周婭楠，李 麗，胡守紫

我國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡數(shù)持續(xù)上升，2020年新增癌癥病例約457萬(wàn)例，占全球新發(fā)癌癥總?cè)藬?shù)的23.7%；癌癥死亡病例約300萬(wàn)例，占全球癌癥死亡總?cè)藬?shù)的30.0%；新發(fā)和死亡人數(shù)均位居全球第一[1]。近年來(lái)，隨著癌癥治療方法的多樣化，癌癥病人生存期較過(guò)去有所延長(zhǎng)。目前，化療仍是晚期癌癥最有效的治療方法之一，但化療藥物會(huì)引起多種毒副反應(yīng)。受癌癥疾病癥狀及長(zhǎng)期化療的影響，癌癥病人會(huì)出現(xiàn)一系列生理、心理的負(fù)面狀況。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)將癌癥病人可能出現(xiàn)的一系列心理問(wèn)題稱(chēng)為癌癥相關(guān)心理痛苦，并將心理痛苦列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓和疼痛之后的第六大生命體征[2]。心理痛苦是指由多種因素引起的不愉快的情感體驗(yàn)，是一個(gè)連續(xù)性過(guò)程，可以表現(xiàn)為悲傷、害怕等常見(jiàn)的情緒反應(yīng)，也可以表現(xiàn)為焦慮、恐懼、抑郁、精神危機(jī)等嚴(yán)重的心理障礙，心理痛苦程度對(duì)癌癥病人感知軀體癥狀、正確應(yīng)對(duì)抗癌治療等方面具有重要影響[3]。本研究旨在了解惡性腫瘤化療病人的癥狀負(fù)擔(dān)及心理痛苦狀況，并探討心理痛苦的影響因素，為制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群便利抽樣的方法，選取2021年9月—2021年12月在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科257例行化療的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為惡性腫瘤的病人；正在接受化療的住院病人；病人年齡≥18歲；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分0～3分的病人；病人意識(shí)清楚、知曉病情并同意參加本次調(diào)查；病人具有良好的語(yǔ)言溝通和理解能力，能配合調(diào)查者完成問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他惡性腫瘤或并發(fā)癥的病人。

1.2 研究工具 ①一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表包括一般人口學(xué)資料(如性別、年齡、婚姻狀況、居住地、學(xué)歷、性格等)和疾病相關(guān)資料(如診斷、癌癥分期、共病數(shù)量、患病時(shí)長(zhǎng)、ECOG評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)NRS 2002評(píng)分、自感疾病嚴(yán)重程度等)。②心理痛苦管理篩查工具(Distress Manage Screening Measure，DMSM)：源量表由Roth等[4]于1998年編制，由張葉寧等[5]翻譯成中文版并進(jìn)行跨文化調(diào)適，包括心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer，DT)和問(wèn)題列表(Problem List，PL) 兩部分，可用于快速評(píng)估癌癥病人的心理痛苦，具有良好的重測(cè)信度(r=0.77，P<0.01)[6]。DT采用0～10分評(píng)分，0分表示無(wú)痛苦，10分表示極度痛苦，評(píng)分越高表示病人心理痛苦越嚴(yán)重；病人DT≥4分為有心理痛苦[6]。PL包括5個(gè)維度，共40個(gè)條目，指南提倡使用者根據(jù)實(shí)際應(yīng)用場(chǎng)景修訂問(wèn)題列表[7]。課題組對(duì)PL部分條目進(jìn)行了調(diào)整，修訂后包括身體問(wèn)題(22個(gè)條目)、實(shí)際問(wèn)題(6個(gè)條目，將“做飯”和“整理家務(wù)”合并為“持家”)、家庭問(wèn)題(5個(gè)條目，增加了家庭健康問(wèn)題)、情緒問(wèn)題(6個(gè)條目)和宗教問(wèn)題(1個(gè)條目)。40個(gè)條目均以“是”或“否”作答，分別計(jì)“1分”或“0分”。各維度總分除以該維度條目數(shù)得出該維度的平均分，得分范圍為0～1分；得分越高表示病人在此維度的問(wèn)題越多。③埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale，ESAS)源量表由Bruera等[8]于1991年編制，包括9個(gè)既定癥狀和1個(gè)可選癥狀，可用于評(píng)估癌癥病人常見(jiàn)的軀體和心理癥狀。各癥狀均采用0～10分評(píng)分，0分表示無(wú)癥狀，10分表示所能想象到的最嚴(yán)重程度；病人選擇一個(gè)最能代表自己主觀感受的數(shù)字，數(shù)字越大表示癥狀越嚴(yán)重。課題組在Hannon等[9]研制的ESAS-CS基礎(chǔ)上考慮調(diào)查對(duì)象多為肝膽腫瘤病人，借鑒Dong等[10]在胃腸道疾病病人中的研究結(jié)果，增加了“皮膚瘙癢”癥狀。上述研究[9-10]中，ESEA的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.71和0.80。課題組修訂后的ESAS包括疼痛、疲乏、瞌睡、惡心、食欲下降、氣短、皮膚瘙癢、便秘、失眠、焦慮、抑郁、幸福感下降12個(gè)既定癥狀和1個(gè)可選癥狀，本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.813。

1.3 資料收集方法 由研究者向調(diào)查對(duì)象詳細(xì)介紹調(diào)查目的、填寫(xiě)方法，由調(diào)查對(duì)象親自填寫(xiě)問(wèn)卷；對(duì)于年齡較大、視力較差或書(shū)寫(xiě)不便的調(diào)查對(duì)象，由研究者當(dāng)面詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象。調(diào)查問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，及時(shí)檢查、糾正漏填項(xiàng)目，填表時(shí)間10～15 min。對(duì)于回收的問(wèn)卷，研究者查閱病歷，當(dāng)日完善疾病相關(guān)資料信息。共發(fā)放問(wèn)卷257份，回收有效問(wèn)卷257份，有效回收率100% 。

2 結(jié)果

2.1 癌癥化療病人一般資料 參與調(diào)查的257例癌癥化療病人中，男144例，女113例；年齡23～78(58.41±10.75)歲；肝膽腫瘤136例，非肝膽腫瘤121例；140例病人伴有其他疾病(包括糖尿病、高血壓、冠心病及慢性阻塞性肺部疾病等)；癌癥Ⅳ期210例。

2.2 癌癥化療病人心理痛苦得分 257例癌癥化療病人心理痛苦得分為3.00(1.00，5.00)，詳見(jiàn)表1。

表1 257例癌癥化療病人心理痛苦及問(wèn)題列表各維度得分情況(n=257) 單位：分

2.3 化療病人心理痛苦程度 有心理痛苦的病人(DT≥4分)114例(44.36%)，無(wú)心理痛苦病人143例(55.64%)。

2.4 化療病人心理痛苦問(wèn)題情況 257例癌癥化療病人，心理痛苦問(wèn)題列表40個(gè)條目中檢出總數(shù)量范圍為0～29個(gè)。單一問(wèn)題檢出率從高到低依次是擔(dān)憂152例(59.14 %)、恐懼129例(50.19%)、緊張125例(48.64%)、疲乏104例(40.47%)、悲傷91例(35.41%)。

2.5 化療病人心理痛苦情況的單因素分析 非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同患病時(shí)長(zhǎng)、有無(wú)并發(fā)癥、自感疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)NRS 2002評(píng)分、ECOG評(píng)分的化療病人心理痛苦情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 不同特征癌癥化療病人心理痛苦情況比較(n=257) 單位：例

2.6 癌癥化療病人心理痛苦情況與癥狀負(fù)擔(dān)相關(guān)性分析 257例癌癥化療病人的ESAS評(píng)估結(jié)果顯示，癥狀發(fā)生頻率前3位分別是幸福感下降168例(65.37%)、疲乏167例(64.98%)、食欲下降161例(62.65%)。Spearman秩相關(guān)分析顯示，257例癌癥化療病人DT評(píng)分與ESAS中疼痛、疲乏、瞌睡、惡心、食欲下降、氣短、便秘、失眠、抑郁、焦慮、幸福感下降評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 257例癌癥化療病人心理痛苦與癥狀負(fù)擔(dān)相關(guān)性分析(r值)

2.7 癌癥化療病人心理痛苦影響因素的Logistic回歸分析 以化療病人心理痛苦評(píng)分作為因變量，將病人一般資料及ESAS中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素作為自變量，按照進(jìn)入模型α=0.05、退出模型α=0.10 的水準(zhǔn)行Logistic回歸分析。自變量賦值方法見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，化療病人的患病時(shí)長(zhǎng)、疼痛、食欲下降、焦慮、幸福感下降是影響其心理痛苦的重要因素(P<0.05)，詳見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值情況

表5 癌癥化療病人心理痛苦影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 癌癥化療病人心理痛苦情況 本研究結(jié)果顯示，癌癥化療病人心理痛苦得分為3.00(1.00，5.00)分，處于中等以下水平，心理痛苦檢出率為44.36%(DT≥4分，114/257)。心理痛苦水平及心理痛苦檢出率與李寧等[11]對(duì)惡性腫瘤住院病人的研究結(jié)果相似，低于國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于乳腺癌及消化道腫瘤化療病人的研究[12-14]。這可能是因?yàn)椴煌?lèi)型惡性腫瘤的患病群體、預(yù)后、癥狀、治療方式等有比較大的差異，給病人造成的體驗(yàn)也不一樣，因此不同種類(lèi)的癌癥病人的心理痛苦水平及心理痛苦檢出率有差異。

3.2 影響癌癥化療病人心理痛苦的因素

3.2.1 患病時(shí)長(zhǎng) 本研究結(jié)果顯示，患病時(shí)長(zhǎng)是癌癥化療病人心理痛苦的影響因素之一。原因可能是患病時(shí)間越長(zhǎng)，病人遇到的問(wèn)題、困難與事件越多，心理痛苦程度也會(huì)增加。癌癥病人在治療過(guò)程中會(huì)主動(dòng)尋求有效解決問(wèn)題的方法與途徑，以獲得更好的治療和照顧、更佳的身心健康與生命質(zhì)量?，F(xiàn)如今，癌癥的治療方法日益增多，生存期也較以往明顯延長(zhǎng)；癌癥經(jīng)過(guò)抗腫瘤綜合治療后，可以有效抑制惡性腫瘤的生長(zhǎng)、侵襲與轉(zhuǎn)移等，使腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)期處于休眠狀態(tài)，與機(jī)體保持相對(duì)平衡，許多病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后可能與腫瘤長(zhǎng)期共存。但在這個(gè)過(guò)程中，病人也會(huì)逐漸認(rèn)清治療的有限性、親身感受生命質(zhì)量的衰退，以及遭受經(jīng)濟(jì)、養(yǎng)育子女、孝敬老人、社會(huì)角色等多方面的壓力，這些都會(huì)給病人的身心帶來(lái)負(fù)荷和挑戰(zhàn)。因此，患病時(shí)長(zhǎng)是癌癥化療病人心理痛苦的重要影響因素。

3.2.2 疼痛與食欲下降 癌癥的治療過(guò)程中往往伴隨著一系列的不適癥狀[15]。疼痛是困擾癌癥病人最常見(jiàn)也是最難忍受的癥狀之一，給病人帶來(lái)巨大的身心痛苦，是導(dǎo)致抑郁、自殺等不良結(jié)局的高危因素[16]。疼痛嚴(yán)重影響癌癥病人的生命質(zhì)量，給病人帶來(lái)巨大的內(nèi)心煎熬；及時(shí)、有效、規(guī)范地對(duì)癌痛病人進(jìn)行疼痛控制，是幫助病人改善生命質(zhì)量的重要途徑，也是幫助病人獲得身心靈安寧的有效方法[17]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)疼痛的關(guān)注，對(duì)病人及其家屬進(jìn)行癌痛相關(guān)知識(shí)和理念的宣教，對(duì)于癌癥病人進(jìn)行常規(guī)的癌痛篩查，盡早發(fā)現(xiàn)癌痛，對(duì)癌痛進(jìn)行全面準(zhǔn)確量化評(píng)估，實(shí)施規(guī)范化、個(gè)體化治療，有效控制癌痛，對(duì)止痛藥物的不良反應(yīng)盡早給予干預(yù)處理，對(duì)癌痛病人做好全方位的過(guò)程管理，積極協(xié)助癌痛病人達(dá)到生活質(zhì)量最優(yōu)化，以減輕癌癥化療病人心理痛苦[18-19]。

食欲下降是癌癥化療病人的常見(jiàn)癥狀，分析其原因可能與腫瘤導(dǎo)致下丘腦攝食調(diào)節(jié)中樞及大腦皮質(zhì)食物刺激中樞功能受損、腫瘤組織釋放抑制食欲的活性物質(zhì)和化療藥物導(dǎo)致消化系統(tǒng)損傷等有關(guān)[20-21]。長(zhǎng)期的食欲下降會(huì)引起癌癥化療病人營(yíng)養(yǎng)不良、疲乏、機(jī)體免疫功能下降及惡病質(zhì)等不良后果[22]。臨床中應(yīng)對(duì)癌癥化療病人進(jìn)行常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，提倡以營(yíng)養(yǎng)師為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，對(duì)身體素質(zhì)允許的病人鼓勵(lì)其進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，并結(jié)合針灸理療、穴位按壓及藥物應(yīng)用等改善其食欲[23]，提高其生活質(zhì)量。

3.2.3 焦慮與幸福感下降 本研究結(jié)果顯示，焦慮與幸福感下降是癌癥化療病人心理痛苦的影響因素之一。葉艷欣等[24]研究表明，焦慮與幸福感低是癌癥化療病人的核心癥狀群之一，是影響癌癥化療病人心理痛苦的重要因素。焦慮與幸福感是癌癥化療病人在心理方面的主觀感受，癌癥化療病人受疾病及化療的影響，既給病人帶來(lái)生理上的創(chuàng)傷，同時(shí)也給病人心理造成不良影響，使其焦慮程度增加，幸福感受度降低。長(zhǎng)期的焦慮和低幸福感可導(dǎo)致病人產(chǎn)生心理性疾病，臨床醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注癌癥化療病人的心理狀況，鼓勵(lì)其及時(shí)表達(dá)、宣泄消極負(fù)面情緒，指導(dǎo)病人采取積極的方式應(yīng)對(duì)疾病及不良情緒[25]。及時(shí)對(duì)病人的心理情緒狀況進(jìn)行評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況，給予個(gè)體化的干預(yù)措施，必要時(shí)尋求專(zhuān)業(yè)心理咨詢師的幫助，降低心理困擾程度，提高心理健康水平及幸福感受度。

3.3 本研究局限性 本研究的調(diào)查對(duì)象均來(lái)源于1所三級(jí)甲等醫(yī)院，且多為肝膽腫瘤病人，樣本代表性不夠全面，后期應(yīng)進(jìn)行多中心大樣本調(diào)查研究，使研究結(jié)果更有代表性。本研究的研究工具均為自評(píng)工具，病人可能高估或低估自己的狀況，結(jié)果可能存在一定的偏倚，后期應(yīng)考慮添加他評(píng)工具，使結(jié)果更加客觀；此外，調(diào)查中病人對(duì)問(wèn)題列表中的“物質(zhì)濫用”存在誤解，一般理解為“物質(zhì)成癮”，導(dǎo)致病人自評(píng)過(guò)程中未能如實(shí)報(bào)告“物質(zhì)濫用”相關(guān)困擾，影響了調(diào)查結(jié)果。本研究?jī)H報(bào)告了橫斷面調(diào)查結(jié)果，心理痛苦和癥狀負(fù)擔(dān)是動(dòng)態(tài)變化的，應(yīng)對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行隨訪跟蹤，實(shí)施長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)追蹤測(cè)評(píng)，使數(shù)據(jù)更加連續(xù)、完善。

4 小結(jié)

癌癥化療病人通常伴隨著多個(gè)癥狀，對(duì)其癥狀提倡多學(xué)科聯(lián)合管理，減輕癌癥化療病人癥狀負(fù)擔(dān)，同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估其心理痛苦水平及影響因素，采取個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)措施，引導(dǎo)病人以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病和癥狀，協(xié)助其達(dá)到生活質(zhì)量最優(yōu)化的目標(biāo)。