王歡 山盈盈

卒中是世界范圍內(nèi)的重大健康問題之一，除急性期的高病死率外，隨著時間的推移，并發(fā)癥的出現(xiàn)還可能通過影響患者的身體機能或認知功能等引發(fā)其行為異常和情緒障礙，使其生活質(zhì)量惡化，導致其產(chǎn)生自殺意念或增加其自殺行為的發(fā)生風險，預示著疾病的嚴重不良結(jié)局［1］。目前關(guān)于卒中后自殺發(fā)病機制的研究相對有限，其病理生理學基礎(chǔ)尚未明確。本文從生物學、精神心理、社會家庭的角度闡釋卒中后自殺的發(fā)病機制，以實現(xiàn)對高危病例的早期干預。

一、卒中后自殺的流行病學特點

卒中是一種突發(fā)且進展迅速的、以局灶性或整體腦血液循環(huán)障礙為特征的腦血管疾病，是我國成人致死、致殘的首因，其患病率呈不斷上升趨勢［2-3］。卒中患者常由于心理或軀體障礙而產(chǎn)生故意結(jié)束自己生命的動機或者行為，即為卒中后自殺。Beck 自殺意念量表和自殺風險評估量表可為卒中后自殺的篩查提供重要參考依據(jù)［4-5］。國外研究顯示，7.2%的卒中患者死于自殺，即使在卒中發(fā)生1 年后，其自殺意念出現(xiàn)率仍保持在較高水平（6.6%），卒中作為危險因素對自殺有一定預測作用［6-8］。Vyas 等［1］的薈萃分析顯示，超過200萬的卒中患者中有5563 例企圖自殺或死于自殺，與非卒中組相比，卒中組合并調(diào)整后的自殺總RR為1.73 （95% CI：1.53～1.96，I2= 93%），其中自殺企圖的風險（RR：2.11， 95% CI： 1.73～2.56， I2=83.5%）高于自殺死亡的風險（RR：1.61， 95% CI：1.41～1.84， I2= 91.5%）。孫雅兒等（2019 年）的調(diào)查顯示，老年卒中患者自殺意念出現(xiàn)率為14.9%，稍高于關(guān)震等（2020 年）對空巢老人發(fā)生缺血性卒中后出現(xiàn)自殺意念的調(diào)查結(jié)果（9.27%）。研究對象、研究目的的差異可能是不同研究卒中后自殺的發(fā)生率存在異質(zhì)性的原因。

二、卒中后自殺的生物學機制

1.卒中部位

Kishi 等［9］闡明了患者在卒中不同時期出現(xiàn)自殺行為的病變位置特點，指出卒中急性期自殺患者腦部受損區(qū)多位于前部額極，而卒中恢復期自殺患者腦部受損部位則多位于后部枕極。不同于上述研究結(jié)果，Pohjasvaar 等（2001 年）指出卒中發(fā)生在前后腦區(qū)與自殺行為之間并無明顯關(guān)聯(lián)，但是在卒中后15 個月仍有自殺意念的患者的腦部受損區(qū)多位于右側(cè)腦部。Hong 等［7］并未發(fā)現(xiàn)卒中自殺組和非自殺組病灶部位存在差異，僅指出皮質(zhì)下區(qū)與腦干區(qū)部位的較大病灶（直徑＞1.5 cm）可能會增加患者的自殺風險，這可能是由大病灶引起特定腦區(qū)神經(jīng)出現(xiàn)化學改變所致。當前，卒中損傷部位和自殺之間的關(guān)聯(lián)性仍未明確，但特定腦區(qū)的損傷所致的生物化學改變或神經(jīng)內(nèi)分泌異常對預測自殺有一定指導意義，具體機制仍需要進一步的研究驗證。

2. 5-羥色胺（5-HT）能系統(tǒng)

國外研究者發(fā)現(xiàn)5-HT 能細胞功能障礙會引發(fā)卒中患者出現(xiàn)睡眠障礙，進而導致卒中后自殺的發(fā)生，究其原因可能是5-HT 能細胞在維持覺醒、調(diào)節(jié)肌肉張力以及調(diào)節(jié)快速眼動睡眠期中發(fā)揮作用，而其功能障礙會導致睡眠失調(diào)，使自殺風險增加34%［9］。此外，Pompili 等（2015 年）還提出了卒中后自殺的遺傳學基礎(chǔ)，認為5-HT2A 受體基因多態(tài)性與卒中后2 周自殺意念的產(chǎn)生相關(guān)，這為卒中患者5-HT 能基因檢測的必要性提供了理論依據(jù)。5-HT 能系統(tǒng)仍然是最受關(guān)注的生物學因素，卒中導致大腦皮質(zhì)血液循環(huán)障礙，影響5-HT 神經(jīng)遞質(zhì)代謝，低5-HT 水平是誘發(fā)患者自殺的重要風險因素。

三、卒中后自殺的影響因素

1.精神心理因素

1.1 卒中后抑郁（PSD）

PSD 是卒中患者最常見的精神疾病，患病率約為74.5%，被認為是卒中后自殺的最重要預測因素［10-11］。Choi 等［12］對卒中患者進行了分析，發(fā)現(xiàn)PSD 患者比非PSD 患者更有可能發(fā)生自殺行為（AHR = 2.9， 95%CI = 1.8～4.8）。Ojagbemi 等［13］在調(diào)查卒中后自殺患者的臨床特點時發(fā)現(xiàn)PSD 使卒中患者產(chǎn)生嚴重自殺意念的概率增加5.6 倍（95%CI = 3.5～21.0）。孫慧鑫等（2020 年）發(fā)現(xiàn)PSD 組漢密頓抑郁量表中的自殺評分較非PSD 組更高，內(nèi)外源性因素促發(fā)PSD 發(fā)展成卒中后自殺，認為PSD 患者大腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)存在拓撲屬性的異常，尤其是右側(cè)海馬、左側(cè)扣帶回連接障礙，可能與患者消極觀念的出現(xiàn)緊密聯(lián)系。此外，PSD 患者自我效能及自尊水平低，應對方式相對消極，認知功能下降對其情緒——社交孤獨感具有顯著影響，繼而間接影響患者的情緒表達和行為能力，增加患者的自殺風險［14］。Pompili 等（2015 年）指出PSD 是與卒中后自殺相關(guān)性最強的精神疾病。但Chung 等（2016 年）認為卒中后自殺的發(fā)生是獨立于PSD 之外的，其與卒中后疲勞、失眠和疼痛存在緊密聯(lián)系；自殺PSD 病例與非自殺PSD 病例相比，前者Tau 蛋白相關(guān)病理改變的發(fā)生率更高，提示神經(jīng)病理病變可能會增加患者自殺的風險。盡管存在爭議，但PSD 作為卒中后自殺的最強烈危險因素已獲得較多研究者的認同，因此早期對卒中患者進行積極的心理干預和治療對降低該類患者的自殺率具有重要意義。

1.2 卒中后淡漠（PSA）

Caeiro 等（2012 年）指出PSA 是卒中后常見的神經(jīng)精神綜合征，發(fā)生率約為38%，主要表現(xiàn)為動機和目標導向行為減少，對外界刺激缺乏相應的情感反應，這可能會減少患者的依戀情感，減少患者的自殺恐懼感。Tang 等（2015 年）首次揭露了PSA 和自殺意念的相關(guān)性，自殺意念組PSA 的發(fā)生率較對照組更高（31.2% vs. 5.3%，P ＜0.001），回歸分析顯示PSA（OR = 2.955， 95%CI =1.142～7.647，P = 0.025）是產(chǎn)生自殺意念的顯著預測因子，潛在的橋腦損傷或MRI 顯示腦白質(zhì)高強度以及隨后的神經(jīng)化學功能障礙可能促進PSA和自殺兩者關(guān)系的發(fā)展。Green 等［15］指出PSD 和PSA 與急性腦損傷顯著相關(guān)，PSD 通過PSA 對患者日常生活執(zhí)行能力間接發(fā)揮負面影響，進而兩者可能協(xié)同增加患者的自殺風險。

1.3 卒中后認知功能障礙

卒中所致的語言表達、視覺及軀體行為障礙已被證實會使患者認知功能障礙的發(fā)生風險增加至少5～8 倍，而卒中后認知功能障礙也是自殺行為的重要獨立影響因素［1，16］。Bartoli（2017 年）的一項薈萃分析顯示卒中后認知功能障礙與自殺意念的產(chǎn)生顯著相關(guān)（P = 0.03），這在年輕女性患者中更為突出，這一結(jié)論與Pompili 等（2015 年）的研究結(jié)論相似。腦器質(zhì)性損傷會影響患者的注意力和記憶功能，注意力減弱、自控力不足會促發(fā)患者產(chǎn)生自殺動機，延時記憶障礙則會引發(fā)患者自卑感進而降低自我意識，從而強化自殺意念［17］。然而，Harnod 等（2018 年）的研究顯示認知功能障礙或卒中后癡呆不會增加患者自殺企圖的風險，考慮是研究對象、觀察結(jié)果等異質(zhì)性原因?qū)е律鲜鲅芯拷Y(jié)果存在差異。認知功能障礙可能會引起患者的決策和執(zhí)行能力下降，從而增加自殺行為和自殺意念的出現(xiàn)率。

1.4 其 他

卒中后失眠的發(fā)生率為5.7%～28.9%，其亦是自殺意念出現(xiàn)的重要危險因素［18］。Yang 等［8］驗證了上述觀點，并進一步發(fā)現(xiàn)不同失眠階段與卒中后自殺的相關(guān)性，指出失眠早期（OR = 1.87，95% CI = 3.39～1.03）、中期（OR = 2.66， 95% CI =4.85～1.46）和后期（OR = 2.35， 95% CI = 1.31～4.19）與卒中后1 年自殺意念的產(chǎn)生均顯著相關(guān)，并認為這是神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT 等共同作用所致［18］。此外，孫雅兒等（2019 年）指出心理痛苦（OR = 13.097，95% CI = 5.251～20.407）作為一種復雜不良情緒會嚴重影響卒中患者的康復過程，惡化軀體癥狀，也會誘發(fā)自殺意念。

2.社會屬性及社會家庭因素

2.1 性 別

關(guān)于卒中后自殺的性別因素在不同的研究中存在較大差異。Forsstrom（2010 年）和Pompili（2015年）指出女性特征對卒中后自殺的發(fā)生發(fā)展具有重要預測作用，卒中后女性患者更容易產(chǎn)生自殺意念。Eriksson 等［19］的研究結(jié)果則顯示相較于女性，男性卒中后自殺風險更高（HR=1.39， 95%CI=1.22～1.58）。值得一提的是，Harnod 等（2018年）的研究卻顯示卒中后自殺未遂的風險并不存在性別差異。上述研究結(jié)果存在差異，考慮原因如下，首先，不同研究探討的自殺結(jié)局存在差異，如自殺意念、自殺企圖及自殺死亡，一般來說女性更容易產(chǎn)生自殺意念，而男性發(fā)生自殺死亡的可能性更高。其次，不同研究對象因文化或者宗教信仰等因素對自殺行為的認知存在差異。最后，不同研究群體的年齡、文化水平等個人特征差異對結(jié)局也會產(chǎn)生影響。

2.2 年 齡

大部分研究支持年輕群體更可能經(jīng)歷卒中后自殺。Harnod 等（2018 年）的一項隊列研究顯示，年齡小于50 歲是卒中患者出現(xiàn)自殺企圖的危險因素。不僅如此，年齡較小與卒中后自殺未遂風險的增加也密切相關(guān)，年輕患者（18～54 歲）的自殺未遂風險是85 歲以上患者的6 倍［19］。其原因可能是相較于老年群體，年輕群體突發(fā)腦血管意外會極大降低其對生活的預期值，使其喪失生活的信心和自尊，從而增加消極悲觀念頭，導致自殺行為的發(fā)生。老年群體因高血壓、動脈硬化等基礎(chǔ)疾病而更容易發(fā)生卒中，Chan 等（2007 年）的研究顯示，腦血管疾病可能通過多種精神病理學因素使老年群體出現(xiàn)自殺傾向。

2.3 社會家庭因素

關(guān)于卒中后自殺的社會家庭因素在大量研究中也被提及，Vyas 等［1］指出較低的收入將會增加患者額外的醫(yī)療負擔和心理壓力。Bartoli 等（2017年）指出較低的文化水平會使患者對疾病產(chǎn)生錯誤認知，繼發(fā)病恥感。關(guān)震等（2020 年）指出生活在農(nóng)村的患者經(jīng)歷卒中后可能喪失勞動能力，患者出現(xiàn)情緒障礙的風險增加。此外，離異或者分居會降低患者在卒中恢復過程中的家庭支持度，增加孤獨感［13］。上述社會家庭因素均是自殺常見的危險因素，在卒中后自殺的發(fā)生發(fā)展中同樣具有重要意義。

四、小 結(jié)

目前對卒中后自殺的研究尚處于初級階段，其發(fā)病機制尚未明確，涉及生物學、精神心理、社會家庭多維度的交換作用，需要進一步探究分析。目前相關(guān)研究有限，首先，調(diào)查的數(shù)據(jù)大多是基于自我報告的問卷，因此，不能排除部分資料的回憶偏倚，此外，研究樣本也可能偏向于能夠完成問卷的輕度卒中患者。其次，每項研究設(shè)計對眾多混雜因素進行了充分控制，但未知的混雜因素可能會導致偏倚，使部分因素的作用被縮小或放大。最后，由于不同研究在納入標準、評估時間和自殺風險評估等方面存在差異，導致個別研究之間存在極高的異質(zhì)性。未來的研究應該結(jié)合多領(lǐng)域技術(shù)以明確卒中后自殺的發(fā)病機制及有效應對策略，從而制定綜合措施來篩查和預防卒中后患者的自殺行為。