宮喜雙 趙振 余曉玲 金惠敏

宮腔粘連是臨床常見的婦科疾病，主要因人工流產(chǎn)等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，進而出現(xiàn)子宮內(nèi)膜纖維化、子宮腔部分或全部粘連，甚至變形［1］。宮腔粘連在臨床上可表現(xiàn)為月經(jīng)量異常、不孕、閉經(jīng)等癥狀，不僅影響患者的身心健康，而且影響其生殖健康、破壞其生育功能［2］。目前，臨床醫(yī)師多采用宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連，既能恢復(fù)患者子宮腔的解剖結(jié)構(gòu)，又能改善其臨床癥狀，對保護患者的生育功能等具有非常積極的意義［3］。為進一步探究宮腔鏡操作系統(tǒng)（HEOS）冷刀微剪分離術(shù)治療宮腔粘連患者的預(yù)后，本研究收集了2019 年1 月至2021 年1 月在安陽市婦幼保健院診治的82 例宮腔粘連患者，觀察分析手術(shù)效果及安全性，以期為臨床患者術(shù)式選擇提供參考。

對象與方法

一、研究對象

本研究的樣本量設(shè)計參考《生物醫(yī)學(xué)研究的統(tǒng)計方法（2006 年）》中樣本量的計算公式確定：設(shè)定 檢 驗 水 準(zhǔn)α=0.05，β=0.10，Zα/2=1.96，Zβ=1.28，查閱文獻，設(shè)定HEOS 冷刀宮腔鏡微剪分離術(shù)治療組（觀察組）痊愈率p1=0.60、傳統(tǒng)宮腔鏡下電切分離術(shù)治療組（對照組）痊愈率p2=0.38，2 組例數(shù)相等，計算可得每組89 例。為了減少誤差，樣本量再擴大10%，每組98 例（取整數(shù)100 例）。收集2019 年1 月至2021 年1 月在我院接受手術(shù)治療的200 例宮腔粘連患者臨床資料，所有患者均符合文獻［4］的宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均有手術(shù)治療的適應(yīng)證。根據(jù)患者的治療方式分為HEOS冷刀微剪分離術(shù)治療組（觀察組）和傳統(tǒng)宮腔鏡下電切分離術(shù)治療組（對照組），每組各100 例患者。觀察組患者年齡22～42 歲、中位年齡32 歲；病程0.4～4.0 年、中位病程2.4 年。對照組100 例患者年齡23～41 歲、中位年齡32 歲；病程0.3～4.0 年、中位病程2.4 年。2 組患者的年齡（Z = 0.851，P =0.395）、病程（Z = 1.866，P = 0.062）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。排除宮頸機能不全或生殖道畸形者、性激素水平異常者、合并精神疾病者、存在溝通障礙或精神障礙者。本研究經(jīng)安陽市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

二、方 法

對照組采用傳統(tǒng)宮腔鏡下電切分離術(shù)治療：先擴張患者的子宮腔直至能容入Hegar 10 號擴張器，然后置入宮腔鏡觀察患者的子宮頸與子宮腔形態(tài)，再通過宮腔鏡操作孔置入針狀的電切電極，逐漸分離粘連宮腔，恢復(fù)正常子宮腔形態(tài)。

觀察組采用HEOS 冷刀宮腔鏡微剪分離術(shù)治療：先擴張患者的子宮腔直至能容入Hegar 9 號擴張器，然后置入HEOS 宮腔鏡，并通過HEOS 操作孔置入微型剪刀。采用3 mm 的單開剪刀處理患者子宮側(cè)壁的粘連，使用3 mm 的雙開彎剪刀處理患者子宮底部的粘連，從患者的子宮體部至宮底部逐步清理子宮腔內(nèi)的粘連。對于粘連范圍較大且較硬的宮腔粘連，用微型剪刀緩慢進行銳性分離，然后使用剪刀剪除粘連帶，直至分離到患者的子宮頸底部。手術(shù)過程見圖1。

圖1 HEOS 冷刀微剪分離術(shù)過程

2 組患者均于術(shù)后在宮腔內(nèi)置入COOK 子宮球囊支架，均放置7 d。

三、觀察指標(biāo)

記錄2 組患者的手術(shù)時間（從開始麻醉時至術(shù)畢），采用紅細(xì)胞壓積（HCT）法估算術(shù)中出血量，出血量=［（原測得HCT-出血后HCT）/原測得HCT］×體重×7%×1000，其中HCT 的參考值范圍在正常男性中為40%～50%、在正常女性中為37%～48%，并記錄膨?qū)m液吸收量。

術(shù)后對2 組患者隨訪3 個月，并根據(jù)《第三次全國婦產(chǎn)科基層醫(yī)師學(xué)術(shù)會議（2005 年）》制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效：①痊愈，治療后患者的子宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，子宮腔內(nèi)未發(fā)生再次粘連，且可見雙側(cè)子宮角、輸卵管的開口；②好轉(zhuǎn)，治療后患者的子宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，但子宮腔內(nèi)仍有部分粘連；③無效，治療后患者的宮腔粘連再次復(fù)發(fā)［5］。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥（如發(fā)熱、感染、異位妊娠和盆腔粘連）的發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以 表示，組間比較采用t 檢驗或校正t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，無序分類資料的組間比較采用χ2檢驗，有序分類資料的組間比較采用秩和檢驗。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、觀察組與對照組宮腔粘連患者的手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時間短于對照組，其術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量均少于對照組（P 均＜ 0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組宮腔粘連患者的手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

二、觀察組與對照組宮腔粘連患者的臨床療效比較

觀察組與對照組的臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），觀察組的痊愈率高于對照組（χ2=5.138，P = 0.023）。見表2。

表2 觀察組與對照組宮腔粘連患者的臨床療效比較［例（%）］

三、觀察組與對照組宮腔粘連患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2 組患者均無發(fā)生2 種或2 種以上并發(fā)癥者。觀察組患者中，發(fā)生術(shù)后出血1 例、感染2 例、盆腔粘連1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為4%（4/100）；對照組患者中，發(fā)生術(shù)后出血5 例、感染2 例、異位妊娠3 例、盆腔粘連5 例，并發(fā)癥發(fā)生率為15%（15/100）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2= 7.037，P = 0.008）。

討 論

宮腔粘連又被稱為Asherman 綜合征，是由于各種因素造成的子宮內(nèi)膜基底層受損，導(dǎo)致子宮肌壁的相互粘連。發(fā)生宮腔粘連的主要原因包括宮內(nèi)操作次數(shù)過多，子宮頸感管感染也是導(dǎo)致宮腔粘連的常見原因。該病在臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、腹痛、不孕、流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響育齡期婦女的生殖健康和生活質(zhì)量［6］。當(dāng)子宮內(nèi)膜發(fā)生損傷時，轉(zhuǎn)化生長因子-β1 促進了纖維細(xì)胞以及炎癥細(xì)胞的釋放，進而促進膠原蛋白以及纖維蛋白的合成，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，增強對細(xì)胞外基質(zhì)降解的抑制作用，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生異常的聚集沉積，促使內(nèi)膜纖維化［7］。女性的子宮頸處存在較為豐富的特殊神經(jīng)細(xì)胞，宮腔操作如清宮術(shù)會對該處的神經(jīng)產(chǎn)生刺激從而引起神經(jīng)痙攣。如果發(fā)生持續(xù)性的痙攣，可造成受損的子宮內(nèi)膜裸露，進而發(fā)生粘連，導(dǎo)致宮腔積血，月經(jīng)量減少。及早確診并予以恰當(dāng)?shù)闹委熓蔷徑鈱m腔粘連患者的病情并促進其恢復(fù)健康的關(guān)鍵。

目前，臨床上宮腔粘連患者的首選治療方式為宮腔鏡手術(shù)。宮腔鏡手術(shù)除了能夠處理患者的粘連，還能使纖維化子宮內(nèi)膜的生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，起到保護患者子宮內(nèi)膜與生育能力的作用［8］。本研究中，觀察組患者經(jīng)HEOS 冷刀微剪分離術(shù)治療后，臨床療效尤其是痊愈率均優(yōu)于經(jīng)傳統(tǒng)宮腔鏡下電切分離術(shù)治療的對照組患者。與對照組相比，觀察組的手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量較少，并發(fā)癥的發(fā)生率也低于對照組，這表明HEOS 冷刀宮腔鏡微剪分離術(shù)用于治療宮腔粘連的療效良好、安全性高。既往臨床治療宮腔粘連所采用的傳統(tǒng)宮腔鏡腔粘連電切術(shù)可分為2 種方式：一種為電切分離，主要通過電熱作用分離患者粘連的子宮內(nèi)膜，但患者術(shù)后容易再次發(fā)生宮腔粘連；另一種為冷刀分離，是經(jīng)操作通道放置型號為4.0 Fr 的器械來分離宮腔粘連，但在操作過程中容易因術(shù)者技術(shù)水平或器械的不同而影響手術(shù)效果［9］。HEOS 冷刀微剪分離術(shù)能讓術(shù)者在操作過程中通過平行視野來增大器械的操作空間，不僅為術(shù)者的操作提供了便利條件，縮短了手術(shù)時間；同時，還能減少患者術(shù)中的出血量與膨?qū)m液的吸收量。此外，該術(shù)式在操作時還能避免電切分離產(chǎn)生的熱力對患者粘連部位周圍組織造成的二次損傷，有助于患者術(shù)后恢復(fù)［10］。

綜上所述，采用HEOS 冷刀微剪分離術(shù)治療宮腔粘連患者，療效良好，可改善患者的臨床癥狀，有助于促進患者康復(fù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。