朱思來，盧 丹，劉菊芳，張 忞，朱 力

武漢市第九醫(yī)院1.超聲科；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430080；3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 超聲科，湖北 武漢 430070

足底筋膜炎(plantar fasciitis，PF)是引起成人足跟痛的常見病因，疼痛會嚴(yán)重影響患者的步態(tài)，使其活動受限，部分功能喪失[1]。皮質(zhì)類固醇藥物注射(封閉治療)是臨床對經(jīng)休息、理療、口服或外用藥物等治療效果不佳患者的常用治療手段[2]，且在超聲引導(dǎo)下介入治療的臨床效果及安全性均較傳統(tǒng)痛點(diǎn)注射更高[3]。但有研究提出，封閉治療效果短暫且有限[4]。體外沖擊波可通過空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)等機(jī)制松懈粘連的足底筋膜，改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)毛細(xì)血管及足底筋膜組織的修復(fù)和再生[5]，且其具有操作簡便、風(fēng)險低等優(yōu)點(diǎn)，已成為多種肌肉骨骼疾病非手術(shù)治療的首選方式[6]。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下倍他米松注射聯(lián)合體外沖擊波治療PF的臨床效果，以及其對疼痛、筋膜厚度、踝足功能的影響，為臨床研究提供一定參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市第九醫(yī)院2021年1—10月收治的80例PF患者(80足)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)單側(cè)病變；(3)年齡18～65歲；(4)病程≥3個月，且未接受過體外沖擊波、體外皮質(zhì)激素注射治療及類似治療；(5)自愿參與本研究，簽署知情同意書，且治療和隨訪配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)注射部位存在局部創(chuàng)傷或感染；(2)合并風(fēng)濕或類風(fēng)濕踝關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛或足部外傷/手術(shù)；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、凝血功能障礙、骨質(zhì)疏松；(5)存在高足弓、扁平足等足弓異常；(6)合并嚴(yán)重精神疾病或智力障礙；(7)對本研究藥物過敏或存在血栓形成、安裝心臟起搏器、感覺功能障礙、出血性疾病、嚴(yán)重心律失常等體外沖擊波治療禁忌證。將患者隨機(jī)分入倍他米松組和倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組，每組各40例(40足)。倍他米松組：男性21例，女性19例；平均年齡(50.0±9.8)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.48±3.88)kg/m2；平均病程(11.34±2.95)個月；左足17例，右足23例。倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組：男性23例，女性17例；平均年齡(49.3±8.7)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.41±3.76)kg/m2；平均病程(11.26±3.02)個月；左足18例，右足22例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 (1)倍他米松組在彩色超聲(EPIQ5，Philips)L12-5探頭(頻率為5～12 MHz)引導(dǎo)下注射倍他米松磷酸鈉(2 ml混懸液，含4 mg倍他米松磷酸鈉，馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060968)。治療時，患者呈坐位或仰臥位，使踝關(guān)節(jié)處于中立位，對注射局部皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭上覆蓋一次性無菌保護(hù)套并涂抹無菌凝膠，將探頭縱向放置于跟骨足底表面，明確足底筋膜及范圍，確定安全的穿刺路徑，在超聲引導(dǎo)下使用平面內(nèi)穿刺法使穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)足底筋膜表面(圖1)。確認(rèn)回抽無血液后，將配制好的倍他米松磷酸鈉2 ml+鹽酸利多卡因(5 ml∶100 mg，山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147)1 ml溶液緩慢注入，注射后冷敷10 min，避免進(jìn)行跑步、跳等對患足跟施加壓力的劇烈活動，避免過度行走和久坐，每周1次。(2)倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組先行體外沖擊波治療，儀器為體外沖擊波治療系統(tǒng)(MASTERPULS?MP50，STORZ)。治療時，患者呈仰臥位，放松，顯露患足并固定在支架上，結(jié)合痛點(diǎn)及解剖位置確定治療范圍，使用15 mm探頭，根據(jù)患者耐受情況設(shè)置頻率為10～15 Hz，壓強(qiáng)為2～3 bar，手柄壓力中-高，沖擊次數(shù)為2 000次。治療時無麻醉，治療后冷敷5 min，每周1次。體外沖擊波治療結(jié)束后休息15 min，再于超聲引導(dǎo)下行倍他米松注射治療，方法同倍他米松組。兩組均連續(xù)治療3周。以上治療均由同一組醫(yī)師完成，參與醫(yī)師均經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn)。

圖1 超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)穿刺法注射藥物

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的臨床治療效果，治療前和治療14 d、1個月、3個月的疼痛程度、筋膜厚度、步態(tài)參數(shù)、踝足功能，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。(1)采用簡化McGill疼痛問卷(short-form McGill pain questionnaire，SF-MBQ)[8]評價疼痛程度。SF-MBQ包括疼痛分級指數(shù)評定、疼痛視覺模擬評分、現(xiàn)有痛強(qiáng)度3個部分，評分越高提示疼痛感越重。(2)筋膜厚度測量：彩色超聲(DC-8CV，深圳邁瑞醫(yī)療)L12-3E探頭(頻率3～12 MHz)測量患者俯臥且踝關(guān)節(jié)中立時的跟骨-筋膜結(jié)合處的足底筋膜厚度，每次測量2次，取平均值。(3)步態(tài)參數(shù)：使用GaitWatch三維步態(tài)分析與訓(xùn)練系統(tǒng)測量患者的患足單支撐相、健足步長，計(jì)算健足步長/身高。(4)踝足功能：采用美國矯形外科足踝協(xié)會踝-后足功能(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS-AHS)[9]評分評估踝足功能。AOFAS-AHS共9項(xiàng)，包括功能和自主活動情況、最大步行距離、踝-后足穩(wěn)定性等，評分越高提示踝足功能越好。(5)臨床治療效果評價[10]：根據(jù)治療前后的SF-MBQ評分對臨床治療效果進(jìn)行4級評價。治愈，疼痛減輕率≥75%；顯效，50%≤疼痛減輕率<75%；有效，25%≤疼痛減輕率<50%；無效，疼痛減輕率<25%。

總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較 倍他米松組治愈7例、顯效13例、有效12例、無效8例，治愈率為17.5%(7/40)，總有效率為80.0%(32/40)。倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組治愈15例、顯效14例、有效9例、無效2例，治愈率為37.5%(15/40)，總有效率為95.0%(38/40)。倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組治愈率和總有效率均高于倍他米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后疼痛程度比較 治療前，兩組SF-MBQ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組不同時間點(diǎn)SF-MBQ評分呈下降趨勢(P<0.05)。倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的SF-MBQ評分均低于倍他米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后SF-MBQ評分比較評分/分)

2.3 兩組治療前后筋膜厚度比較 治療前，兩組筋膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組不同時間點(diǎn)筋膜厚度呈下降趨勢(P<0.05)。倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的筋膜厚度均低于倍他米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、圖2。

表2 兩組治療前后筋膜厚度比較

圖2 超聲下足底筋膜厚度測量(a.健側(cè)足底筋膜厚度3.27 mm；b.治療前患側(cè)足底筋膜厚度5.28 mm；c.治療3個月復(fù)查患側(cè)足底筋膜厚度3.90 mm)

2.4 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較 治療前，兩組患足單支撐相、健足步長/身高比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組不同時間點(diǎn)患足單支撐相、健足步長/身高呈升高趨勢(P<0.05)。倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的患足單支撐相、健足步長/身高均高于倍他米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3～4。

表3 兩組治療前后患足單支撐相比較

表4 兩組治療前后健足步長/身高比較

2.5 兩組治療前后踝足功能比較 治療前，兩組AOFAS-AHS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組不同時間點(diǎn)AOFAS-AHS評分呈升高趨勢(P<0.05)。倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的AOFAS-AHS評分均高于倍他米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后AOFAS-AHS評分比較評分/分)

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療期間均未發(fā)生周圍神經(jīng)損傷、局部皮膚紅腫或出血、足底筋膜破裂、脂肪墊萎縮等不良反應(yīng)。

3 討論

PF是導(dǎo)致跟痛癥的常見病因，長期過度負(fù)載、足底筋膜過度拉伸等造成的足部生物力學(xué)異常是其發(fā)病的根本原因[11]。PF雖為自限性疾病，但仍有部分患者最終發(fā)展為需要干預(yù)治療的慢性疼痛。除休息、口服藥物、按摩等常規(guī)治療外，局部注射也被廣泛用于頑固性PF的治療中。皮質(zhì)類固醇注射是常見的非手術(shù)治療手段。Mcmillan等[12]研究證實(shí)，在超聲引導(dǎo)下注射地塞米松治療PF是安全且有效的。但有研究指出，皮質(zhì)類固醇注射產(chǎn)生的積極效用只可以持續(xù)4～12周，且僅能夠緩解癥狀，不能修復(fù)損傷的足底筋膜，治標(biāo)不治本，而激素類藥物也會引起足底筋膜變薄變脆、鈣化，甚至撕裂[13-14]。本研究結(jié)果顯示：倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組治愈率和總有效率均高于倍他米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組不同時間點(diǎn)SF-MBQ評分呈下降趨勢(P<0.05)，倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的SF-MBQ評分均低于倍他米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，倍他米松注射聯(lián)合體外沖擊波可有效提高對PF的臨床治療效果，減輕患者疼痛。這可能與兩種治療方法具有協(xié)同作用有關(guān)。體外沖擊波是一種低風(fēng)險、非侵入性治療手段，兼具力、光、聲學(xué)等特性，治療時產(chǎn)生的震蕩波可穿過組織、體液抵達(dá)病灶，對不同的組織細(xì)胞產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力(拉應(yīng)力/壓應(yīng)力)，常被用于慢性疼痛管理[15]。體外沖擊波治療PF、緩解疼痛的機(jī)制可能為：(1)體外沖擊波產(chǎn)生的拉應(yīng)力可松解粘連、鈣化及纖維化的組織，壓應(yīng)力可使細(xì)胞出現(xiàn)彈性形變，共同加速局部微循環(huán)，增加血氧供應(yīng)，進(jìn)而加速新陳代謝，為間質(zhì)干細(xì)胞、血管等組織的新生創(chuàng)造有利條件[16]；(2)體外沖擊波可損傷疼痛感受器，從而抑制感受器及神經(jīng)纖維向外傳出高頻脈沖，阻斷疼痛信號的傳遞，還可促進(jìn)P物質(zhì)等抑制疼痛介質(zhì)的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[17]；(3)體外沖擊波對骨質(zhì)等堅(jiān)硬組織的沖擊類似于深層微動按摩，可逐漸軟化慢性炎性組織，緩解局部組織壓力，減輕充血，避免代謝產(chǎn)物堆積，并激活細(xì)胞質(zhì)中酶及相關(guān)因子，逐步消除炎癥，緩解疼痛癥狀[18]。但體外沖擊波的治療效果具有劑量累及效應(yīng)和時間依賴性，效果顯現(xiàn)緩慢[19]。而皮質(zhì)類固醇注射可有效彌補(bǔ)這一缺陷，倍他米松起效快，且在超聲引導(dǎo)下操作可清晰觀察藥物擴(kuò)散狀態(tài)，及時、準(zhǔn)確地調(diào)整注射方向，使藥物充分在炎癥組織擴(kuò)散包繞，促進(jìn)炎癥吸收，大大降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[20]。因此，倍他米松注射聯(lián)合體外沖擊波可實(shí)現(xiàn)優(yōu)劣勢互補(bǔ)，在治療PF時效果更為突出。

PF的發(fā)生常伴隨著炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致足底筋膜發(fā)生纖維化并增厚[21]。倍他米松具有強(qiáng)大的消炎鎮(zhèn)痛作用，局部注射可以準(zhǔn)確、迅速地控制水腫和炎癥反應(yīng)；體外沖擊波可通過松解粘連、瘢痕、攣縮的組織，破壞疾病的整體病理構(gòu)架，進(jìn)而改善局部微循環(huán)，刺激神經(jīng)纖維，提高相關(guān)生長因子的釋放，進(jìn)而加速病區(qū)的新陳代謝，消除水腫，緩解炎癥，啟動并加速受損足底筋膜的生理性修復(fù)[22]。本研究結(jié)果顯示：治療后，兩組不同時間點(diǎn)筋膜厚度呈下降趨勢(P<0.05)；倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的筋膜厚度均低于倍他米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，超聲引導(dǎo)下倍他米松注射聯(lián)合體外沖擊波可有效修復(fù)足底筋膜，降低其厚度。

Lai等[23]認(rèn)為，改善足底筋膜腫脹、增厚與PF患者踝足功能的恢復(fù)相關(guān)。但Ermutlu等[24]提出，足底筋膜治療前后的厚度變化程度及基礎(chǔ)厚度均與其功能恢復(fù)無關(guān)。PF患者出現(xiàn)的異常步態(tài)本質(zhì)上為疼痛步態(tài)，因此，步態(tài)分析可客觀、準(zhǔn)確地反映相關(guān)臨床治療效果[25]。本研究中：治療后，兩組不同時間點(diǎn)患足單支撐相、健足步長/身高呈升高趨勢(P<0.05)；倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的患足單支撐相、健足步長/身高均高于倍他米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，超聲引導(dǎo)下倍他米松注射聯(lián)合體外沖擊波可有效通過緩解疼痛、改善足底筋膜功能等來糾正PF患者的異常步態(tài)。

疼痛、足底筋膜組織結(jié)構(gòu)和功能異常等均可直接影響患者的踝足功能，導(dǎo)致活動受限和生活質(zhì)量下降。Meta分析顯示，體外沖擊波可有效減輕PF患者疼痛程度，改善步行功能[26]。本研究結(jié)果顯示：治療后，兩組不同時間點(diǎn)AOFAS-AHS評分呈升高趨勢(P<0.05)；倍他米松聯(lián)合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的AOFAS-AHS評分均高于倍他米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，超聲引導(dǎo)下倍他米松注射聯(lián)合體外沖擊波可有效改善PF患者的踝足功能，這可能得益于綜合治療對患者疼痛、筋膜組織修復(fù)的積極作用。

綜上所述，相較于單獨(dú)的超聲引導(dǎo)下倍他米松注射，聯(lián)合體外沖擊波治療PF的臨床效果更佳，可明顯減輕患者疼痛，降低筋膜厚度，糾正異常步態(tài)，改善踝足功能。