唐若冰，陳雪梅，李文亮，王新輝，曹 劍

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院1.麻醉科；2.骨科，內(nèi)蒙 古赤峰 024000

腹腔鏡下的腎囊腫去頂術(shù)具有創(chuàng)傷小及恢復(fù)較快等特點(diǎn)，在手術(shù)中主要采取氣管插管全身麻醉[1-2]。術(shù)中常規(guī)使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，使用此類藥物進(jìn)行麻醉常會引發(fā)患者的惡心嘔吐、蘇醒延遲及呼吸抑制等不良風(fēng)險(xiǎn)事件[3]。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)已經(jīng)成為臨床治療的新方向[4-5]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)肌肉入路腰方肌阻滯屬于新型入路，通過穿破患者的腰方肌筋膜，進(jìn)入肌肉內(nèi)注射局部麻醉類藥物，藥液可通過弓狀韌帶后方向頭側(cè)擴(kuò)散至胸交感干，并浸潤胸段脊神經(jīng)的腹側(cè)支[6]，對于患者的術(shù)中及術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛均具有較好的效果[7]。人β淀粉樣蛋白42(β-amyloid peptide-42，Aβ-42)在細(xì)胞基質(zhì)進(jìn)行沉積后具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性作用[8]。人Tau蛋白(Tau)對于神經(jīng)元細(xì)胞的微管形成具有顯著的促進(jìn)性作用[9]。磷酸化Tau蛋白(phosphory protein Tau，p-Tau)是早期認(rèn)知功能障礙的重要指標(biāo)之一[10]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)肌肉腰方肌阻滯行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，以及對Aβ-42、Tau和p-Tau水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究。選取自2021年2月至2022年2月于赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院行腎囊腫去頂術(shù)的72例患者為研究對象。采用信封法將患者隨機(jī)分為觀察組與常規(guī)組，每組各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腎囊腫去頂術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[11]；無其他基礎(chǔ)性疾??；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)進(jìn)行過其他手術(shù)；合并肝膽管腫瘤；哺乳期或孕產(chǎn)期女性；伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙。觀察組中，男性17例，女性19例；平均年齡(50.20±11.54)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.10±2.92)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American statistical association，ASA)分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級16例。常規(guī)組中，男性18例，女性18例；平均年齡(50.08±11.46)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.52±1.96)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級12例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 研究方法 常規(guī)組患者采取常規(guī)全身麻醉，麻醉藥物為舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197)。患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水8 h，入手術(shù)室后建立靜脈通路，按照6～10 ml/(kg·h)的速度輸注乳酸鈉林格氏溶液，術(shù)中監(jiān)測患者的血壓、心率、心電圖、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，誘導(dǎo)藥物分別為丙泊酚、咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、羅庫溴銨，3 min后實(shí)施經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管，并連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中采用七氟醚和丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉維持，維持BIS值在50左右，依據(jù)患者手術(shù)具體的持續(xù)時(shí)間，間斷地靜脈注射羅庫溴銨。根據(jù)手術(shù)的具體操作及患者術(shù)中血壓、心率的波動情況間斷靜脈推注舒芬太尼5 μg用于維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。觀察組采用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合氣管插管全身麻醉，麻醉藥物為舒芬太尼。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯麻醉：在超聲診斷儀的引導(dǎo)作用下，使用低頻探頭對患者的L3、L4的椎體及橫突進(jìn)行識別后，在L3、L4的棘突外側(cè)4～5 cm處進(jìn)行穿刺，并將患者的針刺部位向腰方肌深側(cè)以及腰大肌的筋膜間隙注射麻醉藥物20 ml。

1.3 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者靜息狀態(tài)的鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行比較。VAS評分為0分則為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。VAS評分>3分則需要對患者進(jìn)行舒芬太尼鎮(zhèn)痛補(bǔ)救[12]。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組患者的飲食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間及下床活動時(shí)間。(3)Aβ-42、Tau蛋白、p-Tau水平：分別于術(shù)前及術(shù)后24 h采集患者的靜脈血4 ml，3 500 r/min離心后，取上清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測并比較患者的Aβ-42、Tau和p-Tau水平。(4)麻醉藥物使用情況：比較兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間及術(shù)后舒芬太尼總用量。(5)不良反應(yīng)：比較兩組患者的消化道反應(yīng)、心率減慢、高血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)前兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的VAS評分比較評分/分)

2.2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)后，觀察組患者的飲食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間及下床活動時(shí)間均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較時(shí)間/h)

2.3 兩組患者的Aβ-42、Tau及p-Tau水平比較 術(shù)前，兩組患者的Aβ-42、Tau和p-Tau水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，觀察組患者的Aβ-42水平高于常規(guī)組，Tau和p-Tau水平低于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的Aβ-42、Tau和p-Tau水平比較

2.4 兩組患者麻醉藥物使用情況比較 觀察組患者術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后舒芬太尼總用量均低于常規(guī)組，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生消化道反應(yīng)4例(11.11%)、心率減慢3例(8.33%)、高血壓3例(8.33%)。常規(guī)組發(fā)生消化道反應(yīng)2例(5.56%)、心率減慢5例(13.89%)、高血壓7例(19.44%)。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者麻醉藥物使用情況比較

3 討論

有研究報(bào)道，在對患者的手術(shù)過程中采用超聲引導(dǎo)下的局部麻醉，對于治療部位的精準(zhǔn)性較強(qiáng)，可顯著減少術(shù)中麻醉藥物的使用劑量，提升鎮(zhèn)痛效果[13]。超聲引導(dǎo)下的腰方肌阻滯麻醉，注射點(diǎn)的位置較為表淺，超聲識別程度較高，可有效提升患者的治療安全性[14]。在本研究中，術(shù)中以患者的腰方肌深側(cè)及腰大肌的筋膜間隙為麻醉目標(biāo)位置，在此位置上主要分布著大量的機(jī)械性感受器及交感神經(jīng)，對于切口痛及內(nèi)臟痛等的改善具有顯著的優(yōu)勢[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分，以及飲食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間及下床活動時(shí)間均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，通過全身麻醉復(fù)合腰方肌阻滯，可改顯著改善患者的術(shù)后疼痛情況及康復(fù)效果。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的麻醉藥物用量明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，其原因可能是超聲引導(dǎo)的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)傷害刺激傳導(dǎo)被外周神經(jīng)阻滯阻斷，避免形成中樞神經(jīng)敏化；同時(shí)，靜脈鎮(zhèn)痛藥物可能協(xié)同神經(jīng)阻滯而增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，從而減少了麻醉藥物的使用劑量[16-17]。

Tau和p-Tau主要與神經(jīng)元細(xì)胞的死亡顯著相關(guān)[18-19]，而Aβ-42與患者的認(rèn)知功能顯著相關(guān)[20]。本研究通過比較患者的Aβ-42、Tau和p-Tau水平發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的Aβ-42水平高于常規(guī)組，Tau、p-Tau水平低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，在此過程中，由于受到抑制作用，神經(jīng)元細(xì)胞損傷明顯，但尚未對患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種麻醉方式的安全性均較好。

綜上所述，腎囊腫去頂術(shù)采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)肌肉入路腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果顯著，同時(shí)改善了患者的認(rèn)知功能，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。但本研究還存在一定的局限性，由于本研究納入的研究對象數(shù)量較小，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜性的一致性評價(jià)是否會對麻醉效果產(chǎn)生影響，有待在日后的研究中深入探討。