林元潤 潘紅玲 黃 偉 曹鈺卓 阮林涵

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc Herniation,LDH)是椎間盤因正常生理退變和外界損傷，導(dǎo)致其常向后外側(cè)及后方突出，從而壓迫刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)引發(fā)坐骨神經(jīng)痛等一系列不適的疾病。相關(guān)文獻報道，LDH總發(fā)病率2%～3%，35歲以上男性遠(yuǎn)大于女性，可高達4.8%[1]。有文獻指出LDH引起的相關(guān)癥狀1年內(nèi)復(fù)發(fā)率在24%～80%，病勢纏綿反復(fù)難愈[2]。目前治療方法有手術(shù)治療和保守治療，其中手術(shù)治療緩解疼痛迅速，短期預(yù)后較好，但可能因手術(shù)部位創(chuàng)傷較大引起組織再次粘連等原因從而引發(fā)神經(jīng)壓迫癥狀造成諸多并發(fā)癥[3]。保守治療是絕大多數(shù)人的首選方案，其中包括：牽引手法復(fù)位、針灸、穴位埋線、藥物、硬膜外注射類固醇治療等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“深納而久留之，以治頑疾”。這種針灸理論指導(dǎo)與當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的融合產(chǎn)生了穴位埋線這種治療方法，優(yōu)勢是利用蛋白線在一段時間內(nèi)長時間的刺激穴位，產(chǎn)生針感，從而延長治療時間。相較于普通針刺， 彌補了針刺治療時間短暫、治療周期長等缺點[4]。腰腿痛作為穴位埋線法的優(yōu)勢病種，其治療LDH療效確切，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法探討穴位埋線治療LDH的臨床選穴規(guī)律，以期為臨床治療提供參考[5]。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索方法檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、Pubmed建庫至2021年3月1日收錄的穴位埋線治療LDH臨床研究文獻。中文檢索式：“穴位埋線”AND“腰椎間盤突出癥”；英文檢索式：“Catgut Embedding”O(jiān)R“catgut implantation at acupoint”AND“LDH”O(jiān)R“Lumbar disc herniation”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象明確診斷為LDH；②治療手段為穴位埋線，同時可配合其他療法；③具有明確的穴位埋線處方；④文獻類型屬于臨床療效觀察或試驗研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①綜述、系統(tǒng)評價類文獻；②實驗動物研究類文獻；③個人驗案報道文獻；④治療方法不以穴位埋線為主；⑤采用個人經(jīng)驗穴；⑥相同研究，不同的作者拆分?jǐn)?shù)據(jù)發(fā)表的多篇文獻視為1篇。

1.4 數(shù)據(jù)處理與數(shù)據(jù)挖掘

1.4.1 數(shù)據(jù)處理初步檢索出159篇文獻，按照文獻納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選提取80篇文獻。對不同證型的文獻處理方式如下：文獻無辨證分型者取其主穴，錄入腧穴處方；文獻有辨證分型者，按照主穴+辨證分型配穴，錄入腧穴處方(如有n個證型則錄入n個處方)。所納入的腧穴名稱及歸經(jīng)均參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[6]，對名稱有2個及以上的腧穴進行統(tǒng)一規(guī)范化處理，如“絕骨”改為“懸鐘”。對所納入非十四經(jīng)穴的腧穴將保留其名稱，歸經(jīng)列為其他類。將135條穴位埋線處方的編號、腧穴名稱、歸經(jīng)、部位、特定穴類別整理并總結(jié)到Excel表格中，得到原始數(shù)據(jù)庫。

1.4.2 數(shù)據(jù)挖掘方法使用Excel對腧穴使用頻次、歸經(jīng)、部位、特定穴類別進行統(tǒng)計處理。使用IBM SPSS Statistics 20.0軟件對高頻腧穴進行聚類分析，得到穴位埋線治療LDH的核心埋線處方。使用IBM SPSS Modeler 18.0對高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用Apriori算法，設(shè)置支持度>10%、置信度>80%、最大前項數(shù)為2，得到穴位埋線治療LDH的常用腧穴配伍，進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 高頻腧穴此次統(tǒng)計共涉及80個腧穴，將使用頻次超過10次的腧穴定為高頻腧穴，有19個腧穴為高頻腧穴，腧穴總使用頻次776次，高頻腧穴總使用頻次可達656次。其中頻次排序前6位的腧穴分別為腰夾脊(96次)、環(huán)跳(68次)、陽陵泉(62次)、委中(49次)、大腸俞(42次)、阿是穴(42次)。見表1。

表1 穴位埋線治療LDH高頻腧穴(頻次≥10)

2.2 腧穴部位由于阿是穴無特定部位及歸經(jīng)，無規(guī)律可循，故以下分析排除阿是穴。將全身部位分為胸腹部、腰背部、上肢部和下肢部，分析腧穴所在部位使用頻次。經(jīng)統(tǒng)計，腧穴主要集中在下肢和腰背部。下肢部共使用26個腧穴，頻次383次，占總頻次的49.4%；腰背部共使用23個腧穴，頻次310次，占總頻次的39.9%。見表2。

表2 穴位埋線治療LDH腧穴部位分布

2.3 歸經(jīng)將腹針針刺點歸于其他類，經(jīng)外奇穴單獨列為一類，分析腧穴歸經(jīng)使用頻次。按使用頻次高低排序，排前2位的經(jīng)脈分別為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)。足太陽膀胱經(jīng)使用腧穴23個，共計332次，占總頻次的42.8%；足少陽膽經(jīng)使用腧穴7個，共計183次，占總頻次的23.6%。經(jīng)外奇穴使用頻次排第3，共使用6個腧穴，共計148次，占總頻次19.1%。見表3。

表3 穴位埋線治療LDH腧穴歸經(jīng)分布

2.4 特定穴按特定穴類別對腧穴進行歸納，同時具有多個特定穴類別屬性的腧穴記為相應(yīng)次數(shù)并分別劃至所屬特定穴集合。特定穴共38個，使用567次，占總頻次的73.1%。使用頻次最高的特定穴為五輸穴，其中大部分屬于五輸穴中的合穴，共15個腧穴，使用頻次170次。特定穴中使用頻次較高的依次為下合穴、背俞穴、八會穴、交會穴。見表4。

表4 穴位埋線治療LDH特定穴使用情況

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析對高頻腧穴繪制關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖并進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析處理，強關(guān)聯(lián)腧穴配伍有環(huán)跳-陽陵泉、環(huán)跳-腰夾脊、陽陵泉-腰夾脊、委中-腰夾脊。采用支持度和置信度表示配伍關(guān)系的效用性，將高頻腧穴按支持度從高到低排序。見表5。

表5 穴位埋線治療LDH高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.6 聚類分析對高頻腧穴進行系統(tǒng)聚類分析處理并繪制樹狀圖后發(fā)現(xiàn)，以標(biāo)度2 0為界，可分為5類腧穴聚類群。類1：環(huán)跳、陽陵泉、風(fēng)市、懸鐘、足三里；類2：委中、昆侖、秩邊、承山、殷門、承扶；類3：大腸俞、腎俞、關(guān)元俞、氣海俞；類4：腰陽關(guān)、陰陵泉；類5：腰夾脊。

3 討論

LDH通常會引起腰腿痛，屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛病”。 中醫(yī)上認(rèn)為主要因外邪侵襲、跌撲閃挫、體虛年老從而引起經(jīng)脈受阻，氣血不暢；或腰府失養(yǎng)；或瘀血阻絡(luò)，發(fā)為腰痛。《素問》云：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。張仲景在《傷寒雜病論》中指出：“人年五六十，其病脈大者，痹挾背引……皆因勞得之”?！吨T病源候論》云：“凡腰痛有五，一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣傷，是以痛；二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛；三曰腎虛，役用傷腎，是以痛；四曰腰，墮墜傷腰，是以痛；五曰寢臥濕地，是以痛”。隨著現(xiàn)代人生活方式的改變，LDH多發(fā)于青壯年人群，且該病病程長久，長期往復(fù)的痛感嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

對穴位埋線治療LDH所取腧穴進行統(tǒng)計分析，使用頻次較高的穴位依次是腰夾脊(96次)、環(huán)跳(68次)、陽陵泉(62次)、委中(49次)、大腸俞(42次)、阿是穴(42次)、腎俞(41次)。使用頻次最高的是腰夾脊，腰夾脊屬于華佗夾脊穴的一部分，華佗夾脊穴位于督脈和足太陽膀胱經(jīng)第一條側(cè)線之間，刺激夾脊穴可調(diào)節(jié)督脈與膀胱經(jīng)的經(jīng)氣運行[7]。結(jié)合解剖，疼痛反應(yīng)陽性的夾脊穴下正是腰椎間盤突出處[8]，埋線刺激此處可以有效地刺激神經(jīng)根。環(huán)跳，作為交會穴，LDH屬于“痹證”，病因多為“不通則痛”，針刺可疏通本經(jīng)膽經(jīng)及其交會經(jīng)膀胱經(jīng)，通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，再結(jié)合解剖學(xué)理論，其下有神經(jīng)分布，治療LDH效果明顯[9]。陽陵泉，為八會穴中的筋會，是筋氣會聚之處，主治一切筋傷疾病。肝腎虧虛，肝氣不足，不能“淫氣于筋”，在內(nèi)臟腑失調(diào)，在外筋脈失養(yǎng)，發(fā)為腰痛[10]。針刺陽陵泉可達到柔筋止痛之功。委中，《四總穴歌》中云 “腰背委中求”，古人很早就意識到委中是治療腰背痛的經(jīng)驗效穴。在委中處放血可以活血散瘀，祛瘀止痛。腎俞與委中雖為同一經(jīng)絡(luò)上腧穴，但腎俞以滋補為主，委中以疏泄為要。凌云先生在《臥巖凌先生得效應(yīng)穴針法賦》中寫道：“腎俞把腰痛而瀉盡，應(yīng)在委中”。二穴相互配伍，有溫補肝腎、舒筋活絡(luò)、活血止痛之功[11]。大腸俞，從解剖學(xué)上看，大腸俞是L5脊神經(jīng)根出處的體表投影，針刺大腸俞可直接刺激L5神經(jīng)根后支，抑制周圍神經(jīng)的興奮性，從而有效緩解疼痛[12]。阿是穴即是在患者感覺疼痛明顯的位置取穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“以痛為腧”，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，目的是緩解突出部位的炎癥反應(yīng)，改善局部神經(jīng)性水腫及粘連[13]。

從穴位埋線部位來看，下肢部使用頻次為383次，腰背部使用頻次為310次，為治療LDH的主要埋線部位。LDH壓迫神經(jīng)，大多會引起腰腿部疼痛，使用下肢部與腰背部穴位可體現(xiàn)腧穴的“近治作用”。從歸經(jīng)來看，足太陽膀胱經(jīng)使用332次，足少陽膽經(jīng)使用183次。LDH中發(fā)病率從最高的椎間盤分別是L4～L5椎間盤，L5～S1椎間盤，可占LDH總發(fā)病率的95%[14]。其神經(jīng)走行分布與足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)的經(jīng)脈循行路線關(guān)系密切[15]，從中醫(yī)上看，符合針灸治療中“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療思想；從西醫(yī)上看，針刺部位符合神經(jīng)經(jīng)過之處。從特定穴類別來看，五輸穴使用170次，下合穴使用111次。五輸穴、下合穴為經(jīng)氣充盛，或經(jīng)氣聚集，或與臟腑氣血相通之處，具有很強的調(diào)節(jié)氣血作用。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到的結(jié)果是強關(guān)聯(lián)腧穴配伍有環(huán)跳-陽陵泉、環(huán)跳-腰夾脊、陽陵泉-腰夾脊、委中-腰夾脊。聚類分析將穴位埋線治療LDH取穴規(guī)律分為了5大聚類群：類1：環(huán)跳、陽陵泉、風(fēng)市、懸鐘、足三里；類2：委中、昆侖、秩邊、承山、殷門、承扶；類3：大腸俞、腎俞、關(guān)元俞、氣海俞；類4：腰陽關(guān)、陰陵泉；類5：腰夾脊。類1與類2反映了辨經(jīng)選穴這一原則。類1中，環(huán)跳、陽陵泉、風(fēng)市、懸鐘均位于足少陽膽經(jīng)上，配伍足陽明胃經(jīng)上的足三里。陽明經(jīng)多氣多血，諸穴合用可以調(diào)達膽經(jīng)氣血，可以治療LDH引起的足少陽膽經(jīng)型腰腿痛。類2中，委中、昆侖、秩邊、承山、殷門、承扶均位于足太陽膀胱經(jīng)上?！鞍螂鬃闾栔}……至小趾外側(cè)”。其所循行之處上至頸項，下至小趾。太陽經(jīng)多血少氣，少氣衛(wèi)外不固，氣病及血，血病及氣，氣血失和，此類穴位合用可以調(diào)和膀胱經(jīng)氣血，治療LDH引起的足太陽膀胱經(jīng)型腰腿痛。類3中，腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞均為背俞穴，背俞穴可調(diào)節(jié)臟腑，四穴同用益精填髓，補腎壯骨。四穴均位于腰部，治療LDH體現(xiàn)了腧穴的“近治作用”。類4，腰陽關(guān)、陰陵泉以補益肝脾腎三臟為目的取穴。腰陽關(guān)屬于督脈，位于第四腰椎棘突下，通陽氣。陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)的合穴，可激發(fā)脾經(jīng)氣血。二穴互用，可使先后天之氣相互資生，激發(fā)二經(jīng)氣血，補益肝腎、強筋壯骨。類5，腰夾脊，夾脊穴通過聯(lián)通督脈與足太陽經(jīng)，通調(diào)臟腑氣血，平調(diào)陰陽。刺激夾脊穴時，可通過局部的肌肉及血管發(fā)生反應(yīng)，改善血液循環(huán)，解除肌肉痙攣，緩解腰部疼痛[16]。

綜上可得，穴位埋線治療LDH取穴主要在下肢和腰背處，腧穴多采用足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)穴，重視腰夾脊和阿是穴等局部穴位，多選用五輸穴和下合穴。通過關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析可知，現(xiàn)臨床多采用以腰腿部腧穴為主穴，配以膀胱經(jīng)和膽經(jīng)為主要分型，對腰腿痛進行辨經(jīng)取穴。本研究雖查閱大量文獻，但收錄文獻質(zhì)量不盡相同，且由于辨證分型要求不同，納入腧穴處方也有較大差異，會有不足之處。本研究進行數(shù)據(jù)挖掘，以期為穴位脈線治療LDH提供更加科學(xué)的選穴規(guī)律，為臨床提供選穴思路。