周 蒙，張宇辰，賈圣杰，辛 晨，蓋玉彪，孫會(huì)亭，張 菊

隨著人民生活水平的提高與醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，中國(guó)人口老齡化現(xiàn)象日益凸顯，65歲以上的住院病人譫妄發(fā)生率為14%～56% ，死亡率為10%～65%[1-2]。研究顯示，因器官功能退化合并大手術(shù)、膿毒血癥等危重癥，高達(dá)80%的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)老年病人可發(fā)生譫妄[1]。對(duì)老年病人來(lái)說，譫妄是危及生命的意識(shí)障礙，具有嚴(yán)重的不良后果，包括再住院、認(rèn)知能力下降甚至死亡[1,3-4]。有研究證明，30%～40%的譫妄可以通過早期識(shí)別危險(xiǎn)因素而減少發(fā)生[5]。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)譫妄病人的預(yù)防研究較多，但針對(duì)病情危重、誘發(fā)因素多的ICU老年病人暫無(wú)規(guī)范化流程。因此，本研究擬采用循證方法，篩選并匯總管理證據(jù)，為臨床識(shí)別和管理老年危重譫妄病人提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的PIPOST模型確立初始問題，闡述證據(jù)實(shí)施中的關(guān)鍵要素[6]。P(population)：年齡≥65歲的ICU老年病人；I(intervention)：預(yù)防ICU老年譫妄的措施；P(professional)：ICU醫(yī)護(hù)人員，病人及家屬；O(outcome)：主要結(jié)局指標(biāo)是ICU老年病人譫妄發(fā)病率及譫妄持續(xù)時(shí)間,次要結(jié)局指標(biāo)是入住ICU時(shí)間，生活自理能力評(píng)估及家屬滿意度；S(setting):ICU病房；T(type of evidence):證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、指南、專家共識(shí)及原始調(diào)查。

1.2 結(jié)構(gòu)化文獻(xiàn)檢索 依據(jù)“6S”證據(jù)資源金字塔分布模式從上至下逐級(jí)檢索[7]。信息檢索的主要數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane圖書館、JBI循證數(shù)據(jù)庫(kù)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、BMJ Best Practice、Up To Date等循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed、Embase、Web of Science、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等綜合數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)納入?yún)⒖嘉墨I(xiàn)，避免漏檢。檢索日期：循證數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2021年9月30日；綜合數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)間為2011年1月1日—2021年9月30日。檢索詞：中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“ICU OR重癥監(jiān)護(hù)室”AND“老年”AND“譫妄”AND“預(yù)防OR護(hù)理OR管理OR治療OR干預(yù)OR評(píng)價(jià)”進(jìn)行高級(jí)檢索；英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“ICU OR intensive care unit”AND“elderly OR aged OR older OR geriatric”AND“delirium”AND“prevention OR nursing OR management OR administration OR intervention OR appraisal”為檢索詞進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為ICU老年病人(年齡≥65歲)或者包含ICU老年病人；②內(nèi)容涉及ICU老年病人譫妄預(yù)防、護(hù)理、管理、治療、干預(yù)、評(píng)價(jià)；③結(jié)局指標(biāo)包含ICU老年病人譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時(shí)間；④文獻(xiàn)類別包括臨床最佳決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析及高質(zhì)量的原始研究報(bào)告(RCT)；⑤語(yǔ)種為英文或中文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非全文文獻(xiàn)；②未涉及譫妄預(yù)防的具體措施；③重復(fù)發(fā)表或者更新的指南。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 論文質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名具備ICU工作經(jīng)驗(yàn)并接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究員通過對(duì)照評(píng)價(jià)條目獨(dú)立評(píng)估，在意見不統(tǒng)一時(shí)與第3名研究員商議。使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，專家共識(shí)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具[8]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)工具[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，臨床決策追溯其文獻(xiàn)來(lái)源，由小組成員共同商議決定。2名評(píng)價(jià)人的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient,ICC)值分別為 0.765，0.806,具有較好的一致性[10]。在各種來(lái)源的證據(jù)沖突時(shí)，研究人員堅(jiān)持以高質(zhì)量、高等級(jí)、新發(fā)表、國(guó)內(nèi)論文為優(yōu)先的納入原則。

1.5 證據(jù)匯總與分級(jí) 根據(jù)2014版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦系統(tǒng)[11]將證據(jù)級(jí)別界定為L(zhǎng)evel 1～5級(jí)。研究成員將依據(jù)FAME特征，共同協(xié)商并給出推薦建議：A級(jí)強(qiáng)推薦B級(jí)弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索初步獲得文獻(xiàn)共2 012篇，去重、剔除不符合要求的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)18篇，包括指南6篇[12-17]、臨床決策1篇[18]、專家共識(shí)4篇[19-22]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇[1,23-27]、Meta分析1篇[28]。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估后剔除4篇低質(zhì)量文獻(xiàn)[1,17,26-27]，最后確認(rèn)納入文獻(xiàn)14篇。檢索結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況(n=14)

2.1.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 剔除1篇C級(jí)指南[17]，詳見表2。

表2 指南的評(píng)價(jià)結(jié)果

2.1.2 專家共識(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果 4篇專家共識(shí)[19-22]的評(píng)價(jià)結(jié)論均為“是”。

2.1.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 剔除3篇低質(zhì)量文獻(xiàn)[1,26-27]，研究結(jié)果共納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2.1.4 臨床決策 追蹤其原始文獻(xiàn)，納入臨床決策1篇[18]。

2.2 證據(jù)匯總 通過對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，提取相對(duì)可用的證據(jù)57條，對(duì)證據(jù)進(jìn)行歸納分析后，最終形成譫妄的管理和培訓(xùn)、譫妄的評(píng)估、糾正危險(xiǎn)因素、譫妄措施的監(jiān)測(cè)4個(gè)證據(jù)大類，包含17個(gè)證據(jù)主題的最佳證據(jù)總結(jié)。最佳證據(jù)匯總見表3。

表3 預(yù)防老年危重病人譫妄的最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 譫妄的管理和培訓(xùn) 譫妄的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療最好通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多個(gè)學(xué)科的密切合作來(lái)完成[29-30],對(duì)老年病人采取非藥物的預(yù)防措施可使發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)降低約53%[30]。對(duì)醫(yī)護(hù)人員和家屬進(jìn)行譫妄相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，可早期識(shí)別譫妄癥狀[16]。醫(yī)務(wù)人員之間缺乏有效的溝通以及醫(yī)務(wù)人員與病人及其家屬的溝通不良，都對(duì)醫(yī)院內(nèi)老年譫妄病人的護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生了負(fù)面影響[19]。因此，需要針對(duì)譫妄照顧者的教育計(jì)劃進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，提供有效的溝通方式和參與技巧。

3.2 譫妄的評(píng)估 對(duì)老年人來(lái)說，譫妄、癡呆和抑郁癥有著重疊癥狀的共同特征，早期應(yīng)重視譫妄與癡呆和抑郁的鑒別[31]。由于56%的老年人譫妄多為安靜型譫妄，臨床表現(xiàn)比較隱匿，因此在臨床中常會(huì)漏診和誤診[32]。目前指南已經(jīng)推薦了明確的譫妄識(shí)別工具[14-15]，與癡呆不同，譫妄早期發(fā)現(xiàn)并治療通常是可逆的[13]。ICU護(hù)士每天長(zhǎng)時(shí)間直接接觸病人，對(duì)老年病人精神狀態(tài)的特征性波動(dòng)有獨(dú)特的理解，應(yīng)明確護(hù)士在ICU老年病人譫妄評(píng)估中的作用。

3.3 糾正危險(xiǎn)因素 譫妄是多因素、多機(jī)制相互作用影響的結(jié)局，且存在的危險(xiǎn)因素越多發(fā)生率越高[33]。Saczynski等[34]認(rèn)為,早期識(shí)別譫妄的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行有效干預(yù)可有效降低譫妄發(fā)生率。ABCDEF集束化護(hù)理干預(yù)[35]、eCASH策略[36]、HELP方案[37]等針對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)防方案已經(jīng)得到了驗(yàn)證。

3.4 譫妄措施的監(jiān)測(cè) 使用查檢表能夠通過減少已經(jīng)控制的問題來(lái)降低關(guān)鍵工作量[38]，從而增加了醫(yī)護(hù)人員對(duì)執(zhí)行方法的正確性和有效性，實(shí)現(xiàn)譫妄預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理，為譫妄預(yù)防的持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持，有利于提高ICU老年譫妄預(yù)防的管理水平。

4 小結(jié)

本研究探討了國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年危重病人譫妄預(yù)防及管理的最佳證據(jù)并進(jìn)行了分類匯總，最終形成譫妄的管理和培訓(xùn)、譫妄的評(píng)估、糾正危險(xiǎn)因素、譫妄的監(jiān)測(cè)4個(gè)證據(jù)大類，包含17個(gè)證據(jù)主題的最佳證據(jù)總結(jié)。本研究的證據(jù)均來(lái)源于國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)指定的指南和基于JBI循證系統(tǒng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，具有較高的可信度。下一步將開展ICU老年譫妄預(yù)防最佳證據(jù)的應(yīng)用研究，推動(dòng)證據(jù)的實(shí)施與落實(shí)，在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中進(jìn)行障礙因素分析，進(jìn)一步制定具有針對(duì)性和可行性的綜合干預(yù)策略。