米文芳 董強(qiáng)利 張?zhí)m

青少年正處于身心健康發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，更容易受到精神心理疾病的影響，抑郁癥是該群體最常見(jiàn)的精神疾病。抑郁癥是以情緒低落和興趣喪失為主要核心癥狀的一種心境障礙。抑郁癥常伴發(fā)焦慮癥狀，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生自殺意念和自殺行為，嚴(yán)重影響了青少年的心理健康、成長(zhǎng)和發(fā)展。有研究顯示，患抑郁癥青少年的早亡風(fēng)險(xiǎn)是健康青少年的6 倍，成年后患各種疾?。ㄈ? 型糖尿病、肝腎疾病等）的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高［1］。此外，青少年抑郁癥有向成年期延伸的傾向。Johnson 等（2018 年）的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，青少年時(shí)期患抑郁癥的成年人與青少年時(shí)期沒(méi)有患抑郁癥者相比，前者在成年期患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)是后者的2.78 倍。因此，對(duì)處于抑郁癥發(fā)展早期的青少年群體提供有針對(duì)性的心理健康干預(yù)具有重要意義。

認(rèn)知功能損害是抑郁癥的另一核心癥狀，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、注意力、記憶力、言語(yǔ)流暢性等受損［2］。儲(chǔ)召松（2020 年）發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能損害貫穿抑郁癥的整個(gè)病程，在一定程度上影響著抑郁癥的發(fā)生及預(yù)后，抑郁癥的嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能損害的程度呈正相關(guān)，兩者相互影響，導(dǎo)致青少年抑郁癥的復(fù)發(fā)率和致殘率居高不下，持續(xù)的認(rèn)知功能損害對(duì)青少年的社會(huì)功能造成極大的影響，會(huì)導(dǎo)致終生殘疾。因此，明確認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)及其影響因素，對(duì)于青少年抑郁癥的臨床干預(yù)至關(guān)重要。

一、青少年抑郁癥的流行病學(xué)

抑郁癥是引起10～19 歲青少年殘疾和死亡的主要原因，據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，自殺在青少年群體死亡原因中排第3 位。截至2015 年，抑郁癥的全球患病人數(shù)約為 3.22 億，占總?cè)丝诘?.4%，但目前不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)青少年抑郁癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估工具存在差異，故青少年抑郁癥的患病率缺乏權(quán)威的全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)［3］。我國(guó)學(xué)者在2019 年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，2000 年之前我國(guó)青少年抑郁癥的患病率約為18.4%，2016 年后上升至26.3%，總患病率為22.2%，到2020 年有34.7%的青少年患抑郁癥。據(jù)Rock 等（2014 年）的估計(jì)，2/3 的抑郁癥患者在執(zhí)行功能、注意力、記憶力等方面存在中度缺陷。由于神經(jīng)發(fā)育、疾病持續(xù)時(shí)間和治療暴露的差異，青少年抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的程度較成年抑郁癥患者輕，但范圍更廣。除執(zhí)行功能、注意力、記憶力之外，青少年抑郁癥患者認(rèn)知功能損害還表現(xiàn)為難以有效地回憶既往呈現(xiàn)的語(yǔ)言和視覺(jué)信息、口頭推理困難以及智力下降［4］。

二、青少年抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)

認(rèn)知功能是指人腦加工、儲(chǔ)存和提取信息的能力，是大腦多個(gè)子系統(tǒng)之間相互作用的結(jié)果。腦組織結(jié)構(gòu)或功能受損會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，影響個(gè)體的日常生活、學(xué)習(xí)和工作，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)癡呆。青少年抑郁癥患者的認(rèn)知功能損害主要涉及執(zhí)行功能、注意力、記憶力等方面。

1.執(zhí)行功能

大量研究已經(jīng)證實(shí)青少年抑郁癥患者執(zhí)行功能顯著降低，主要表現(xiàn)為認(rèn)知靈活性降低、選擇性注意困難、反應(yīng)抑制能力受損、決策及任務(wù)管理能力下降，其中的某些執(zhí)行亞單位（如言語(yǔ)理解）的受損程度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［5］。青少年抑郁癥患者執(zhí)行功能受損時(shí)，會(huì)出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性抑制、精力喪失、無(wú)價(jià)值感、難以集中注意力等癥狀。

2.注意力

青少年抑郁癥患者的注意力受損主要表現(xiàn)為注意力難以集中和維持困難［6］。青少年抑郁癥患者的注意力受損表現(xiàn)為漸進(jìn)性，與抑郁發(fā)作的次數(shù)呈正相關(guān)，而注意力持續(xù)受損與抑郁癥的治療和預(yù)后不良密不可分。相關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)研究顯示，抑郁癥患者注意力損害可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)不良、5-羥色胺能系統(tǒng)失調(diào)、相關(guān)腦區(qū)活動(dòng)不足或活動(dòng)過(guò)多有關(guān)，尤其是杏仁核［7］。

3.記憶力

吳祖勤等（2017 年）的綜述表明，青少年抑郁癥患者的記憶力損害主要包括語(yǔ)言延遲記憶、視覺(jué)空間記憶、語(yǔ)言和長(zhǎng)程記憶、工作記憶、語(yǔ)言學(xué)習(xí)記憶等受損。Deanna 等（2019 年）發(fā)現(xiàn)情節(jié)記憶受損的嚴(yán)重程度與抑郁癥的嚴(yán)重程度、情緒的失調(diào)程度、生活壓力的大小相關(guān)。

三、青少年抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的影響因素

1.消極因素

青少年抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的消極因素可分為生理、心理和社會(huì)因素。

1.1 生理因素

研究顯示，年齡與抑郁癥患者的認(rèn)知功能損害程度呈正相關(guān)，相比于早發(fā)型抑郁癥，晚發(fā)型抑郁癥患者認(rèn)知功能損害更明顯，涉及工作記憶、言語(yǔ)推理及視覺(jué)情景記憶方面，但以執(zhí)行功能損害更為突出［8］。此外，一些炎癥因子（如CRP、TNF-α、IL-6 等）水平升高時(shí)，青少年抑郁癥患者的執(zhí)行功能也會(huì)出現(xiàn)異常［9］。

1.2 心理因素

青少年抑郁癥患者的一大臨床特征是存在負(fù)性認(rèn)知［10］。存在負(fù)性認(rèn)知的青少年抑郁癥患者在接觸多種類型的壓力性生活事件時(shí)，特別是與人際關(guān)系有關(guān)的消極事件時(shí)，會(huì)產(chǎn)生絕望感，難以從消極情緒中脫離，加重抑郁癥狀和增加發(fā)作次數(shù)，進(jìn)而導(dǎo)致選擇性注意能力受損，產(chǎn)生注意偏差［11］。

1.3 社會(huì)因素

家庭環(huán)境和社會(huì)支持對(duì)青少年抑郁癥患者的認(rèn)知功能也有影響。張宇珊等（2018 年）發(fā)現(xiàn)，相比于健康對(duì)照組，青少年抑郁癥患者在家庭功能、親密度及適應(yīng)性方面均存在功能失調(diào)。家庭功能失調(diào)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下可加重青少年抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的程度，特別是執(zhí)行功能、記憶力與語(yǔ)言流暢性方面［12］。對(duì)此，積極開(kāi)展親情支持心理干預(yù)可提高青少年抑郁癥患者對(duì)生命意義的認(rèn)知能力，減輕其抑郁癥狀，有利于增加其積極應(yīng)對(duì)行為，從而改善其認(rèn)知功能［13］。

2.積極因素

有助于改善青少年抑郁癥患者認(rèn)知功能的積極因素包括藥物、心理治療和物理治療因素。

2.1 藥 物

由于青少年正處于身體發(fā)育階段，因此可供其使用的抗抑郁藥物有限。目前臨床可用且對(duì)青少年抑郁癥患者的認(rèn)知功能有改善作用的抗抑郁藥物主要是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SRRI），如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明等。雖然抗抑郁藥物對(duì)青少年抑郁癥患者的執(zhí)行功能、記憶力均有不同程度的改善，但因藥物不良反應(yīng)多、患者依從性差等，故不作為青少年抑郁癥的首選治療方式。

2.2 心理治療

心理治療是青少年抑郁癥首選的治療方式。Zhou 等［14］發(fā)現(xiàn)，心理治療對(duì)青少年抑郁癥患者認(rèn)知功能的改善作用較藥物治療更安全、有效，且患者的接受度更高。認(rèn)知行為治療、團(tuán)體繪畫(huà)治療等的心理治療可以調(diào)整青少年抑郁癥患者的應(yīng)對(duì)方式和行為控制力，增強(qiáng)其自尊心，減少其負(fù)性認(rèn)知，促進(jìn)其認(rèn)知功能的恢復(fù)［15-17］。

2.3 物理治療

近年來(lái)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。研究顯示，rTMS 可以增強(qiáng)青少年抑郁癥患者的認(rèn)知靈活性和語(yǔ)言學(xué)習(xí)能力，與抑郁癥狀的緩解呈正相關(guān)，因此認(rèn)知靈活性和語(yǔ)言學(xué)習(xí)能力或可作為評(píng)估rTMS 療效的指標(biāo)［18］。此外，Chen 等［19］發(fā)現(xiàn)，rTMS 對(duì)抗抑郁藥物有增效作用，兩者聯(lián)用可以進(jìn)一步改善首次發(fā)作青少年抑郁癥患者的抑郁癥狀及其認(rèn)知功能。

2.4 其 他

最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，行為治療（體育鍛煉、認(rèn)知訓(xùn)練、教育方式的創(chuàng)新等）對(duì)改善青少年抑郁癥患者認(rèn)知功能的效果較為突出。相較于傳統(tǒng)的藥物治療及心理治療，行為治療的優(yōu)勢(shì)在于可接受度、參與率及安全性高，且成本低，對(duì)于抑郁癥狀也有改善作用，可作為未來(lái)治療青少年抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的新方法［20］。

四、小結(jié)與展望

青少年抑郁癥認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能、注意力、記憶力等方面，其影響因素包括消極因素和積極因素，同時(shí)，青少年抑郁癥患者認(rèn)知功能的改善是評(píng)估抑郁癥治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)。明確認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)及影響因素可以更高效、更有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而利于患者預(yù)后。然而，從目前的研究現(xiàn)狀來(lái)看，大多數(shù)有關(guān)青少年抑郁癥流行病學(xué)研究結(jié)果僅能代表小范圍的國(guó)家或地區(qū)，未來(lái)需要進(jìn)行全球范圍的多中心研究。其次，大部分研究側(cè)重于消極因素對(duì)認(rèn)知功能的影響，對(duì)積極因素尤其是行為治療的相關(guān)研究不足，青少年抑郁癥患者認(rèn)知功能損害是多方面的，應(yīng)關(guān)注認(rèn)知子域?qū)φw認(rèn)知功能的影響，而且目前對(duì)于青少年認(rèn)知功能的治療側(cè)重于使用抗抑郁藥物治療，手段單一且用于治療青少年有一定限制性，未來(lái)有待進(jìn)一步研究心理治療、物理治療聯(lián)合藥物治療的效果。青少年群體抑郁癥的患病率逐年上升，精神科醫(yī)師應(yīng)予以重視，并優(yōu)先開(kāi)展該年齡段抑郁癥的篩查工作，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。