栓形成,引起管道堵塞。另外,護(hù)士對(duì)患者及家屬健康宣教知識(shí)接受度、宣教內(nèi)容依從性及執(zhí)行力評(píng)價(jià)不夠,置管側(cè)肢體每天有效被動(dòng)活動(dòng)未保證到位,亦是靜脈血栓形成的重要影響因素。

3.預(yù)防要點(diǎn)

3.1 精準(zhǔn)篩查評(píng)估患者的護(hù)理需求

對(duì)置管前Caprini評(píng)估為靜脈血栓高危人群的患者,責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓臨床表現(xiàn),密切觀(guān)察評(píng)估置管側(cè)整個(gè)上肢及手臂有無(wú)腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化[11],尤其重視靜脈血栓隱匿癥狀,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成[10]。護(hù)士不僅要重視患者主訴,每天應(yīng)用中長(zhǎng)導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液前還需嚴(yán)格測(cè)量臂圍,做好動(dòng)態(tài)持續(xù)觀(guān)察,可視化班班交接,數(shù)字化規(guī)范記錄,及早發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行有效干預(yù),強(qiáng)化醫(yī)護(hù)一體化高效溝通交流[12]。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙伴有肢體扭動(dòng)增多、肢體保護(hù)性約束效果不佳時(shí)應(yīng)及早匯報(bào)醫(yī)生予藥物鎮(zhèn)靜治療,減少病理性肢體活動(dòng)度,避免導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)移位損傷血管內(nèi)膜,使導(dǎo)管移位和血栓風(fēng)險(xiǎn)增高。定期做血管超聲檢查置管側(cè)上肢靜脈血流信號(hào),必要時(shí)預(yù)防性口服或皮下使用抗凝防栓藥物,每次輸液結(jié)束后予10單位肝素溶液脈沖正壓封管,隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血象。此外,針對(duì)患者高齡、長(zhǎng)期臥床、基礎(chǔ)疾病多等血栓形成高危因素,護(hù)士應(yīng)積極糾正或消除其不良習(xí)慣,配合醫(yī)生治療原發(fā)疾病,確保治療效果,以提前采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施消除或減輕靜脈血栓形成。

3.2 規(guī)范導(dǎo)管的應(yīng)用和維護(hù)

患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓后,在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)綜合評(píng)估后確定是否繼續(xù)保留使用導(dǎo)管。針對(duì)患者具體情況,需要科室負(fù)責(zé)人反復(fù)督導(dǎo)、強(qiáng)化護(hù)理人員(特別是年輕護(hù)理人員)中長(zhǎng)導(dǎo)管護(hù)理培訓(xùn),優(yōu)化責(zé)任制排班,強(qiáng)化工作崗位職責(zé)。輸液前后除規(guī)范落實(shí)回抽血及脈沖式正壓封管操作手法、合理安排多重藥物同一滴管輸液順序、規(guī)范固定管道通路確保輸液通暢、護(hù)理操作輕柔等護(hù)理措施外[1],遵醫(yī)囑予生理鹽水50ml+胰島素50單位、生理鹽水50ml+丙戊酸鈉800mg間斷靜脈泵入期間需用生理鹽水每4小時(shí)沖洗導(dǎo)管1次,以徹底沖洗管腔,減少藥物對(duì)血管壁損傷,降低血栓和堵塞形成風(fēng)險(xiǎn);結(jié)合患者病情合理選用封管液濃度劑量,該患者為血液高凝狀態(tài)合并有出血傾向,置管后應(yīng)第一時(shí)間考慮選用10U/ml肝素稀釋液進(jìn)行封管以確保安全性[13]。輸液期間護(hù)士加強(qiáng)主動(dòng)巡視,液體滴空時(shí)及早更換,以免輸液壓力改變?cè)斐苫匮氯?不可通過(guò)輸液泵帶液、短時(shí)間關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器替代脈沖式正壓封管操作。此外,應(yīng)用專(zhuān)用維護(hù)包實(shí)施專(zhuān)人維護(hù)換藥管理,保證維護(hù)質(zhì)量效用和管道安全效用。

3.3 注重健康宣教的成效

該患者篩選評(píng)估為靜脈血栓高危人群,針對(duì)高危人群,責(zé)任護(hù)士除進(jìn)行常規(guī)健康宣教,還應(yīng)根據(jù)患者病情制訂個(gè)性化置管肢體功能鍛煉計(jì)劃,告知患者及家屬置管側(cè)肢體適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的重要性[14]。患者因病情無(wú)法配合完成主動(dòng)抓握拳運(yùn)動(dòng),責(zé)任護(hù)士應(yīng)每日定時(shí)主動(dòng)幫助患者活動(dòng)置管側(cè)肢體,或應(yīng)用機(jī)械動(dòng)力工具為其進(jìn)行有效被動(dòng)活動(dòng),并安置于功能位抬高,避免置管側(cè)臥位和肢體上舉動(dòng)作,以預(yù)防靜脈血栓形成。此外,患者在高熱期間,責(zé)任護(hù)士應(yīng)予少量多次溫開(kāi)水鼻飼,關(guān)注患者水電解質(zhì)情況,保證足夠飲水量攝入,以有效增加血容量,降低血液黏稠度,預(yù)防靜脈血栓發(fā)生[15]。

3.4 預(yù)警繼發(fā)性并發(fā)癥形成

患者靜脈血栓形成后,應(yīng)及早積極尋求多學(xué)科合作,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間溝通交流,同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo),講解靜脈血栓形成客觀(guān)因素及中長(zhǎng)導(dǎo)管拔管指征和時(shí)機(jī),取得患者與家屬的理解與配合?；颊卟l(fā)靜脈血栓后應(yīng)在血栓形成急性期過(guò)后及早拔管,并進(jìn)行動(dòng)態(tài)血栓治療效果評(píng)價(jià),避免肺栓塞、栓子脫落等二次血栓形成[16];在導(dǎo)管帶栓輸液期間,責(zé)任護(hù)士需全程嚴(yán)密觀(guān)察患者置管局部及全身病情變化,嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范操作,盡可能避免或延緩因靜脈血栓繼發(fā)的靜脈炎、堵塞等并發(fā)癥發(fā)生致使導(dǎo)管失功,影響患者治療。

4.小結(jié)

隨著靜脈輸液護(hù)理技術(shù)的快速發(fā)展,中長(zhǎng)導(dǎo)管留置被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科患者靜脈輸液治療,而隨之出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥也給臨床靜脈治療工作帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。針對(duì)中長(zhǎng)導(dǎo)管留置后血栓性堵塞等并發(fā)癥發(fā)生高危人群,護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握血栓性堵塞并發(fā)癥的常見(jiàn)癥狀和護(hù)理要點(diǎn),通過(guò)早期精準(zhǔn)篩查評(píng)估護(hù)理需求、規(guī)范導(dǎo)管日常應(yīng)用及維護(hù),強(qiáng)化醫(yī)護(hù)間高效溝通交流,關(guān)注高危人群健康宣教效果,預(yù)防性應(yīng)用抗凝防栓藥物,積極預(yù)防靜脈血栓。此外,護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí),規(guī)范操作流程,強(qiáng)化醫(yī)護(hù)間協(xié)作,針對(duì)置管患者制定切實(shí)可行的醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)措施和宣教內(nèi)容,認(rèn)真實(shí)施、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià),以避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,確保導(dǎo)管安全應(yīng)用,提高患者滿(mǎn)意度。