于 冉，王旭星，孫曉萱，凌 華

遠程重癥監(jiān)護，也稱遠程ICU，是指利用計算機技術(shù)，通過互聯(lián)網(wǎng)、云平臺和生理指標檢測傳感器對重癥監(jiān)護病房(ICU)進行遠程實時監(jiān)測的一種診療模式，從而充分發(fā)揮上級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)勢，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享，提高合作醫(yī)院重癥醫(yī)學水平[1]。ICU病人疾病的發(fā)生發(fā)展通常序貫地累及全身多個系統(tǒng)，具有病情嚴重、病情進展迅速等特點，病人若未及時得到有效處理，會給病人的身體健康與生命安全造成嚴重威脅。近年來，遠程重癥監(jiān)護已逐漸融入公眾的生活，不斷地改變其診療方式。遠程重癥監(jiān)護的應(yīng)用能彌補ICU人員不足現(xiàn)狀，避免長時間、長距離轉(zhuǎn)運，提高重癥病人診斷率和治愈率[1]。目前，遠程重癥監(jiān)護在美國等發(fā)達國家已廣泛應(yīng)用，成為優(yōu)化醫(yī)療資源的載體，Reynolds等[2]對北美研究機構(gòu)、大學、社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，截至2010年，175臺機器設(shè)備中，已有56臺應(yīng)用于北美ICU病人的病情監(jiān)測，截至2019年，美國約有20%的成人ICU引入了遠程重癥監(jiān)護[3]，但在低、中等收入國家受到技術(shù)、人們的認知以及高昂的運營成本的制約，遠程重癥監(jiān)護的發(fā)展尚不充分[3-4]。2008年，浙江大學第一附屬醫(yī)院陳儉等[5]對遠程重癥監(jiān)護的效果進行了探討，結(jié)果表明，ICU的平均死亡率降低了11.6%，轉(zhuǎn)院率降低了38.3%，ICU的床位利用率增加了6.1%，改善了重癥病人的預(yù)后，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟效益。而后，浙江大學第二附屬醫(yī)院也開展了遠程重癥監(jiān)護并在早期預(yù)警、提高病人存活率和基層醫(yī)療機構(gòu)救治水平方面取得了初步成效[6-8]，但我國遠程重癥監(jiān)護的發(fā)展還存在明顯的地域不均衡性。鑒于此，本文對遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)進行綜述，旨在探討遠程重癥監(jiān)護在重癥醫(yī)學科中的應(yīng)用和進展，分析優(yōu)點和不足，為我國遠程重癥監(jiān)護的發(fā)展提供借鑒。

1 遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)概述及分類

遠程醫(yī)療一詞是在20世紀70年代由美國的Thomas Bird提出的，追其溯源，在20世紀早期，荷蘭的心理學家Willam Einthoven利用電流計和電話線實現(xiàn)了跨時間、跨空間的遠程醫(yī)療，因此成為開發(fā)和應(yīng)用遠程醫(yī)療技術(shù)的鼻祖[9]。在1975年遠程醫(yī)療第一次應(yīng)用于ICU，開辟了遠程重癥監(jiān)護的道路，但當時該系統(tǒng)并不完善，輸入的信息會有遺漏、缺失[10]。進入20世紀80年代，由于通信技術(shù)的發(fā)展以及政府的支持，遠程重癥監(jiān)護技術(shù)快速發(fā)展[2]。1997年，遠程監(jiān)護系統(tǒng)逐步完善，能快速、準確傳遞病人的數(shù)據(jù)信息[10]。遠程重癥監(jiān)護是一門涉及多學科、多領(lǐng)域的診療模式，是對傳統(tǒng)ICU的一種補充，能夠為醫(yī)護人員實時提供ICU內(nèi)病人監(jiān)護設(shè)備數(shù)據(jù)，可以讓醫(yī)護人員不受時間、空間的約束，隨時隨地獲取病人信息，及時提供醫(yī)療服務(wù)。近年來，遠程重癥監(jiān)護已成功應(yīng)用于遠程監(jiān)測、遠程指導、數(shù)據(jù)采集等方面。遠程重癥監(jiān)護在臨床中的應(yīng)用，可有效緩解專科重癥醫(yī)護人員短缺、醫(yī)療資源分配不均衡的問題，優(yōu)化護理服務(wù)，改善病人預(yù)后。目前，國外根據(jù)遠程重癥監(jiān)護的結(jié)構(gòu)和模式將其分為集中式、分散式[11]，二者并沒有絕對的界限，在應(yīng)用中有各自的優(yōu)缺點。①集中式：是指“一對多”的方式，危重病人護理服務(wù)起源于一個中心，同時多維度、多方位對病人進行遠程監(jiān)測，已有充足的數(shù)據(jù)表明，集中式遠程重癥監(jiān)護可以有效降低病人死亡率和縮短住院時間，減輕了病人的經(jīng)濟負擔[12]，而研究也表明其所需經(jīng)濟成本較高[11]。②分散型：是指“一對一”方式對單個病人進行遠程支持，適合應(yīng)用于緊急救護，在病人預(yù)后方面，分散型具有極大的挑戰(zhàn)。

2 遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)的優(yōu)勢

遠程重癥監(jiān)護是全球重癥醫(yī)學科迅速發(fā)展的新興診療模式，通過通信技術(shù)，以遠程監(jiān)測、遠程指導、數(shù)據(jù)采集等形式推動重癥醫(yī)學科不斷發(fā)展，并潛移默化地影響著醫(yī)療軌跡。遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)的應(yīng)用對重癥病人及其家屬、醫(yī)護人員、醫(yī)療機構(gòu)等是有益的。首先，遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)提供了一個平臺，利用云計算分析病人數(shù)據(jù)，醫(yī)護人員能更直觀、全面地觀察病人病情變化，早期預(yù)測和處理并發(fā)癥，不僅可以改善病人預(yù)后，還能提高醫(yī)護人員的工作效率，緩解?？浦匕Y醫(yī)護人員不足的壓力。其次，我國醫(yī)療資源分布不均衡，基層醫(yī)院醫(yī)療水平一般較低，遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)的應(yīng)用能為基層醫(yī)院提供遠程指導服務(wù)，提升其重癥醫(yī)療水平。由此可見，加速發(fā)展的科學信息技術(shù)以及巨大的市場需求促進了遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)的應(yīng)用和發(fā)展。

3 遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 遠程監(jiān)測 遠程實時監(jiān)測是通過電子設(shè)備(包括可穿戴傳感器、植入設(shè)備和手持儀器)促進危重癥病人健康數(shù)據(jù)的收集、傳輸、評估和通信。不僅可以提供更好、更精確的護理，而且還特別適合老年和危重癥病人。國外研究表明，實施遠程監(jiān)測可以早期識別預(yù)警指征，降低墜床與拔管風險[13]，顯著降低了ICU死亡率、醫(yī)院死亡率，縮短了ICU住院時間、醫(yī)院住院時間[14-17]。美國醫(yī)院通過遠程重癥監(jiān)護實時監(jiān)測與解讀超聲心動圖的數(shù)據(jù)，改善了由于疫情大流行導致的肝病危重癥病人“附帶損害”的預(yù)后[18]。法國已經(jīng)有醫(yī)院建立了集中遠程胎兒監(jiān)測系統(tǒng)(CRFM)，在產(chǎn)婦分娩過程中，有2名兒科ICU護士通過CRFM實時監(jiān)測母嬰生命體征以及宮縮頻率等數(shù)據(jù)，并及時和遠端護理人員進行分析、討論，必要時及時采取護理措施，減少分娩并發(fā)癥，保障產(chǎn)婦和新生兒的安全[19]。國外學者通過遠程監(jiān)測探索了影響護士篩查重癥病人譫妄的因素，從而為病人護理措施的制定提供了參考依據(jù)，提高了ICU護士篩查的準確性[14]。Al Mutair等[20]探討了影響ICU病人睡眠質(zhì)量的因素，并建議引入遠程重癥監(jiān)護進行實時監(jiān)測，有助于減少不必要的干擾，提高病人睡眠質(zhì)量。我國一項納入481例研究對象的隨機對照研究[21]也驗證了遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)的應(yīng)用明顯縮短了病人ICU住院時間、降低了死亡率。與國外相比，我國對遠程重癥監(jiān)護的應(yīng)用還處于探索階段，基礎(chǔ)較為薄弱，這也預(yù)示著我國仍有很大的發(fā)展空間，建議我國學者對遠程重癥監(jiān)護進一步探索和完善。

3.2 遠程指導 遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)的應(yīng)用幫助醫(yī)護人員遠程指導基層醫(yī)院，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。Ieronimakis等[22]開展了3次大規(guī)模傷亡演習訓練，醫(yī)護人員在遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)測的同時提供救護指導，結(jié)果表明遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)可將護理服務(wù)擴展到不同的護理環(huán)境中，為服務(wù)對象提供了后備支持，有效改善了傷亡結(jié)果。國內(nèi)一項納入94例研究對象的隨機對照研究[23]探討了遠程指導在院外急救中的應(yīng)用效果，給予對照組常規(guī)院外急救，觀察組實施遠程指導型院外急救模式進行院外急救，比較兩組病人相關(guān)指標，結(jié)果表明觀察組受傷至入院時間、住院時間、ICU入住率等指標低于對照組。張志君等[24]探討了疫情防控期間遠程超聲在ICU病人膀胱護理中的應(yīng)用，超聲醫(yī)生不用親臨現(xiàn)場，通過遠程指導操作人員進行多方向、多部位掃查膀胱，可以幫助解決相關(guān)問題。因此，相信隨著我國遠程監(jiān)護系統(tǒng)的不斷完善，信息技術(shù)不斷加強，遠程重癥監(jiān)護將會在重癥醫(yī)學科中得到較為良性的發(fā)展和應(yīng)用。

3.3 數(shù)據(jù)采集 重癥專家利用遠程重癥監(jiān)護采集的數(shù)據(jù)研發(fā)實時算法，通過對危重癥病人進行危險分層，對病人的病情進行早期評估，能有效預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善治療效果。Essay等[25]利用美國200多所醫(yī)院的遠程重癥監(jiān)護數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)囊括了美國所有醫(yī)院、所有遠程重癥監(jiān)護類型，開發(fā)了能準確識別急性呼吸衰竭病人的算法，在不同呼吸衰竭病人通氣治療方面有了新的突破，該算法對病人分類的正確率高達88%。而后又對急性心力衰竭病人失代償進行了預(yù)測，結(jié)果表明將遠程重癥監(jiān)護實驗室測量和病人生命體征數(shù)據(jù)結(jié)合能有效改善病人預(yù)后[26]。我國對遠程重癥監(jiān)護的研究主要集中在遠程監(jiān)護與遠程指導方面，在數(shù)據(jù)采集、應(yīng)用分析方面尚需進一步探索，表明遠程重癥監(jiān)護在我國仍有很大的研究空間。未來應(yīng)結(jié)合多學科知識和5G技術(shù)實施多中心、高質(zhì)量的研究來繼續(xù)探討遠程重癥監(jiān)護的應(yīng)用，推進我國重癥醫(yī)學科不斷發(fā)展。

4 遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)應(yīng)用于危重病病人的影響因素

遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)的應(yīng)用，不僅能有效緩解?？浦匕Y醫(yī)護人員不足的壓力，還能提高基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。但遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)的順利實施也存在技術(shù)瓶頸、認知不足和成本高等問題，如何將遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)應(yīng)用于更多的重癥病人，仍需多學科、多部門齊心協(xié)力、攜手共進。

4.1 醫(yī)護人員認知水平 遠程重癥監(jiān)護的實施對醫(yī)護人員有著較高的要求，醫(yī)護人員在信息化自動分析病人病情變化的信息后還應(yīng)具備評判性思維能力，除此之外，醫(yī)護人員在遠程監(jiān)護實施的過程中扮演著與不同醫(yī)院、同事、技術(shù)人員等溝通交流的角色，因此溝通協(xié)調(diào)能力也同等重要。Kleinpell等[27]對美國遠程重癥監(jiān)護機構(gòu)的護士進行調(diào)查，結(jié)果表明遠程重癥監(jiān)護醫(yī)護人員牢固的專業(yè)知識和技能、較強的批判性思維和分析判斷能力有助于提高診療效果。但隨著遠程醫(yī)療技術(shù)被不斷引入ICU中，醫(yī)護人員不僅要面對遠程重癥監(jiān)護帶來的壓力，而且團隊溝通、交流形式也發(fā)生了變化，這使得ICU醫(yī)護人員對全新的診療模式產(chǎn)生了抵制心理[28]。Mohammadi等[29]對伊朗的ICU護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士對遠程重癥監(jiān)護水平認知較低，對科技在緩解人力資源短缺方面持懷疑態(tài)度，并一致認為遠程重癥監(jiān)護對病人和護理人員的隱私造成了威脅。Poncette等[28]研究還發(fā)現(xiàn)對科技的不信任是阻礙遠程重癥監(jiān)護監(jiān)測系統(tǒng)實施的最大障礙，而遠程重癥監(jiān)護團隊成員使用設(shè)備的方式對臨床結(jié)果也有著重要的影響[30]。Hoonakker等[31]的研究監(jiān)測了6個醫(yī)院的15個ICU 260張遠程重癥監(jiān)護病床，發(fā)現(xiàn)1名護士平均監(jiān)測45張病床，并對其中自愿參與研究的10名護士進行了半結(jié)構(gòu)化訪談，結(jié)果表明ICU護士能力不足會降低遠程重癥監(jiān)護的實施效果。因此，全面提升醫(yī)護團隊的認知水平是遠程重癥監(jiān)護順利開展的關(guān)鍵，應(yīng)增加系統(tǒng)化訓練，增大醫(yī)護人員的培訓力度，鼓勵醫(yī)護人員利用自己的專業(yè)知識，積極地對重癥病人進行實時指導，準確監(jiān)測疾病的變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。同時，要加強對網(wǎng)絡(luò)安全的管理，健全管理體系，完善網(wǎng)絡(luò)安全機制，提高其可信賴性和安全性，促進遠程重癥監(jiān)護的順利實施。

4.2 技術(shù)水平 基于技術(shù)進步的改革創(chuàng)新正在為人們帶來全新的診療模式，信息技術(shù)作為遠程重癥監(jiān)護的樞紐，起著連接遠程重癥監(jiān)護端和終端的作用，遠程重癥監(jiān)護平臺數(shù)據(jù)的實時傳遞是保證其實施的重要基礎(chǔ)。將信息技術(shù)融合，滲透到遠程醫(yī)療服務(wù)中是目前及未來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵[32],對重癥病人居家康復有重要意義。已有研究表明，不完善的網(wǎng)絡(luò)設(shè)施是制約遠程重癥監(jiān)護發(fā)展的重要因素[27,31,33]。Kleinpell等[27]的研究表明，盡管遠程重癥監(jiān)護在臨床中能提高工作效率、促進合作，但由于各區(qū)域的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)質(zhì)量存在差異，網(wǎng)絡(luò)的中斷、延遲等技術(shù)問題仍然給工作人員帶來了糟糕的體驗。因此，相關(guān)部門應(yīng)推動醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)普遍提速，持續(xù)加強網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，不斷增強各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)接入能力，使遠程重癥監(jiān)護更快捷、流暢，為重癥病人的救治節(jié)省時間。此外，技術(shù)人員還可探索5G網(wǎng)絡(luò)在遠程重癥監(jiān)護中的創(chuàng)新應(yīng)用，將遠程重癥監(jiān)護融入手機、平板、筆記本等便攜設(shè)備中[34]，利用信息技術(shù)引領(lǐng)遠程重癥監(jiān)護不斷向智能化方向邁進。

4.3 國家支持 成本高是影響遠程重癥監(jiān)護發(fā)展的主要因素[3]。實施遠程重癥監(jiān)護需要雙方有完善的軟硬件設(shè)施，需要投入一定的資金支持[8]。Kumar等[4]研究發(fā)現(xiàn)在實施遠程重癥監(jiān)護第1年，包括運營費用，每張遠程重癥監(jiān)護病床花費在5萬美元～10萬美元。而可變成本因病人而異，每例病人可減少3 000美元至增加5 600美元[3]。但是，美國部分地區(qū)已經(jīng)將遠程重癥監(jiān)護納入了醫(yī)保[3],即使在各州有著不同的限制和要求[35]，但本質(zhì)上為病人提供了經(jīng)濟上的支持，有助于消除因疾病帶來的不安定因素。目前，我國仍有大部分省市未將遠程醫(yī)療納入醫(yī)保結(jié)算體系，在2022年的全國兩會上，全國人大代表王靜成建議出臺醫(yī)保支付指導意見，指導各省市將遠程會診和診斷費納入醫(yī)保結(jié)算體系。即使如此，我國實施遠程重癥監(jiān)護的費用還沒納入醫(yī)保，病人仍需自費，增加了家庭的經(jīng)濟負擔。因此，國內(nèi)可參考國外相關(guān)規(guī)定，根據(jù)我國國情出臺本土化政策，將遠程重癥監(jiān)護納入醫(yī)保范圍，規(guī)范遠程重癥監(jiān)護收費標準，建立健全的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保監(jiān)管平臺，為人民群眾提供便捷、高效、經(jīng)濟的醫(yī)療保健服務(wù)，從而惠及更多重癥ICU病人。

5 不足與展望

本文綜述了遠程重癥監(jiān)護的最新進展，基于科學技術(shù)迭代升級，遠程重癥監(jiān)護將推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重大革新，即從傳統(tǒng)的線下診療模式向線上轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)了醫(yī)療資源配置合理化、優(yōu)質(zhì)資源下沉，克服了時間、空間和資源的限制，改善了病人預(yù)后。但針對遠程重癥監(jiān)護的運行與管理仍有以下幾個方面問題亟待解決：第一，缺乏健全的法律法規(guī)，遠程重癥監(jiān)護是一種全新的診療模式，且在醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)境下，沒有明確的政策會降低醫(yī)生的工作積極性。因此，我國需要有相適配的法律法規(guī)。第二，缺乏相關(guān)部門的監(jiān)管，遠程重癥監(jiān)護存在虛擬性，病人數(shù)據(jù)信息的安全性無法保障。因此，遠程重癥監(jiān)護中的數(shù)據(jù)安全、隱私保護程序還需不斷完善。第三，有相關(guān)研究表明，大部分醫(yī)護人員對新診療方式的認知還存在缺陷，但實際上在危重癥病人的診治過程中，醫(yī)護人員處于主導地位，遠程重癥監(jiān)護只是高效的監(jiān)測工具，起到輔助和提高治療、護理效果的作用，并不會取代床旁護理人員[36]。建議未來醫(yī)護人員應(yīng)加強遠程重癥監(jiān)護知識的學習，通過系統(tǒng)的、實時的遠程監(jiān)護，提高危重癥病人的生活質(zhì)量。第四，遠程重癥監(jiān)護沒有統(tǒng)一的收費標準且沒有納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，增加了病人的經(jīng)濟負擔。因此，建議我國應(yīng)細化遠程重癥監(jiān)護服務(wù)項目收費標準，科學合理制定報銷上限和報銷比例。遠程重癥監(jiān)護在我國具有良好的應(yīng)用前景，而這需要醫(yī)護人員、技術(shù)人員、國家部門等共同努力。

綜上所述，遠程重癥監(jiān)護作為全球重癥監(jiān)護領(lǐng)域發(fā)展迅速的新興產(chǎn)業(yè)得到了較為廣泛的重視和應(yīng)用，依托云計算、大數(shù)據(jù)平臺實施遠程診療，此舉措將助力ICU醫(yī)護人員為重癥病人制訂個性化的診療措施，推動重癥醫(yī)學不斷向前邁進。