黃 正 尹世岳 陸建明

（中山市公安局古鎮(zhèn)分局，廣東 中山 528421）

1 案例

1.1 簡要案情

2022 年9 月28 日上午8 時許，在某市場無名蔬菜檔處，事主陳某某（女性，68 歲）被他人推倒在地致傷。

1.2 病歷摘要

入院日期：2022 年9 月28 日，現(xiàn)病史：患者自述入院前1h 被人推倒摔傷，左髖部先著地，致左髖部疼痛、活動受限，不能站立行走。既往史：既往有糖尿病病史，規(guī)律服藥，血糖控制不詳。無外傷手術(shù)史。體格檢查：T：36.6 ℃，P：99 次/ 分，R：20 次/ 分，BP：133/86mmHg。?？茩z查：左髖部及臀部稍腫脹，未見淤血斑，局部壓痛，可觸及骨擦感，骨盆擠壓、分離試驗陽性，左髖關(guān)節(jié)活動受限，左膝關(guān)節(jié)以下皮膚感覺減退、痛覺存在，足背動脈搏動正常，左足各趾趾端血運、活動良好。2022 年9 月29 日骨盆CT 診斷意見：左髂骨、左髖臼前部、左恥骨上下支粉碎性骨折并累及左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面。2022 年9 月29 日盆腔MR診斷意見：左髂骨、左髖臼前部、左恥骨上下支粉碎性骨折、骨挫傷，累及左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面；左髂腰肌、臀小肌、臀中肌、梨狀肌及左閉孔內(nèi)外肌、恥骨肌、大收肌腫脹、損傷。2022 年10 月5 日骨盆骨密度檢測結(jié)果：L2-4 的骨密度為 0.661g/cm2，T 值為-4.5；左股骨的骨密度 0.618g/cm2，T 值為-3.0；右股骨的骨密度為 0.604g/cm2，T 值為-3.1。診斷意見：L2-4嚴重骨質(zhì)疏松，雙股骨骨質(zhì)疏松。診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO：正常（-1.0T ↑），骨量減少（-1.0 ～-2.5T），骨量疏松（-2.5T ↓），嚴重骨質(zhì)疏松（-2.5T ↓有骨折史）。出院診斷：骨盆多發(fā)骨折（左髂骨骨折、左髖臼前緣骨折、左趾骨骨折）；型糖尿??；骨質(zhì)疏松癥。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗（2022 年9 月30 日）

傷者神志清楚，對答切題，查體配合，臥床、痛苦面容；左臀部按壓疼痛、未見挫、擦傷。余未見損傷。

1.4 鑒定意見

傷者骨盆的多發(fā)骨折為本次外傷與自身骨質(zhì)疏松的共同結(jié)果，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第4.3.2 及第5.8.3a 條款之規(guī)定，其損傷程度為輕微傷。

2 討論

骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病，按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，繼發(fā)性O(shè)P 的原發(fā)病因明確，常由內(nèi)分泌代謝疾?。ㄈ缧韵俟δ軠p退癥、甲亢、甲旁亢、庫欣綜合征、Ⅰ型糖尿?。┗蛉硇约膊∫?。Ⅰ型原發(fā)性O(shè)P即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，發(fā)生于絕經(jīng)后女性；Ⅱ型原發(fā)性O(shè)P 即老年性O(shè)P，見于老年人［1］。診斷標(biāo)準(zhǔn)：詳細的病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，但確診有賴于X 線或BMD 測定，并確定是低骨量［低于同性別PBM 的1 個標(biāo)準(zhǔn)差（SD）以上但小于2.5 個SD］、OP(低于PBM 的2.5 個SD 以上)或嚴重OP（OP 伴一處或多處骨折）。OP 性骨折的診斷主要根據(jù)年齡、外傷骨折史、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查確立［2］。

損傷為主要作用的，既往傷/病為次要或者輕微作用的，應(yīng)依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款進行鑒定；損傷與既往傷/病共同作用的，即二者作用相當(dāng)?shù)?，?yīng)依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款適度降低損傷程度等級；既往傷/病為主要作用的，即損傷為次要或者輕微作用的，不宜進行損傷程度鑒定，只說明因果關(guān)系。

本案中，傷者被推倒后臀部著地，臀部未見挫、擦傷，CT 及MR 檢查見骨盆多發(fā)骨折，盆腔MR 見骨折周圍肌肉（左髂腰肌、臀小肌、臀中肌、梨狀肌及左閉孔內(nèi)外肌、恥骨肌、大收肌）腫脹，而臀部淺層肌肉未見腫脹，說明外力作用的臀部軟組織損傷不明顯，排除外傷與骨盆的多發(fā)骨折存在直接因果關(guān)系。結(jié)合傷者為老年女性，L2-4、左股骨骨密度T 值分別為-4.5、-3.0，存在骨質(zhì)疏松癥，說明傷者骨盆的多發(fā)骨折為本次外傷與自身骨質(zhì)疏松的共同結(jié)果。

3 總結(jié)

在現(xiàn)實人群中，很多人、特別是老年人患有不同程度的骨質(zhì)疏松，對于低骨量［低于同性別PBM 的1 個標(biāo)準(zhǔn)差（SD）以上但小于2.5個SD］，一般不輕易討論傷病關(guān)系。

在損傷程度評定過程中，要詳細了解受傷的過程，暴力作用的部位，暴力的大小、方向，了解暴力作用部位有無軟組織損傷及損傷的程度。如現(xiàn)有的材料可證實損傷當(dāng)時遭受的暴力足夠大，以致作用在正常人體上亦可造成骨折時，且暴力作用部位局部軟組織損傷明顯，即便傷者具有明顯的骨質(zhì)疏松，也不考慮傷病關(guān)系，判定損傷與骨折之間存在直接因果關(guān)系；如現(xiàn)有材料證實傷者具有OP (低于PBM 的2.5個SD 以上)或嚴重OP（OP 伴一處或多處骨折），且所遭受的暴力作用相當(dāng)輕微及局部軟組織損傷不明顯時，則可判定損傷與骨折之間存在間接因果關(guān)系；如外力或自身骨質(zhì)疏松單獨均不可造成骨折，則考慮二者作用相當(dāng)，骨折系共同作用所致。在實際鑒定過程中對于暴力作用的大小較難界定，需綜合考慮。